PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT.VI Tanjung Laong Kode Pos 75574

DAFTAR PENGELUARAAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Puji Astuti,A.Md.Keb
NIP : 19760412 200212 2 003
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :445.1-001-10/ 80 /TU-DAK/ II /2016

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya perjalanan pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Transport perjalanan dinas Muara Pahu - Gunung Bayan PP

a. Puji Astuti,A.Md.Keb Rp. 130.000
b. Devi Ratna Sari,A.Md.Keb Rp. ..........,-

2 Penginapan
1 hari x 2 Orang x 30 % x Rp. .......... ( Tarip hotel ) Rp. ..........,-
Jumlah Rp. 130.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Sendawar,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Negeri/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. Puji Astuti,A.Md.Keb ...............

NIP: 19760412 200212 2 00 3

Mardiana,S.Kep.Ners 2. Devi Ratna Sari,A.Md.Keb ..............

NIP : 19650205 198511 2 001 NRTKK : 440 07 016