PORTOFOLIO

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Oleh :

Selyna Catalia, dr.

INTERNSIP RS PTPN XII KALIWATES

JEMBER
 Portofolio Kasus

Nama Peserta : Selyna Catalia,dr.

Nama Wahana : RS PTPN XII Kaliwates Jember
Topik: Kehamilan Ektopik Terganggu
Tanggal (kasus): 28 Juli 2016
Nama Pasien: Nyonya S No RM: -
Tanggal Presentasi: Pendamping: dr. Rakhman / dr.
- Martha
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Perempuan, 33 tahun, nyeri perut
Tujuan: mengenali kehamilan ektopik terganggu, penanganan kehamilan ektopik terganggu
Bahan bahasan Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas diskusi

Data pasien Nama: Nyonya S (33 tahun) No RM: -

Nama Klinik: RS PTPN XII Telp - Terdaftar sejak
Kaliwates Jember 28 Juli 2016
Data utama untuk bahan diskusi
ANAMNESIS
Pasien merupakan rujukan dari PKM dengan KET. Pasien mengeluh nyeri perut sejak 5
jam SMRS. Nyeri perut dirasakan mendadak terutama di bagian kiri. Nyeri tidak tembus
ke punggung. Mual dan muntah disangkal. Diare disangkal. Nyeri saat kencing, anyang-
anyangan, kencing keruh disangkal. BAB dan BAK dbn. Riwayat trauma, perdarahan
dari vagina, keluar jaringan dari vagina disangkal. Riwayat pijat perut disangkal. Pasien
mengaku telat haid sejak 1 minggu yang lalu. Saat di PKM didapatkan tekanan darah
pasien 90/60 dan dilakukan tes PPT dengan hasil PPT +, pasien sudah diberi terapi infus
PZ 2 flash, injeksi Ranitidine 1 ampul IV, injeksi Kalnex 1 ampul IV (jam 21.50)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : GCS 456
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu badan : 36,50C
Pernapasan : 16x/menit
Nadi : 80x/menit, teratur, dan kuat angkat
Kepala & leher : anemis (+), icterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-), pKGB (-)
Thorax : inspeksi : simetris
Palpasi : simetris, trakea di tengah, iktus kordis teraba di ICS
5 midclavicula S
Perkusi : sonor
Auskultasi : Cor S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-),
Pulmo vesikuler/vesikuler, wheezing -/-, rhonchi -/-
Abdomen : flat, supel, BU (+) Normal, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan regio
inguinal sinistra
Extremitas : akral hangat,kering pucat, CRT<2detik, edema tungkai -/-
Status obstetri :
Tinggi fundus uteri : tidak teraba
His :-
DJJ :-
Pemeriksaan dalam :
Pembukaan
Portio ireguler
Nyeri goyang portio ringan
Cavum douglas sedikit menonjol
Pembesaran uterus +
 Cairan pervaginam -

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb :10,6 g/dL
Leukosit : 12.330 /cmm
Trombosit : 287.000 /cmm
Hct : 28,8 %
PPT tes : +
1. Riwayat Pengobatan
Saat di PKM pasien sudah diberi terapi infus PZ 2 flash, injeksi Ranitidine 1 ampul
IV, injeksi Kalnex 1 ampul IV (jam 21.50)
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit
HT dan DM tidak tahu.
Riwayat asma disangkal.
Riwayat Persalinan yang lalu:
1. 9 bulan/spontan B/BPS/laki-laki/3000/15 tahun
2. 9 bulan/spontan B/BPS/laki-laki/3100/11 tahun
3. Hamil ini
4. Riwayat Keluarga
Keluarga yang sakit seperti ini tidak ada
5. Riwayat Psikososial
Pasien seorang pemeluk agama Islam, datang ke UGD diantar oleh keluarga. Pasien
menikah 2 kali. Anak pertama dari suami pertama berusia 15 tahun. Anak kedua dari
suami kedua berusia 11 tahun. Pasien tidak menggunakan KB sejak 4 tahun yang lalu
karena ingin punya anak lagi.
6. Riwayat Gizi
Kesan gizi pasien cukup
Daftar Pustaka:
Hadisaputra. Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik dengan Kajian Hasil Laparoskopi
Operatif. Majalah Obstetri Ginekologi Indonesia. 2008. Vol 32. No 2. Pp 72-76.
Institut of Obstetricians and Gynaecologists Royal College of Physicians of Ireland. 2014.
 Clinical Practice Guideline: The Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy.
Version 1.0. Guideline No: 33.
Leveno et al. 2009. Obstetri Williams Panduan Ringkas Edisi 21. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC.
Hasil pembelajaran:
1. Penegakan diagnosis kehamilan ektopik terganggu
2. Tatalaksanapada pasien kehamilan ektopik terganggu
 Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus

1. Subyektif
Pasien merupakan rujukan dari PKM dengan KET. Pasien mengeluh nyeri perut sejak 5
jam SMRS. Nyeri perut dirasakan mendadak terutama di bagian kiri. Nyeri tidak tembus
ke punggung. Mual dan muntah disangkal. Diare disangkal. Nyeri saat kencing, anyang-
anyangan, kencing keruh disangkal. BAB dan BAK dbn. Riwayat trauma, perdarahan dari
vagina, keluar jaringan dari vagina disangkal. Riwayat pijat perut disangkal. Pasien
mengaku telat haid sejak 1 minggu yang lalu. Saat di PKM didapatkan tekenan darah
pasien 90/60 dan dilakukan tes PPT dengan hasil PPT +, pasien sudah diberi terapi infus
PZ 2 flash, injeksi Ranitidine 1 ampul IV, injeksi Kalnex 1 ampul IV (jam 21.50
2. Obyektif
Pada pemeriksaan fisik ditemukan vital sign dalam batas normal, konjungtiva anemis,
nyeri tekan pada regio inguinal sinistra, akral hangat kering pucat, nyeri goyang portio
ringan, cavum douglas menonjol, dan pembesaran uterus. Dari pemeriksaan laboratorium
terdapat anemia, leukositosis, hematocrit yang menurun, dan ppt tes +.
3. Assesment
Berdasarkan keluhan dan pemeriksaan tersebut diatas, dapat ditegakkan diagnosis berupa
kehamilan ektopik terganggu. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu ditegakkan
berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
(laboratorium). Dari anamnesis didapatkan nyeri di perut terutama bagian kiri dan pasien
telat haid sejak 1 minggu yang lalu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva
anemis, nyeri tekan region inguinal sinistra, akral hangat kering pucat, nyeri goyang
portio, dan cavum douglas menonjol. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia
dan ppt tes menunjukkan pasien dalam keadaan hamil.

Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi
tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Lebih dari 95% kehamilan
ektopik berada di saluran telur (tuba Fallopii). Bila kemudian tempat nidasi tersebut tidak
dapat menyesuaikan diri dengan besarnya buah kehamilan, akan terjadi ruptur. Hal ini
disebut kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan tuba tidak dapat mencapai cukup bulan,
biasanya berakhir pada minggu ke-6 sampai 12, yang paling sering antara minggu ke-6
sampai 8. Terjadinya implantasi di dalam lumen tuba dapat terjadi beberapa
kemungkinan:
Hasil konsepsi mati dini tidak sempat tumbuh karena tempat tidak memungkinkan.
Karena kecilnya kemungkinan diresorbsi.
Terjadi abortus hasil konsepsi mati dan lepas dalam lumen sehingga menimbulkan
perdarahan dalam lumen atau ke luar lumen. Tuba tampak berwarna biru saat
dioperasi.
Tuba falopi pecah jonjot vili menembus tuba sehingga terjadi ruptur dan
menimbulkan perdarahan ke ruang abdomen. Hasil konsepsi dapat terlempar ke luar
dan menyebabkan kehamilan abdominal sekunder.
Walaupun kehamilan terjadi di luar rahim, rahim membesar juga karena hipertrofi dari
otot-ototnya yang disebabkan oleh pengaruh hormon yang dihasilkan trofoblas, begitu
pula endometriumnya berubah menjadi desidua vera.

Faktor predisposisi terjadinya KET adalah:

Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
Riwayat operasi di daerah tuba dan/atau tubektomi
Riwayat penggunaan AKDR
Infertilitas
Riwayat inseminasi buatan atau teknologi bantuan reproduktif (assisted reproductive
technology/ART)
Riwayat infeksi saluran kemih dan pelvic inflammatory disease/PID
Merokok
Riwayat abortus sebelumnya
Riwayat promiskuitas
Riwayat seksio sesarea sebelumnya

Gejala klinis KET adalah:

Nyeri. Adalah gejala yang muncul berkaitan dengan apakah kehamilan ektopik sudah
 pecah. Gejala yang paling sering dialami adalah nyeri panggul dan perut. Gejala
pencernaan dan pusing atau berkunang-kunang juga sering terjadi, terutama setelah
ruptur. Nyeri dada pleuritik dapat terjadi akibat iritasi diafragma oleh perdarahan.
Haid abnormal. Sebagian besar wanita melaporkan amenorea dengan bercak-bercak
perdarahan per vagina. Perdarahan ini biasanya sedikit, berwarna coklat tua, dan
mungkin intermiten atau terus-menerus.
Nyeri tekan abdomen dan panggul. Nyeri hebat pada pemeriksaan abdomen dan
pemeriksaan vagina, terutama saat serviks digerakkan, dijumpai pada lebih dari tiga
perempat wanita dengan rupture kehamilan tuba.
Perubahan uterus. Pada kehamilan tuba, uterus dapat tumbuh selama 3 bulan pertama
karena pengaruh hormon plasenta. Konsistensi uterus juga mungkin serupa dengan
yang dijumpai pada kehamilan normal.
Tekanan darah dan nadi. Sebelum pecah, tanda-tanda vital umumnya normal. Tekanan
darah akan turun dan nadi meningkat hanya jika perdarahan berlanjut dan terjadi
hypovolemia.
Kuldosintesis. Kuldosintesis adalah suatu teknik sederhana untuk mengidentifikasi
hemoperitoneum. Serviks ditarik ke arah simfisis dengan sebuah tenakulum, dan
dimasukkan sebuah jarum panjang ukuran 16 atau 18 melalui forniks posterior ke
dalam cul-de-sac. Potongan bekuan darah lama yang mengandung cairan, atau cairan
yang mengandung darah yang tidak membeku, sesuai dengan diagnosis
hemoperitoneum akibat kehamilan ektopik.

Pemeriksaan laboratorium yang khas pada KET adalah:

Hemoglobin, hematocrit, dan hitung leukosit
Dilakukan pemeriksaan Hb dan jumlah eritrosit. Pemeriksaan Hb dan Hct dapat
dilakukan secara serial dengan jarak 1 jam. Bila ada penurunan Hb dan Hct dapat
mendukung diagnosis KET. Pada KET derajat leukositosis sangat bervariasi. Pada
sekitar separuh wanita, dapat ditemukan leukositosis hingga 30.000/L.
 Kadar-HCG
Di poliklinik, kehamilan didiagnosis dengan menentukan konsentrasi urin atau serum
-hCG. Hormon ini dapat dideteksi pada urin dan darah sedini mungkin satu minggu
sebelum periode menstruasi yang diharapkan. Uji serum dapat mendeteksi tingkat
yang rendah sampai 5 IU/l, sementara uji urin mendeteksi tingkat yang rendah sampai
20 50 IU/l. Pada sebagian besar kasus, penapisan hanya dilakukan dengan tes urin,
karena tes serum -hCG memakan waktu dan tidak selalu mungkin dilakukan pada
setiap saat.

Diagnostik definitif kehamilan ektopik ditegakkan apabila terlihat kantong gestasi berisi
struktur mudigah hidup yang letaknya di luar kavum uteri. Apabila kehamilan ektopik
mengalami gangguan perdarahan, akan terlihat cairan bebas yang mengisi kavum
Douglasi. Gambaran perdarahan akibat kehamilan ektopik sulit dibedakan dari perdarahan
atau cairan bebas yang terjadi oleh sebab lain. Pada keadaan ini pemeriksaan -hCG dapat
membantu diagnosis kehamilan ektopik.

Tata laksana umum dilakukan dengan restorasi cairan tubuh dengan cairan kristaloid
NaCl 0,9% atau Ringer Laktat (500 mL dalam 15 menit pertama) atau 2 L dalam 2 jam
pertama. Tatalaksana medisinal menggunakan methotrexate. Methotrexate (MTX)
menginhibisi sintesa DNA dalam sel-sel yang membagi secara aktif, termasuk trofoblas.
Wanita dengan kehamilan ektopik yang memiliki gejala minimal dan konsentrasi -hCG
yang rendah dapat dipertimbangkan untuk diberikan tatalaksana medisinal. MTX dapat
dipertimbangkan pada kadar -hCG <1500 IU/L dengan massa adneksa <35 mm. Pasien
yang akan dilakukan terapi medisinal harus dalam kondisi hemodinamik stabil dan tidak
terdapat perdarahan intraabdominal. Pasien juga tidak boleh memiliki kontra indikasi
pengobatan dengan MTX. Tindakan operatif dipertimbangkan bila kadar hCG >1500
IU/L atau terdapat kantong kehamilan ektopik dengan aktivitas jantung janin atau terdapat
massa dengan ukuran lebih dari 35 mm. Pembedahan memberikan konfirmasi diagnosis
yang cepat dan waktu resolusi yang lebih pendek sehingga tidak dibutuhkan monitoring
yang lama. Pasien dengan hemodinamik yang stabil, pendekatan pembedahan dengan
laparoskopi lebih dipilih. Jika pasien memiliki hemodinamik yang tidak stabil,
 manajemen yang paling bijak digunakan adalah laparotomy. Pada keadaan tuba falopi
kontralateral dalam keadaan baik, salpingektomi lebih disarankan. Jika tuba falopi
kontralateral dalam keadaan tidak baik dan pasien mengharapkan kehamilan berikutnya,
salpingotomi harus dipertimbangkan. Ooforektomi dalam hubungannya dengan
salpingektomi mungkin diperlukan jika ovarium terkena proses patologik.
4. Plan
Diagnosis:
Lab lengkap (DL, RFT, LFT, GDA), PPT tes, HbsAg, BT/CT, Hb serial per 3 jam
Pengobatan:
MRS di R. Bersalin
O2 nasal 2 lpm
Infus Ringer Laktat 20 tpm
Inj. Cefotaksim 3x1 gr IV
Hb serial per 3 jam didapatkan penurunan Hb. Pasien dilakukan operasi cito
laparotomi KET di OK dengan anestesi SAB.
Monitoring:
GCS, keluhan, vital sign.
Konsultasi:
Dilakukan konsultasi kepada dr. Sp.OG. dengan advis terapi sesuai yang direncanakan.
Rujukan:
Kontrol: