BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Terdapat dua istilah yang perlu dibedakan yaitu penyakit parkinson dan parkinsonism.
Penyakit parkinson adalah bagian dari parkinsonism yang secara patologi ditandai oleh
degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra parscompakta (SNC) diserta dengan
inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies). Parkinonism adalah suatu sindrom yang ditandai
oleh tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refleks postural akibat
penurunan kadar dopamine dengan berbagai macam sebab.1,2

2.2 Epidemiologi
Penyakit Parkinson adalah salah satu penyakit neurodegeneratif yang paling banyak
dialami pada umur lanjut dan jarang dibawah umur 30 tahun. Biasanya mulai timbul pada usia
40-70 tahun dan mencapai puncak pada dekade keenam. Penyakit Parkinson lebih banyak pada
pria dibanding wanita dengan perbandingan 3:2. Penyakit Parkinson meliputi lebih dari 80%
parkinsonism. Di Amerika utara meliputi lebih dari satu juta penderita atau 1% dari populasi
berusia lebih dari 65 tahun.1,2,3
Penyakit Parkinson mempunyai prevalensi 160 per 100.000 populasi dan angka
kejadiannya berkisar 20 per 100.000 populasi. Keduanya meningkat seiring dengan pertambahan
umur. Pada umur 70 tahun prevalensi dapat mencapai 120 dan angka kejadian 55 kasus per
100.000 populasi pertahun. Kematian biasanya tidak disebabkan oleh Parkinson sendiri tetapi
oleh karena terjadinya infeksi sekunder.1
2.3 Anatomi Ganglia Basalis
Ganglia basalis terdiri dari striatum, globus palidus, dan nucleus subthalamikus. Disebut
ganglia basalis karena letaknya yang hampir seluruhnya terletak di basal dari hemisfer serebri.
Striatum merupakan target dari input korteks putamen. Globus palidus merupakan sumber output
terhadap thalamus dan dibagi menjadi segmen interna dan segmen eksterna.1
Gambar 1. Anatomi Ganglia Basalis

Ganglia basalis menerima input dari korteks serebri di striatum, kemudian input
diteruskan ke globus pallidus dan kemudian menuju substansia nigra. Kemudian sinyal
diteruskan kembali ke korteks serebri melalui thalamus. Fungsi ganglia basalis mempertahankan
tonus otot yang diperlukan untuk menstabilkan posisi sendi. Adanya kerusakan pada struktur
ganglia basalis menyebabkan gerakan yang tidak terkontrol seperti tremor. Berkurangnya
dopaminergik (neurotransmitter) dari substansia nigra ke striatum terjadi pada penyakit
Parkinson.1,2,4
Ganglia basalis mendapat masukan saraf aferen dari korteks serebri dan thalamus. Pintu
masuk saraf aferen ke basal ganglia adalah putamen (striatum), sedangkan pintu keluarnya
adalah globus pallidus. Saraf aferen dari ganglia basalis ini selanjutnya menuju thalamus dan
korteks motorik.1,2,4

2.4 Autoregulasi Dopamin

Dopamin adalah katekolamin yang disintesis dari tirosin di terminal neuron
dopaminergik. Dopamin melewati sawar darah otak melalui transport aktif. Proses perubahan L-
tyrosin menjadi L-dihydrophenilalanie (L-dopa) dikatalisis oleh enzim tyrosin hydroxylase yang
ada dalam neuron katekolamin. L-dopa diubah secara cepat menjadi dopamine oleh aromatic L-
aminoacid decarboxylase. Di dalam ujung saraf dopamine dibawa ke vesikel oleh protein
pembawa dan dilepaskan dari ujung saraf melalui eksositosis, suatu proses yang dirangsang oleh
depolarisasi akibat masuknya Ca2+ kedalam sel. Kerja dopamine di celah sinap dapt diakhiri
dengan 2 cara. Pertama, dopamine diambil kembali oleh protein karier membrane. Kedua,
dopamine di degradasi oleh kerja DOPAC oleh enzim monoamine oxidase tipe B (MAO-B)1,2
Kerja dopamine diotak diperantarai oleh reseptor protein dopamine. Ada 5 reseptor
dopamine yang berbeda. Kelima reseptor dibagi menjadi dua kelompok yaitu reseptor D 1 yang
menstimulasi sintesis intraseluler c-AMP dan reseptor D 2 yang menghambat sintesis cAMP,
menghambat arus Ca2+ dan meningkatkan arus K+. Yang termasuk kelas reseptor D1 adalah
protein D1 dan D5 sementara yang termasuk kelas D2 adalah protein D2, D3, D4. Protein D1
dan D2 banyak ditemukan di striatum.1,2

2.5 Patofisiologi Parkinson

Masalah utama pada penyakit Parkinson adalah hilangnya neuron di substansia nigra
parskompakta yang memberikan inervasi dopaminergik ke striatum (putamen dan nucleus
kaudatum). Penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamine akibat kematian
neuron di substansia nigra parskompakta, suatu daerah otak yang mengontrol gerakan dan
keseimbangan, sebesar 40-50%.1,2,4
Substansia nigra merupakan sumber neuron dopaminergik yang berakhir dalam striatum.
Cabang dopaminergik dari substansia nigra ini mengeluarkan pacu secara tonik, bukan
berdasarkan respon gerakan muskular spesifik ataupun input sensorik. Sistem dopaminergik
memberikan pengaruh secara tonik, terus-menerus selama aktifitas motorik, bukan hanya dalam
gerakan-gerakan tertentu.1,2
Striatum dihubungkan dengan substansia nigra oleh neuron yang mengeluarkan
transmitter inhibitor GABA diterminalnya. Sebaliknya, sel-sel substansia nigra mengirim neuron
ke striatum dengan transmitter dopamine diujung terminalnya. Pada Parkinson, terjadi destruksi
sel pada substansia nigra yang menyebabkan degenerasi neuron sehingga sekresi dopamine pada
neostriatum menurun. Berkurangnya pengaruh dopamine dalam neostriatum menyebabkan
berkurangnya kontrol gerakan otot. 1,2
 Ganglia basalis dapat dilihat sebagai daerah modulasi yang mengatur arus informasi dari
korteks serebral ke neuron motorik di medulla spinalis. Input utama pada ganglia basalis yang
menerima input rangsangan glutamanergik dari berbagai daerah di korteks adalah neostriatum.
Neuron lain pada striatum yaitu interneuron yang saling menghubungakn neuron didalam
striatum. Interneuron menggunakan asetilkolin sebagai eksitatif memacu dan mengatur gerakan-
gerakan tubuh dibawah kehendak. Arus yang keluar dari striatum dapat melalui jaluur langsung
maupun tidak langsung.1,2
Didalam striatum terdapat reseptor D1 yang akan mengaktivasi jalur langsung dan reseptor
D2 yang akan menginaktivasi jalur tidak langsung. Jalur langsung dibentuk oleh neuron di
striatum yang diproyeksikan langsung ke substansia nigra pars retikulata (SNR) dan globus
palidatus interna (GPi). Dari sini akan dilanjutkan ke thalamus dan akan diberikan ke korteks
sebagai input rangsangan positif. Neurotransmitter yang digunakan dijalur langsung adalah
GABA yang bersifat eksitatori, sehingga efek akhir dari jalur langsung adalah peningkatan arus
rangsangan dari thalamus ke korteks.1,2
Pada jalur tidak langsung neuron striatal memproyeksikan ke globus palidatus eksterna
(GPe). Dari sini input menginervasi nucleus subthalamikus(STN) dan dilanjutkan ke SNR dan
GPi. Proyeksi dari striatum sampai ke STN menggunakan transmitter GABA yang bersifat
eksitatori, tetapi jalur akhir proyeksi dari STN ke SNR dan GPi menggunakan jalur rangsang
negatif glutamatergic sehingga efek akhir dari jalur tidak langsung adalah berkurangnya arus
rangsangan dari thalamus ke korteks. 1,2

Gambar.2.: Skema teori ketidakseimbangan jalur langsung dan tidak langsung

 Keterangan Singkatan
D2 : Reseptor dopamin 2 bersifat inhibitorik
D1 : Reseptor dopamin 1 bersifat eksitatorik
SNc : Substansia nigra pars compacta
SNr : Substansia nigra pars retikulata
GPe : Globus palidus pars eksterna
GPi : Globus palidus pars interna
STN : Subthalamic nucleus
VL : Ventrolateral thalamus = thalamus

Dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak

terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta kelancaran
komunikasi (bicara). Neuron dopaminergik pada substansia nigra parskompakta menginervasi
seluruh bagian striatum tetapi neuron target di striatum memiliki reseptor yang berbeda-beda.
Jalur langsung terutama mengekspresikan reseptor protein eksitatori D1, sedangkan jalur tidak
langsung mengekspresikan reseptor protein inhibitor D2. Jadi pelepasan dopamine di striatum
cenderung meningkatjan jalur langsung dan mengurangi jalur tidak langsung. Pada keadaan
dopamine menurun terjadi efek sebaliknya, yaitu inhibisi arus keluar dari SNR dan GPi ke
thalamus sehingga arus rangsang dari thalamus ke korteks motorik berkurang. 1

2.6 Gejala Klinis

Terdapat trias Parkinson sebagai gejala utama yaitu tremor, rigiditas, dan akinesia.
2.6.1 Tremor
 Biasanya merupakan gejala pertama pada penyakit Parkinson dan bermula pada satu
tangan kemudian meluas pada tungkai sisi yang sama. Kemudian sisi yang lain juga akan turut
terkena. Kepala, bibir, dan lidah sering tidak terlihat, kecuali pada stadium lanjut. Frekuensi
tremor berkisar antara 4-7 gerakan per detik dan terutama timbul pada keadaan istirahat dan
berkurang bila ekstremitas digerakan. Tremor akan bertambah pada keadaan emosi dan hilang
pada waktu tidur. 1
Tremor istirahat dapat ditemukan pada parkinsonism, alcohol withdrawal, tremor
esensial, dan neurosifilis. Tremor istirahat timbul pada bagian tubuh yang sepenuhnya ditopang
melawan gravitasi dan tidak ada kontraksi otot volunteer. Misalnya, pada tangan yang diletakkan
dipangkuan. Amplitudo meningkat selama stress atau dengan gerakan umum (berjalan), dan
berkurang dengan gerakan menunjuk sasaran (tes telunjuk hidung).1,5,6
Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis, kadang-
kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung (pill rolling).1,5,6 Tremor
berupa fleksi-ekstensi siku, atau pronasi-supinasi lengan dengan frekuensi 4-6 Hz dan amplitudo
sedang yang dimulai pada salah satu sisi tubuh (tangan, kepala, badan, rahang, bibir), biasanya
pada lengan bagian distal dan dapat bertahan selama bertahun-tahun sebelum sisi tubuh
kontralateral mengalami tremor.1

2.6.2 Rigiditas
Jika kepalan tangan yang tremor tersebut digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke
atas bertumpu pada pergelangan tangan, terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang
bergigi sehingga gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus. Fenomena ini disebut roda
bergigi (cogwheel phenomenon). 1,2,5,6
Pada permulaan rigiditas terbatas pada satu ekstremitas atas dan hanya terdeteksi pada
gerakan pasif. Pada stadium lanjut, rigiditas menjadi menyeluruh dan lebih berat. Rigiditas
timbuhl sebagai reaksi terhadap regangan pada otot agonis dan antagonis. Salah satu gejala dini
akibat rigiditas ialah hilang gerak asosiatif lengan bila berjalan. Rigiditas disebabkan oleh
meningkatnya aktivitas motor neuron alfa.1,2

2.6.3 Bradikinesia
 Gerakan volunteer menjadi lambat dan berkurangnya gerak asosiatif sehingga memulai
suatu gerakan menjadi sulit, misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan,
lambat mengambil suatu obyek, bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat.
Bradikinesia mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang
berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya gerak menelan
ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut. Bicara menjadi lambat dan monoton dan volume
suara berkurang (hypofonia).5,6
Ekspresi muka atau gerakan mimil wajah berkurang (muka topeng). Gerakan penderita
menjadi serba lambat. Dalam pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan
yang semakin mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran
masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu. 1,2

2.6.4 Hilangnya Refleks Postural

Meskipun sebagian peneliti memasukan sebagai gejala utama, namun pada awal stadium
penyakit Parkinson gejala ini belum ada. Hanya 37% penderita penyakit Parkinson yang sudah
berlangsung selama 5 tahun mengalami gejala ini. Keadaan ini disebabkan kegagalan integrasi
dari saraf propioseptif dan labirin dan sebagian kecil impuls dari mata, pada level talamus dan
ganglia basalis yang akan mengganggu kewaspadaan posisi tubuh. Keadaan ini mengakibatkan
penderita mudah jatuh.2,4

Pada saat ini, terdapat enam tanda cardinal gambaran motorik parkinsonism yaitu :
Tanda awal : 1. Resting tremor
2. Bradikinesia/hipokinesia/akinesia
3. Rigiditas
Tanda lanjut : sebagian besar intractable
4. Postur fleksi dari leher, badan dan ekstremitas
5. Hilangnya refleks postural; terjatuh
6. Freezing phenomenon, yaitu berhenti di tempat saat mau mulai melangkah,
sedang berjalan, atau berputar balik; dan start hesitation, yaitu ragu-ragu
untuk mulai melangkah. Bisa juga terjadi sering kencing, dan sembelit.
Penderita menjadi lambat berpikir dan depresi.1,5,6
Gejala lain dapat berupa :
1. Mikrografia : Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasus
hal ini merupakan gejala dini. 5,6
2. Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson) : Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan
makin menjadi cepat (marche a petit pas), stadium lanjut kepala difleksikan ke dada,
bahu membengkok ke depan, punggung melengkung bila berjalan. 5,6
3. Bicara monoton : Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara,
otot laring, sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan
volume suara halus (suara bisikan) yang lambat.
4. Demensia : Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan
defisit kognitif. 2,5,6
5. Gangguan behavioral : Lambat-laun menjadi dependen (tergantung kepada orang lain),
mudah takut, sikap kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan
lambat (bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi
waktu yang cukup. 5,6
6. Tanda Myerson positif: Lain Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan
diatas pangkal hidungnya (tanda Myerson positif) 5,6

Gejala non motorik

a. Disfungsi otonom6,7
Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama inkontinensia
dan hipotensi ortostatik
Kulit berminyak dan infeksi kulit seboroik
Pengeluaran urin yang banyak
Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat seksual,
perilaku, orgasme.
b. Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi2,5,6
c. Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat2,5,6
d. Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)5,6
e. Gangguan sensasi5,6
 kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna
penderita sering mengalami pingsan,
umumnya
disebabkan
oleh
hypotension
orthostatic,
suatu
kegagalan
sistemsaraf
otonom untuk
melakukan
penyesuaian
tekanan darah
sebagai
jawaban atas
perubahan posisi badanberkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau
(microsmia atau anosmia).
 2.7 Klasifikasi
Penyakit
parkinson dapat
dibagi atas 3
kategori, yaitu :
5,8

1. Parkinso
n

primer/idiopatik/paralysis agitans.
Penyakit Parkinson
Sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan kronis, tetapi penyebabnya
belum jelas. Kira-kira 7 dari 8 kasus parkinson termasuk jenis ini.
Juvenille Parkinsonism
 Penyakit Parkinson yang mulai sebelum umur 20 tahun. 1 Sekitar 5% dari
parkinsonism dengan usia awitan <40 tahun.4

2. Parkinson sekunder atau simtomatik

Dapat disebabkan pasca ensefalitis virus, pasca infeksi lain : tuberkulosis, sifilis
meningovaskuler. Toksin seperti 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP),
Mn, CO, sianida. Obat-obatan yang menghambat reseptor dopamin dan menurunkan
cadangan dopamin misalnya golongan fenotiazin, reserpin, tetrabenazin dan lain-lain,
Perdarahan serebral pasca trauma yang berulang-ulang pada petinju, infark lakuner,
tumor serebri, hipoparatiroid dan kalsifikasi. 1

3. Sindrom Parkinson Plus (Multiple System Degeneration)

Pada kelompok ini gejalanya hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit
keseluruhan. Jenis ini bisa didapat pada Progressive supranuclear palsy, Multiple system
atrophy (sindrom Shy-drager, degenerasi striatonigral, olivo-pontocerebellar
degeneration, parkinsonism-amyotrophy syndrome), Degenerasi kortikobasal ganglionik,
Sindrom demensia, Hidrosefalus normotensif, dan Kelainan herediter (Penyakit Wilson,
penyakit Huntington, Parkinsonisme familial dengan neuropati peripheral).1

4. Penyakit Heredodegeneratif
Penyakit Hallervoden-Spatz, penyakit huntington, Lubag (Filipino X-linked dystonia-
parkinsonism), nekrosis striatal dan sitopati mitokondria, neuroakantositosis, penyakit
Wilson, seroid lipofusionis, sindroma thalamik demensia.1

2.8 Kriteria Diagnosis

2.8.1 Kriteria Diagnosis menurut Hughes1,4
a. Possible
Terdapat salah satu gejala utama :
1. Tremor istirahat
2. Rigiditas
3. Bradikinesia
 4. Kegagalan refleks postural
b. Probable
Bila terdapat kombinasi dua gejala utama (termasuk kegagalan refleks postural)
alternatif lain : tremor istirahat asimetris, rigiditas asimetris, atau bradykinesia asimetris.
c. Definite
Bila terdapat kombinasi tiga dari empat gejala atau dua gejala dengan satu gejala lain
yang tidak simetris (tiga tanda kardinal), atau dua dari tiga tanda tersebut dengan satu
dari tiga tanda pertama, asimetris. Bila semua tanda-tanda tidak jelas, sebaiknya
dilakukan pemeriksaan ulangan beberapa bulan kemudian.

2.8.2 Kriteria Koller1,4

Possible
Terdapat 2 dari 3 tanda cardinal gangguan motorik yang berlangsung satu tahun
atau lebih, dan
Berespon terhadap terapi Levodopa dan atau dopamine agonis Levodopa: 1000
mg/hari selama 1 bulan yang diberikan sampai perbaikan sedang, dan lama
perbaikan satu tahun atau lebih.

2.8.3 UKPD Society Banks clinical criteria for probable Parkinsons disease 1,4
Step 1 : Diagnosis sindrom Parkinson
Bradikinesia + minimal salah satu dari :
rigiditas
4-6 Hz tremor saat istirahat
Ketidakstabilan postural yang tidak disebabkan oleh disfungsi visual,
vestibular, cerebellar atau propioseptif
Step 2 : Kriteria eksklusi untuk penyakit Parkinson
Riwayat stroke berulang
Riwayat trauma kepala berulang
Riwayat ensefalitits
Dalam terapi neuroleptic saat onset gejala
Gejala terbatas pada satu sisi setelah tiga tahun
 Supranuclear gaze palsy
Gejala Cerebellar
Demensia berat onset awal
Babinski (+)
Adanya tumor pada CT scan
Tidak memberikan respon terhadap terapi levodopa
Step 3 : Minimal 3 dari kriteria suportif (prospektif) berikut :
Unilateral onset
Resting tremor
Perjalanan penyakit progresif
Gejala asimetris yang menetap pada sebagian besar onset
Memberikan respon yang baik(70-100%) pada levodopa
Timbul khorea berat yang diinduksi levodopa
Memberikan respon terhadap levodopa selama 5 tahun atau lebih
Perjalanan klinis 10 tahun atau lebih

2.9 Perjalanan Penyakit1,4

Perjalanan penyakit menurut Hoehn dan Yahr :
1) Stadium I :
gejala dan tanda pada satu sisi
gejala ringan
gejala yang timbul mengganggu tapi tidak menimbulkan cacat
tremor pada satu anggota gerak
gejala awal dapat dikenali orang terdekat
2) Stadium II :
gejala bilateral
terjadi kecacatan minimal
sikap/cara berjalan terganggu
3) Stadium III :
gerakan tubuh nyata lambat diri
 gangguan keseimbangan saat berjalan/berdiri
disfungsi umum sedang
4) Stadium IV :
gejala lebih berat
keterbatasan jarak berjalan
rigiditas dan bradikinesia
tidak mampu mandiri
tremor berkurang
5) Stadium V :
kecacatan kompleks
tidak mampu berdiri dan berjalan
memerlukan perawatan tetap

2.10 Diagnosis Banding

Diagnosis banding penyakit Parkinson antala lain2,7 :
A. Parkinsonism ( atipik), seperti :
1) Progresif supranuklear palsi ( PSP) dengan gejala parkinsonism progresif, terutama
instabilitas postural, gerak sakadik vertical lambat atau gangguan pandangan vertical,
disertai :
Kesulitan bicara dan menelan
Demensia
Ada degenerasi globus palidus dan STN
2) Degenerasi kortikal basal (CBD) dengan gejala
Parkinsonism (bradikinesia dan rigiditas)
Disfungsi sensorik kortikal (aprasia)
Asimetris, rigiditas fokal dan dystonia
Alien limbs phenomen
3) Atrofi multisystem (MSA) termasuk
Degenerasi striatonigral dengan gejala parkinsonism tanpa tremor, disatria, disfonia,
stridor, hiperrefleksia dan instabilitas postural tubuh.
 Sindrom Shy Dragger : parkinsonism dengan gangguan otonom/impotensi, tekanan
darah labil, dan gangguan vegetative.
Degenerasi olivopontoserebral adalah parkinsonism dengan gejala serebral dengan
spastisitas.
4) Demensia Lewy bodies dengan gejala:
Demensia sejak dini, gangguan otonom
Halusinasi visual
Terdapat lewy bodies pada korteks, limbus, hipotalamus, dan nuclei batang otak.
5) Parkinsonism vaskuler dengan gejala :
Lower half parkinsonism : rigiditas tungkai menyebabkan gangguan berjalan dan
disfungsi kortikospinal serta pseudobulber palsy.
B. Parkinson sekunder akibat dari infeksi, drug induced, tumor, trauma, dan toksin serta
vaskular

2.11 Tatalaksana Parkinson

Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif yang berkembang progresif dan
penyebabnya tidak diketahui, oleh karena itu strategi penatalaksanaannya adalah 1) terapi
simtomatik, untuk mempertahankan independensi pasien, 2) neuroproteksi dan 3) neurorestorasi,
keduanya untuk menghambat progresivitas penyakit Parkinson. Strategi ini ditujukan untuk
mempertahankan kualitas hidup penderitanya. 3,5,6,7
1. Terapi farmakologik
a. Obat pengganti dopamine (Levodopa, Carbidopa)
Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson. Di dalam otak
levodopa dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan diubah menjadi dopamine pada neuron
dopaminergik oleh L-aromatik asam amino dekarboksilase (dopa dekarboksilase).
Walaupun demikian, hanya 1-5% dari L-Dopa memasuki neuron dopaminergik, sisanya
dimetabolisme di sembarang tempat, mengakibatkan efek samping yang luas. Karena
mekanisme feedback, akan terjadi inhibisi pembentukan L-Dopa endogen. Carbidopa dan
benserazide adalah dopa dekarboksilase inhibitor, membantu mencegah metabolisme L-
Dopa sebelum mencapai neuron dopaminergik. 9,10
 Levodopa mengurangi tremor, kekakuan otot dan memperbaiki gerakan. Penderita
penyakit parkinson ringan bisa kembali menjalani aktivitasnya secara normal. Obat ini
diberikan bersama carbidopa untuk meningkatkan efektivitasnya & mengurangi efek
sampingnya.1,2,4,10
Banyak dokter menunda pengobatan simtomatis dengan levodopa sampai
memang dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan dan tidak mengganggu, sebaiknya
terapi dengan levodopa jangan dilakukan. Hal ini mengingat bahwa efektifitas levodopa
berkaitan dengan lama waktu pemakaiannya. Levodopa melintasi sawar-darah-otak dan
memasuki susunan saraf pusat dan mengalami perubahan ensimatik menjadi dopamin.
Dopamin menghambat aktifitas neuron di ganglia basal.1
Efek samping levodopa dapat berupa:
1) Neusea, muntah, distress abdominal
2) Hipotensi postural
3) Sesekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita yang berusia lanjut.
Efek ini diakibatkan oleh efek beta-adrenergik dopamine pada system konduksi
jantung. Ini bisa diatasi dengan obat beta blocker seperti propanolol.
4) Diskinesia yang paling sering ditemukan melibatkan anggota gerak, leher atau
muka. Diskinesia sering terjadi pada penderita yang berespon baik terhadap terapi
levodopa. Beberapa penderita menunjukkan gejala on-off yang sangat mengganggu
karena penderita tidak tahu kapan gerakannya mendadak menjadi terhenti, membeku,
sulit. Jadi gerakannya terinterupsi sejenak.
5) Abnormalitas laboratorium. Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan ureum darah
yang meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada terapi levodopa.
Efek samping levodopa pada pemakaian bertahun-tahun adalah diskinesia yaitu
gerakan motorik tidak terkontrol pada anggota gerak maupun tubuh. Respon penderita yang
mengkonsumsi levodopa juga semakin lama semakin berkurang. Untuk menghilangkan
efek samping levodopa, jadwal pemberian diatur dan ditingkatkan dosisnya, juga dengan
memberikan tambahan obat-obat yang memiliki mekanisme kerja berbeda seperti dopamin
agonis, COMT inhibitor atau MAO-B inhibitor. 1,4,11

b. Agonis Dopamin
 Agonis dopamin seperti Bromokriptin (Parlodel), Pergolid (Permax), Pramipexol
(Mirapex), Ropinirol, Kabergolin, Apomorfin dan lisurid dianggap cukup efektif untuk
mengobati gejala Parkinson. Obat ini bekerja dengan merangsang reseptor dopamin, akan
tetapi obat ini juga menyebabkan penurunan reseptor dopamin secara progresif yang
selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson. 11,12
Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah mengalami serangan
yang berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari levodopa dosis tinggi. Apomorfin
dapat diinjeksikan subkutan. Dosis rendah yang diberikan setiap hari dapat mengurangi
fluktuasi gejala motorik.
Efek samping obat ini adalah halusinasi, psikosis, eritromelalgia, edema kaki, mual dan
muntah. 11,12

c. Antikolinergik
Obat ini menghambat sistem kolinergik di ganglia basal dan menghambat aksi
neurotransmitter otak yang disebut asetilkolin. Obat ini mampu membantu mengoreksi
keseimbangan antara dopamine dan asetilkolin, sehingga dapat mengurangi gejala tremor.
Ada dua preparat antikolinergik yang banyak digunakan untuk penyakit parkinson , yaitu
thrihexyphenidyl (artane) dan benztropin (congentin). Preparat lainnya yang juga termasuk
golongan ini adalah biperidon (akineton), orphenadrine (disipal) dan procyclidine
(kamadrin). 11,12
Efek samping obat ini adalah mulut kering dan pandangan kabur. Sebaiknya obat
jenis ini tidak diberikan pada penderita penyakit Parkinson usia diatas 70 tahun, karena
dapat menyebabkan penurunan daya ingat. 11,12

d. Penghambat Monoamin oxidase (MAO Inhibitor)

Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga berguna pada
penyakit Parkinson karena neurotransmisi dopamine dapat ditingkatkan dengan mencegah
perusakannya. Selegiline dapat pula memperlambat memburuknya sindrom Parkinson,
dengan demikian terapi levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa waktu. Berguna
untuk mengendalikan gejala dari penyakit Parkinson yaitu untuk mengaluskan pergerakan.
11,12
 Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan menginhibisi
monoamine oksidase B (MAO-B), sehingga menghambat perusakan dopamine yang
dikeluarkan oleh neuron dopaminergik. Metabolitnya mengandung L-amphetamin and L-
methamphetamin. Biasa dipakai sebagai kombinasi dengan gabungan levodopa-carbidopa.
Selain itu obat ini juga berfungsi sebagai antidepresan ringan. Efek sampingnya adalah
insomnia, penurunan tekanan darah dan aritmia. 11,12

e. Amantadin
Berperan sebagai pengganti dopamine, tetapi bekerja di bagian lain otak. Obat ini
dulu ditemukan sebagai obat antivirus, selanjutnya diketahui dapat menghilangkan gejala
penyakit Parkinson yaitu menurunkan gejala tremor, bradikinesia, dan fatigue pada awal
penyakit Parkinson dan dapat menghilangkan fluktuasi motorik (fenomena on-off) dan
diskinesia pada penderita Parkinson lanjut. Dapat dipakai sendirian atau sebagai kombinasi
dengan levodopa atau agonis dopamine. Efek sampingnya dapat mengakibatkan
mengantuk. 11,12

f. Penghambat Catechol 0-Methyl Transferase/COMT

Entacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar). Obat ini masih relatif baru, berfungsi
menghambat degradasi dopamine oleh enzim COMT dan memperbaiki transfer levodopa
ke otak. Mulai dipakai sebagai kombinasi levodopa saat efektivitas levodopa menurun.
Diberikan bersama setiap dosis levodopa. Obat ini memperbaiki fenomena on-off,
memperbaiki kemampuan aktivitas kehidupan sehari-hari. 11,12
Efek samping obat ini berupa gangguan fungsi hati, sehingga perlu diperiksa tes
fungsi hati secara serial. Obat ini juga menyebabkan perubahan warna urin berwarna
merah-oranye.11,12
 g. Neuroproteksi
Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang diinduksi
progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai agen neuroprotektif adalah
apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346), lazaroids, bioenergetics, antiglutamatergic
agents, dan dopamine receptors. Adapun yang sering digunakan di klinik adalah
monoamine oxidase inhibitors (selegiline and rasagiline), dopamin agonis, dan komplek I
mitochondrial fortifier coenzyme Q10. 11,12

Algoritma penatalaksanaan penyakit Parkinson1

2. Terapi pembedahan
Bertujuan untuk memperbaiki atau mengembalikan seperti semula proses patologis yang
mendasari (neurorestorasi).1,4
a. Terapi ablasi lesi di otak
Termasuk katergori ini adalah thalamotomy dan pallidotomy
Indikasi : - fluktuasi motorik berat yang terus menerus
- diskinesia yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan medik
 Dilakukan penghancuran di pusat lesi di otak dengan menggunakan kauterisasi. Efek
operasi ini bersifat permanen seumur hidup dan sangat tidak aman untuk melakukan ablasi
dikedua tempat tersebut.1,4
b. Deep Brain Stimulation (DBS)
Ditempatkan semacam elektroda pada beberapa pusat lesi di otak yang
dihubungkan dengan alat pemacunya yang dipasang di bawah kulit dada seperti alat
pemacu jantung. Pada prosedur ini tidak ada penghancuran lesi di otak, jadi relatif aman.
Manfaatnya adalah memperbaiki waktu off dari levodopa dan mengendalikan diskinesia.1,4
c. Transplantasi
Percobaan transplantasi pada penderita penyakit parkinson dimulai 1982 oleh
Lindvall dan kawannya, jaringan medula adrenalis (autologous adrenal) yang
menghasilkan dopamin. Jaringan transplan (graft) lain yang pernah digunakan antara lain
dari jaringan embrio ventral mesensefalon yang menggunakan jaringan premordial steam
atau progenitor cells, non neural cells (biasanya fibroblast atau astrosytes), testis-derived
sertoli cells dan carotid body epithelial glomus cells. Untuk mencegah reaksi penolakan
jaringan diberikan obat immunosupressant cyclosporin A yang menghambat proliferasi T
cells sehingga masa idup graft jadi lebih panjang. Transplantasi yang berhasil baik dapat
mengurangi gejala penyakit parkinson selama 4 tahun kemudian efeknya menurun 4 6
tahun sesudah transplantasi. Teknik operasi ini sering terbentur bermacam hambatan seperti
ketiadaan donor, kesulitan prosedur baik teknis maupun perijinan.1,4

3. Non Farmakologik
a. Edukasi
Pasien serta keluarga diberikan pemahaman mengenai penyakitnya, misalnya
pentingnya meminum obat teratur dan menghindari jatuh. Menimbulkan rasa simpati dan
empati dari anggota keluarganya sehingga dukungan fisik dan psikik mereka menjadi
maksimal.1

b. Terapi rehabilitasi
Tujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan kualitas hidup penderita
dan menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi masalah-masalah
sebagai berikut : Abnormalitas gerakan, Kecenderungan postur tubuh yang salah, Gejala
 otonom, Gangguan perawatan diri (Activity of Daily Living ADL), dan Perubahan
psikologik. Latihan yang diperlukan penderita parkinson meliputi latihan fisioterapi,
okupasi, dan psikoterapi.1
Latihan fisioterapi meliputi : latihan gelang bahu dengan tongkat, latihan ekstensi
trunkus, latihan frenkle untuk berjalan dengan menapakkan kaki pada tanda-tanda di lantai,
latihan isometrik untuk kuadrisep femoris dan otot ekstensor panggul agar memudahkan
menaiki tangga dan bangkit dari kursi.1,4
Latihan okupasi yang memerlukan pengkajian ADL pasien, pengkajian
lingkungan tenpat tinggal atau pekerjaan. Dalam pelaksanaan latihan dipakai bermacam
strategi, yaitu :
Strategi kognitif : untuk menarik perhatian penuh/konsentrasi, bicara jelas dan tidak
cepat, mampu menggunakan tanda-tanda verbal maupun visual dan hanya melakukan
satu tugas kognitif maupun motorik.
Strategi gerak : seperti bila akan belok saat berjalan gunakan tikungan yang agak lebar,
jarak kedua kaki harus agak lebar bila ingin memungut sesuatu dilantai.
Strategi keseimbangan : melakukan ADL dengan duduk atau berdiri dengan kedua kaki
terbuka lebar dan dengan lengan berpegangan pada dinding. Hindari eskalator atau pintu
berputar. Saat bejalan di tempat ramai atau lantai tidak rata harus konsentrasi penuh
jangan bicara atau melihat sekitar.
Seorang psikolog diperlukan untuk mengkaji fungsi kognitif, kepribadian, status mental pasien
dan keluarganya. Hasilnya digunakan untuk melakukan terapi rehabilitasi kognitif dan
melakukan intervensi psikoterapi.1,4

2.12 Komplikasi
2.12.1 Komplikasi Motorik
a. Fluktuasi motorik
Terdiri dari wearing off yang merupakan efek L-dopa yang singkat (<4 jam),
dimana gejala parkinson muncul kembali. Fenomeno on-off, on terjadi gejala diskinesia
(korea, distonia, tics, mioklonus), off terjadi gejala akinesia. Dalam mencegah dan usaha
tatalaksana fluktuatif motorik ini, digunakan beberapa cara antara lain :1,11
Tunda penggunaan L-dopa pada pasien berusia muda <60 tahun
 Gunakan DA agonist sebagai terapi inisial
obat-obat baru untuk tatalaksana dan pencegahan
Terapi inisial dengan MAOB inhibitor yang baru (rasagiline)

b. Diskinesia
Tipe gerakan yang dapat muncul antara lain chorea, balismus, distonia,
mioklonus, dan tics. Sedangkan pola gerakan yang dapat muncul yaitu peak dose dyskinesia:
choreic, diphasic dyskinesia: choreic overdose or dystonic underdose, square-wave dyskinesia,
early morning dystonia, off period dyatonia, yo-yoing.1,11

2.12.2 Komplikasi non motorik

Gangguan psikiatri: kognitif (gangguan memori, confusion, demensia), depresi, psikosis,
gangguan tidur (daytime sleepiness, sleep fragmentation, restless leg). Disfungsi otonom
(konstipasi, disfungsi sphincter, hipotensi ortostatik, disfungsi seksual). Gangguan sensorik
(nyeri otot, paresthesia, rasa terbakar, baal).1

2.13 Prognosis
Penyakit parkinson adalah neurodegeneratif yang berlangsung lambat. Prognosis
dipengaruhi oleh umur, onset penyakit parkinson, gaya hidup dan terapi medik. Meskipun tidak
ada bukti yang menyimpulkan bahwa terapi medik memperlambat progresivitas penyakit,
mortalitas menurun 50% dengan penggunaan levodopa. 1,4