TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP DASAR
Pedoman diagnostik Gangguan Psikotik Akut lir Skizofrenia harus (1) memenuhi
kriteria onset harus akut yaitu dari suatu keadaan non psikotik sampai keadaan psikotik yang jelas
dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang, harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham, yang
berubah dalam jenis dan intensitasnya dari hari kehari atau dalam hari yang sama, harus ada
keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya (2) disertai gejala yang memenuhi kriteria
untuk diagnosis Skizofrenia dan (3) apabila gejala-gejala skizofrenia menetaap untuk lebih dari 1
bulan maka diagnosis harus diubah menjadi Skizofrenia.

1.Pengertian
Skizofrenia adalah suatu diskripsi sindrom dengan variasi penyebab ( banyak
belum diketahui ) dan perjalanan penyakit ( tak selalu bersifat kronis atau deteriorating ) yang luas,
serta sejumlah akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial
budaya ( Rusdi Maslim, 1997; 46 ).
2. Penyebab
a. Keturunan
Telah dibuktikan dengan penelitian bahwa angka kesakitan bagi saudara tiri 0,9-1,8 %, bagi
saudara kandung 7-15 %, bagi anak dengan salah satu orang tua yang menderita Skizofrenia
40-68 %, kembar 2 vtelur 2-15 % dan kembar satu telur 61-86 % ( Maramis, 1998; 215 ).
b. Endokrin
Teori ini dikemukakan berhubung dengan sering timbulnya Skizofrenia pada waktu
pubertas, waktu kehamilan atau puerperium dan waktu klimakterium., tetapi teori ini tidak
dapat dibuktikan.
c. Metabolisme
Teori ini didasarkan karena penderita Skizofrenia tampak pucat, tidak sehat, ujung
extremitas agak sianosis, nafsu makan berkurang dan berat badan menurun serta pada
penderita denga stupor katatonik konsumsi zat asam menurun. Hipotesa ini masih dalam
pembuktian dengan pemberian obat halusinogenik.
d. Susunan saraf pusat
Penyebab Skizofrenia diarahkan pada kelainan SSP yaitu pada diensefalon aatau kortek
otak, tetapi kelainan patologis yang ditemukan mungkin disebabkan oleh perubahan
postmortem atau merupakan artefakt pada waktu membuat sediaan.
e. Teori Adolf Meyer :
Skizofrenia tidak disebabkan oleh penyakit badaniah sebab hingga sekarang tidak dapat
ditemukan kelainan patologis anatomis atau fisiologis yang khas pada SSP tetapi Meyer
mengakui bahwa suatu suatu konstitusi yang inferior atau penyakit badaniah dapat
mempengaruhi timbulnya Skizofrenia. Menurut Meyer Skizofrenia merupakan suatu reaksi
yang salah, suatu maladaptasi, sehingga timbyl disorganisasi kepribadian dan lama kelamaan
orang tersebut menjauhkan diri dari kenyataan (otisme).
f. Teori Sigmund Freud
Skizofrenia terdapat (1) kelemahan ego, yang dapat timbul karena penyebab psikogenik
ataupun somatik (2) superego dikesampingkan sehingga tidak bertenaga lagi dan Id yamg
berkuasa serta terjadi suatu regresi ke fase narsisisme dan (3) kehilangaan kapasitas untuk
pemindahan ( transference ) sehingga terapoi psikoanalitik tidak mungkin.
g. Eugen Bleuler
 Penggunaan istilah Skizofrenia menonjolkan gejala utama penyakit ini yaitu jiwa yang
terpecah belah, adanya keretakan atau disharmoni antara proses berfikir, perasaan dan
perbuatan. Bleuler membagi gejala Skizofrenia menjadi 2 kelompok yaitu gejala primer (
gaangguan proses pikiran, gangguan emosi, gangguan kemauan dan otisme ) gejala sekunder
( waham, halusinasi dan gejala katatonik atau gangguan psikomotorik yang lain ).
h. Teori lain
Skizofrenia sebagai suatu sindroma yang dapat disebabkan oleh bermacam-macaam sebab
antara lain keturunan, pendidikan yang salah, maladaptasi, tekanan jiwa, penyakit badaniah
seperti lues otak, arterosklerosis otak dan penyakit lain yang belum diketahui.
i. Ringkasan
Sampai sekarang belum diketahui dasar penyebab Skizofrenia. Dapat dikatakan bahwa
faktor keturunan mempunyai pengaruh. Faktor yang mempercepat, yang menjadikan
manifest atau faktor pencetus ( presipitating factors ) seperti penyakit badaniah atau stress
psikologis, biasanya tidak menyebabkan Skizofrenia, walaupun pengaruhnyaa terhadap
suatu penyakit Skizofrenia yang sudah ada tidak dapat disangkal.( Maramis, 1998;218 ).

3. Pembagian Skizofrenia
Kraepelin membagi Skizofrenia dalam beberapa jenis berdasarkan gejala utama antara lain :
a. Skizofrenia Simplek
Sering timbul pertama kali pada usia pubertas, gejala utama berupa kedangkalan emosi dan
kemunduran kemauan. Gangguan proses berfikir sukar ditemukan, waham dan halusinasi
jarang didapat, jenis ini timbulnya perlahan-lahan.
b. Skizofrenia Hebefrenia
Permulaannya perlahan-lahan atau subakut dan sering timbul pada masa remaja atau antaraa
15-25 tahun. Gejala yang menyolok ialah gangguan proses berfikir, gangguan kemauaan dan
adaanya depersenalisasi atau double personality. Gangguan psikomotor seperti mannerism,
neologisme atau perilaku kekanak-kanakan sering terdapat, waham dan halusinaasi banyaak
sekali.
c. Skizofrenia Katatonia
Timbulnya pertama kali umur 15-30 tahun dan biasanya akut serta sering didahului oleh
stress emosional. Mungkin terjadi gaduh gelisah katatonik atau stupor kaatatonik.
d. Skizofrenia Paranoid
Gejala yang menyolok ialah waham primer, disertai dengan waham-waham sekunder dan
halusinasi. Dengan pemeriksaan yang teliti ternyata adanya gangguan proses berfikir,
gangguan afek emosi dan kemauan.
e. Episode Skizofrenia akut
Gejala Skizofrenia timbul mendadak sekali dan pasien seperti dalam keadaan mimpi.
Kesadarannya mungkin berkabut. Dalam keadaan ini timbul perasaan seakan-akan dunia
luar maupun dirinya sendiri berubah, semuanya seakan-akan mempunyai suatu arti yang
khusus baginya.
f. Skizofrenia Residual
Keadaan Skizofrenia dengan gejala primernya Bleuler, tetapi tidak jelas adanya gejala-gejala
sekunder. Keadaan ini timbul sesudah beberapa kali serangan Skizofrenia.
g. Skizofrenia Skizo Afektif
 Disamping gejala Skizofrenia terdapat menonjol secara bersamaaan juga gejala-gejal depresi
(skizo depresif ) atau gejala mania (psiko-manik). Jenis ini cenderung untuk menjadi
sembuh tanpa defek, tetapi mungkin juga timbul serangan lagi.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Simtomatologi ( Data Subjektif dan Objektif ) pada klien dengan Skizofrenia,
Delusi dan kelainan-kelainan yang berhubungan dengan Psikosis didapatkan (
Townsend , 1998; 148 ):
a. Autisme
Merupakan suatu keadaan yang berfokus pada batiniah ( inner side ).
Seseorang mungkin saja menciptakan dunia sendiri. Kata-kata dan
kejadian-kejadian tertentu mungkin mempunyaai arti yang khusus untuk
orang psikosis, arti suatu simbolik alamiah yang hanya mengerti oleh
individu tersebut.
b. Ambivalensi emosi
Kekuatan emosai cinta, benci dan takut menghasilkan banyak konflik
dalam diri seseorang. Setiap kali terjadi kecenderungan untuk
mengimbangi orang lain sampai netralisasi emosional terjadi dan
akibatnya individu tersebut akan mengalami kelesuan atau rasa acuh tak
acuh.
c. Afek tak sesuai
Afeknya datar,, tump[ul dan seringkali tidak sesuai ( misalnya pasien
tertawaa saat menceritakan kematian salah seorang orang tuanya ).
d. Kehilangan Asosiatif
Istilah ini menggambarkan disorganisasi pikiran yang amat sangat dan
bahasa verbaal dari orang yang psikosis. Pikirannya sangat cepat , disertai
dengan perpindahaan ide dari suatu pernyataaan kepernyataan berikut.
e. Ekolalia
Orang yang psikosis seringkali mengulangi kata kata yang didengarnya.
f. Ekopraksia
Orang yang psikosis seringkali mengulangi gerakan orang lain yang
dilihatnya ( Ekolalia dan ekopraksia adalah hasil dari batas ego seseorang
yang sangat lemah ).
g. Neologisme
Orang yang psikosis seringkali mengulangi kata-kata yang didengarnya.
h. Pikiran konkrit
Orang psikosis memiliki kesukaran untuk berpikir abstrak dan
mengartikan hanya secara harafiah aspek-aspek yang ada
dilingkungannya.
i. Asosiasi gema / clang
Orang psikosis menggunakan kata-kataa bersajak dengan suaatu pola yang
menyimpang dari ketentuan yang sebenarnya.
j. Kata-kata tak beraturan
Orang yang psikosis akan memakai kata-kata bersama-sama secara acak
daan tak beraturan tanpa hubungaan yang logis.
 k. Delusi
Istilah ini menunjukikan adanya ide-ide atau keyakinan-keyakinan yang
salah. Jenis-jenis waham ini mencakup :
(1) Kebesaran
Seseorang memiliki suatu perasaan berlebihan dalam kepentingan
atau kekuasaan.
(2) Curiga
Seseorang merasa terancam dan yakin bahwa orang lain bermaksud
untuk membahayakan atau mencurigai dirinya.
Siar Semua kejadian dalam lingkungan sekitarnya diyakini
merujuk/terkait kepada dirinya.
(3) Kontrol
Seseorang percaya bahwa obyek atau orang tertentu mengontrol
perilakunya.
l. Halusinasi
Istilah ini menggambarkan persepsi sensori yang salah yang mungkin
meliputi salah satu dari kelima pancaindra. Halusinasi pendengaran dan
penglihatan yang paling umum terjadi, halusinasi penciuman, perabaan,
dan pengecapan juga dapat terjadi.
m. Regresi
Suatu mekanisme pertahanan ego yang paling mendasar yang digunakan
oleh seseorang psikosis. Perilaku seperti anak-anak dan tehnik-tehnik yang
dirasa aman untuk dirinya digunakan. Perilaku sosial yang tidak sesuai
dapat terlihat dengan jelas.
n. Religius
Orang psikosis menjadi penuh dengaaan ide religius, pikiran mekanisme
pertahanan yang digunakan dalam suatu usaha untuk menstabilkan dan
memberikan struktur bagi pikiran dan perilaku disorganisasi.
Dari hasil pengkajian diperoleh analisa/ pohon masalah sebagai berikut :

2. Diagnose Keperawatan dan Perencanaan ( Tujuan, Intervensi , Rasional dan

kriteria hasil ):
a. Resiko tinggi terhadap kekerasan : diarahkan pada diri sendiri atau
orang lain berhubungan dengan :
(1) Kurang rasa percaya : kecurigaan terhadap orang lain
(2) Panik
(3) Rangsangan katatonik
(4) Reaksi kemarahan/amok
(5) Instruksi dari halusinaasi
(6) Pikiran delusional
(7) Berjalan bolak balik
(8) Rahang kaku; mengepalkan tangan, postur tubuh yang kaku
(9) Tindakan agresif : tujuan merusak secara langsung benda-benda
yang berada dalam lingkungan sekitarnya
(10) Perilaku merusak diri atau aktif; tindakan bunuh diri yang
 agresif
(11)Perkataaan yang mengaaancam yang bermusuhan; tindakan
menyombongkan diri untuk menyiksa orang lain secara psikologis
(12)Peningkatan aktifitas motorik,langkah kaki,rangsangan,mudah
tersinggung, kegelisahan.
(13) Mempersepsikan lingkungan sebagai suatu ancaman.
(14)Menerima suruhan melalui pendengaran atau penglihatan
sebagai ancama
Perencanaan :
(1) Sasaran / Tujuan :
(a) Tujuan jangka panjang:
Pasien tidak akan membahayakan dirinya dan orang lain selama di Rumah Sakit.
(b) Tujuan jangka pendek :
Dalam 2 minggu pasien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan ansietas dan
kegelisahan dan melaporkan kepada perawat agaar diberikan intervensi sesuai
kebutuhan.
(2) Intervensi dan rasional :
(a) Pertahankan agar lingkungan pasien pada tingkat stimulus yang rendah
(penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana,tingkat kebisingan
rendah ).
Rasional :
Tingkat ansietas akan meningkat dalam lingkungan yang penuh stimulus.Individu-
individu yang ada mungkin dirasakan sebagai suatu ancaman karena mencurigakan,
sehingga akhirnya membuat pasien agitasi
(b) Obserfasi secara ketat perilaku pasien (setiap 15 menit).Kerjakaan hal ini
Sebagai suatu kegiatan yang rutin untuk pasien untuk menghindari
timbulnya kecurigaan dalam diri pasien.
Rasional :
Obserfasi ketat merupakan hal yang penting, karena dengan demikian intervensi
Yang tepat dapat diberikan segera dan untuik selalu memastikan bahwa pasien
Berada dalam keadaan aman.
(c) Singkirkan semua benda-benda yang dapat membahayakan dari lingkungan
sekitar pasien,
Rasional:
Jika pasien berada dalam keadaan gelisah, bingung, pasien tidak akan
menggunakan benda-benda tersebut untuk membahayakan diri sendiri maupun
orang lain.
(d) Coba salurkan perilaku merusak diri ke kegiatn fisik untuk menurunkan
ansietas pasien (mis,memukuli karung pasir).
Rasional :
Latihan fisik adalah suatu cara yang aman dan efektf untuk menghilaangkan
ketegangan yang terpendam.
(e) Staf harus mempertahankan daan menampilkan perilaku yang tenang
terhadap pasien.
Rasional :
Ansietas menular dan dapat ditransfer dari perawat kepada pasien.
 (f). Miliki cukup staf yang kuat secara fisik yang dapat membantu
mengamankan pasien jika dibutuhkan.
Rasionaal :
Hal ini dibutuhkan untuk mengontrol situasi dan juga memberikan keamanan
fisik kepada staf.
(g) Berikan obat-obatan stranquliser sesuai program terapi pengobatan. Paantau
keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya.
Rasional :
Cara mencapai batasaan alternatif yang paling sedikit harus diseleksi ketika
merencanakan intervensi untuk psikiatri.
(h) Jika pasien tidak menjadi tenang dengan cara mengatakan sesuatu yang
lebih penting daripada yang dikatakan oleh pasien ( menghentikan
pembicaraan ) atau dengan obat-obatan, gunakan alat-alat pembatasan gerak (
fiksasi ). Pastikan bahwa anda memiliki cukup banyak staf untuk membantu.
Ikuti protokol yang telah ditetapkan oleh institusi.Jika pasien mempunyai
riwayat menolak obat-obatan, berikan obat setelah fiksasi dilakukan.
(i) Observasi pasien yang dalam keadaan fiksasi setiap 15 menit ( sesuai
kebijakan institusi ). Pastikan bahwa sirkulasi pasien tidak terganggu ( periksa
suhu, warna dan denyut nadi pada ekstremitaas pasien ). Bantu pasien untuk
memenuhi , kebutuhannya untuk nutrisi, hidrasi dan eliminasi. Berikan posisi
yang memberikan rasa nyaman untuk pasien dan daapat mencegah mencegah
aspirasi.
Rasional :
Keamanan klien merupakn prioritas keperawatan.
(10) Begitu kegelisahan menurun, kaji kesiapan pasien untuk dilepaskan dari
fiksasi. Lepaskan satu persatu fiksasi pasien atau dikurangi secara bertahap,
jangan sekaligus, sambil terus mengkaji respons pasien.
Rasional :
Meminimalkan resiko kecelakaan bagi pasien dan perawat.

(3) Kriteria hasil :

(a) Ansietas dipertahankan pada tingkat dimana pasien tidak menjadi agresif
(b) Pasien memperlihatkan rasa percaya kepada oraang lain disekitarnya
(c) Pasien mempertahankan orientasi realitanya.

b Isolasi sosial berhubungan dengan :

(1) kurangnya rasa percaya diri kepada orang lain
(2) panik
(3) regresi ketahap perkembangan sebelumnya
(4) waham
(5) sukar berinteraksi dengan orang lain pada masa lampau
(6) perkembangan ego yang lemah
(7) represi rasa takut
Batasan karakteristik :
(1) Menyendiri dalam ruangan
(2)Tidak berkomunikasi, menarik diri, tidak melakukan kontak mata
 ( mutisme, autisme ).
(3) Sedih, afek datar
(4) Adanya perhatian daan tindakan yang tidak sesuai dengan perkembangan
usianya
(5) Berfikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, tindakan yang
berulang-ulang dan bermakna
(6) Mendekati perawat untuk berinteraksi namun kemudian menmolak untuk
berespons terhadap penerimaan perawat terhadap dirinya.
(7) Mengekspresikan perasaan penolakan atau kesepian kepada orang lain.

Perencanaan :
(1) Sasaran / Tujuan
Jangka Panjang :
Pasien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama paaaasien lain dan
perawat daaalam aktivitas kelompok di unit rawat inap.
Jangka pendek :
Pasien siap masuk dalam terapi aktifitas ditemani oleh seorang perawat yang
dipercayanya dalamn satu minggu.
(2) Intervensi dan rasional :
(a) Perlihatkan sikap menerima dengan cara melakukan kontak yang
sering tapi singkat.
Rasional :
Sikap menerima dari orang lain akan meningkatkan harga diri
pasien dan memfasilitasi rasa percaya kepaada oraang lain.
(b) Perlihatkan penguatan positif kepada pasien
Rasional :
Membuat pasien merasa menjadi seseorang yang akan berguna
(c) Temani pasien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas
kelompok yang mungkin merupakan hal yang menakutkan atau
sukar untuk pasien
Rasional :
Kehadiran seseorang yang dipercayai akan memberikan rasa aman
kepada pasien
(d) Jujur dan menepati semua janji
Rasional
Kejujuran dan rasa membutuhkan menimbulkan suatu hubungan
saling percaya.
(e) Orientasikan pasien pada waktu, orang, tempat, sesuai kebutuhan.
(f) Berhati-hatilah dengan sentuhan. Biarkan pasien mendapat ruangan
extra dan kesempatan untuk keluar ruangan jika pasien menjadi
begitu ansietas.
Rasional :
Pasien yang curiga dapat saja menerima sentuhan sebagai suatu
bahasa tubuh yang mengisyaratkan ancaman.
(g) Berikan obat-obat penenang sesuai program pengobatan pasien.
Pantau keefektifan dan efek samping obat.
 Rasional :
Obat-obatan anti psikosis menolong untuk menurunkan gejala-
gejala psikosis pada seseorang, dengan demikian memudahkan
interaaksi dengan orang lain.
(h) Diskusikan dengan pasien tanda-tanda peningkatan ansietas dan
tehnik untuk memutus respon ( misalnya latihan relaksasi, berhenti
berfikir ).
Rasional :
Perilajku maladaptif seperti menarik diri dan curiga
dimanifestasikan selama terjadi peningkatan ansietas.
(i) Berikan pengakuan dan penghargaan tanpa disuruh pasien dapat
berinteraksi dengan orang lain.
Rasional :
Penguatan akan meningkatkan harga diri pasien dan mendoirong
terjadinya pengulangan perilaku tersebut.

(3) Kriteria hasil :

(a) Pasien dapat mendemonstrasikan keinginan dan hasrat untuk
bersosialisasi dengan orang lain
(b) Pasien dapat mengikuti aktivitas kelompok tanpa disuruh
(c) Pasien melakukan pendekatan interaaaaksi satu-satu dengan orang
lain dengan cara yang sesuai / dapat diterima.

c.Koping Individu tak efektif berhubungan dengan :

(11) Ketidakmampuan untuk percaya kepada orang lain
(12) Panik
(13) Kesensitifan ( kerentanan ) seseorang
(14) Rendah diri
(15) Contoh peraan negatif
(16) Menekan rasa takut
(17) Sistem pendukung tidak adekuat
(18) Ego kurang berkembang
(19) Kemungkinan faktor heriditer
(20) disfungsi sistem keluarga
Batasan Karakteristik :
(1) kelainan daalam partisipasi sosial
(2) ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar
(3) penggunaan mekanisme pertahanan diri tidak sesuai

Perencanaan
(1) Tujuan
Jangka panjang
Pasien dapat mendemonstrasikan lebih banyak penggunaan ketrampilan koping adaptif,
yang dibuktikan oleh adanya kesesuaian antara interaksi dan keinginan untuk
berpartisipasi dalam masyarakat.
Jangka Pendek :
 Pasien akan mengembangkan rasa percaya kepada satu orang perawat dalam satu
minggu.

(2) Intervensi dan rasional :

(a) Dorong perawat yang sama untuk bekerjasama dengan pasien sebanyak
mungkin
Rasional :
Mempermudah perkembangan hubungan saling percaya.
(b) Hindari kontak fisik
Rasional
Pasien yang curiga mungkin mengartikan sentuhaan sebagai bahasa tubuh yang
mengisyaratkan ancaman.
(c) Hindari tertawa, berbisik-bisik, atau bicara pelan-pelan didekat pasien sehingga
pasien daapat melihat hal tersebut namun tak dapat mendengar apa yang
dibicarakan.
Rasional
Pasien curiga seringkali yakin bahwa orang lain sedang membicarakan dirinya,
dan sikap yang serba rahasia akan mendukung munculnya rasa curiga.
(d) Jujur dan selalu tepati janji.
Rasional
Kejujuran rasa membutuhkan orang lain akan mendukung munculnya suatu
hubungan saling percaya.
(e) Kemungkinan besar dibutuhkan pendekataaan yang kreatif untuk mendukung
masukan makanan ( misalnya makanan kaleng, makanan milik pribadi atau
makanan khas keluarga yang akan memberikan kesempatan lebih besar untuk
hal ini ).
Rasional
Pasien curiga sering yakin bahwa mereka akan diuracuni sehingga pasien
menolak untuk makan makanan yang disiapkan oleh seseorang dalam piringnya.
(f) Periksa mulut pasien setelah minum obat
Rasional
Meyakinkan bahwa pasien telah menelan obatnya dan tidak mencoba obat
tersebut.
(g) Jangan berikan kegiatan yang bersifat kompetitif. Kegiatan yang mendukung
adanya hubungan interpersonal ( satu-satu ) dengan perawat atau terapis adalah
kegiatan yang terbaik.
Rasional
Kegiatan kompetitif merupakan kegiatan yang sangat mengancam paasien-
pasien curiga.
(h) Motivasi pasien untuk mengatakan perasaan yang sebenarnya. Perawat harus
menghindari sikap penolakan tehadap perasaan maraah yang ditujukan pasien
langsung kepada diri perawat.
Rasional
Mengungkapkan perasaan secara verbal dalam suatu lingkungan yang tidak
mengancam mungkin akan menolong pasien untuk sampai kepada saat tertentu
dimana pasien dapat mencurahkan perasaan yang telah lama terpendam.
 (1) Sikap asertif, sesuai kenyataan, pendekatan yang bersahabat akan menjadi hal
yang tidak mengancam pasien yang curiga.
Rasional
Pasien curiga tidak memiliki kemampuan untuk berhubungaan dengan sikap
yang bersahabat atau yang ceria sekali.
(2) Kriteria Hasil :
(a) Pasien dapaat menilai situasi secara realistik daan tidak melakukan
tindakan projeksi perasaannya dalam lingkungan tersebut.
(b) Pasien dapat mengakui dan mengklarifikasi kemungkinan salah
interpretasi terhadap perilaku dan perkataan orang lain
(c) Pasien makan makanan dari piring Rumah Sakit dan minum obat tanpa
memperlihatkan rasa tidak percaya
(d) Pasien dapat berinteraksi secara tepat / sesuai dengan kooperatif dengan
perawat dan rekan-rekannya.

d. Perubahan persepsi sensori : Pendengaran/penglihatan.berhubungan dengan :

(1) panik
(2) menarik diriasa
(3) strss berat, mengancam ego yang lemah
Batasan karakteristik :
(1) berbicara dan tertawa sendiri
(2) bersikap seperti mendengarkaan sesuatu ( memiringkan kepala kesatu sisi seperti jika
seseorang sedang mendengarkan sesuatu ).
(3) Berhenti berbicara ditengah-tengah kalimat unutk mendengarkaan sesuatu
(4) Disorientasi
(5) Konsentrasi rendah
(6) Pikiran cepat berubah-ubah
(7) Kekacauan alur fikiran
(8) Respon yang tidak sesuai

Perencanaan :
(1) Tujuan
Jangka Panjang :
Pasien dapat mendefinisikan dan memeriksa realitas, mengurangi terjadinya halusinasi.
Jangka Pendek :
Pasien dapat mendiskusikan isi halusinasinya dengan perawat dalaam waaktu 1 minggu.

(2).Intervensi dan rasional :

(a) Observasi pasien dari tanda-tanda halusinasi ( sikap seperti mendengarkan sesuatu,
bicara atau tertawa sendiri, terdiam ditengah-tengah pembicaraan ).
Rasional :
Intervensi awal akan mencegaah respons agresif yang diperintah dari
halusinasinyaa.
(b) Hindari menyentuh pasien sebelum mengisyaratkan kepadanya bahwa kita juga
tidak apa-apa diperlakukan seperti itu
Rasional :
 Pasien dapat saja mengartikan sentuhan sebagaai suatu ancaman dan berespons
dengan cara yang agresif.
(c) Sikap menerima akan mendorong pasien untuk menceritakan isi halusinaasinya
dengan perawat.
Rasional
Penting untuk mencegah kemungkinan terjadinya cedera terhadap pasien atau orang
lain karena adanya perintah dari halusinasi.
(d) Jangan dukung halusinasi. Gunakan kata-kata suara tersebut daripada kata-kata
mereka yang secara tidak langsung akan memvalidasi hal tersebut. Biarkan pasien
tahu bahwa perawat tidak sedang membagikaan persepsi. Kaaaatakan meskipun
saya menyadari bahwa suara-suara tersebut nyata untuk anda, saya sendiri tidak
mendengarkan suara-suara yang berbicara apapun.
Rasional
Perawat harus jujur kepada pasien sehingga pasien menyadari bahwa halusinasi
tersebut adalah tidak nyata.

(e) Coba untuk menghubungkan waktu terjadinya halusinaasi dengan waktu

meningkatnmya ansietas. Bantu pasien untuk mengerti hubungaan ini.

Rasional :

Jika pasien dapat belajar untuk menghentikan peningkatan ansietas, halusinasi dapat
dicegah.

(f) Coba untuk mengalihkan pasien dari halusinasinya.

Rasional

Keterlibatan pasien dalam kegiatan-kegiataan interpersonal dan jelaskan tentang

situasi kegiatan tersebut, hal ini akan menolong pasien untuk kembaliu kepada realita.

(3) Kriteria hasil evaluasi

(a) Pasien dapat mengakui bahwa halusinasi terjadi pada saat ansietas meningkat
secara ekstrem.
(b) Pasien dapat mengatakan tanda-tanda peningkatan ansietas
dan menggunakan tehnik-tehnik tertentu untuk
memutus ansietas tersbut

e.Perubahan proses pikir,berhubungan:

(1) Ketidakmampuan mempercayai orang lain.
(2) Panik
(3) Menekan rasa takut
(4) Stres yang cukup berat
(5) Kemungkinan faktor herediter

Batasan Karakteristik :
(1) Waham (ide-ide yang salah)
 (2) Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi
(3) Kewaspadaan yang berlebihan
(4) Kelainan rentang perhatian-distrakbilitas
(5) Ketidaktepatan interpretasi lingkungan
(6) Kelainan kemampuan mengambil / membuat keputusan , menyelesaikan masalah ,
alasan , pemikiran abstrak atau konseputulisasi , berhitung
(7) Perilaku sosial yang tidak sesuai ( merefleksikan ketidaktepatan pemikiran ).

Perencanaan
(1) Tujuan
Jangka panjang
Tergantung pada proses kekronisan penyakit , pilih tujuan jangka panjang yang paling realitis
untuk pasien :
(1) Pasien dapat menyatakan berkurangnya pikiran-pikiran waham
(2) Pasien mampu membedakan antara pikiran waham dengan realita SKIZOFRENIK ,
DELUSI , DAN KELAINAN-KELAINAN PSIKOSIS

Jangka pendek
Pasien dapat mengakui dan mengatakan bahwa idi-ide yang salah itu terjadi khususnya pada
saat ansietas meningkat dalam 2 minggu.

(2). Intervensi dan rasional :

(a) salah tersebut, sementara itu biarkan pasien tahu baaaahwa
anda tidaak Tunjukkan bahwa anda menerima keyakinan
pasien yang mendukung keyakinan \tersebut.
Rasional :
Penting untuk dikomunikasikan kepada pasien bahwa anda
tidak menerima delusi sebagai suatu realita.
(b). Jangan menambah atau menyangkal keyaakinan pasien. Gunakan tehnik keraguan yang
beralasan sebagai tehnik terapiutik : saya merasa sukar untuk mempercayai hal tersebut.
Rasional :
Membantah pasien atau menyangkal keyakinannya tidak akan bermanfaat apa-apa;
Ide-ide waham tidak dapat dikurangi dengan pendekaatan ini, daan mungkin akan
menghlangi perkembangan hubungan saling percaya.
(c). Bantu paasien untuk mencoba menghubungkan keyakinan-keyakinan yang salah
tersebut dengan peningkataan ansietas yang dirasakan oleh pasien. Diskusikan tehnik-tehnik
yang dapat digunakan untuk mengontrol ansietas ( misalnya latihan nafas dalam, latihan-
latihan relaksasi yang lain, tehnik berhenti berfikir ).
Rasional :
Jika pasien dapat belajar untuk menghentikan ansietas yangt meningkat, pikiran wahamnya
mungkin dapat dicegah
(e) Fokus dan kuatkan pada realita. Kurangi lamanya ingatan tentang
pikiran irasional. Bicara tentang kejadian-kejadian dan orang yang nyata
Rasional
Diskusi yang berfokus pada ide-ide yang salah tidak akan berguna dan
mencapai tujuan, dan mungkin membuat psikosisnya menjadi lebih buruk.
 (f) Bantu dan dukung pasien dalam usahanya untuk mengungkaaapkan
secara verbal perasaan ansietas, takut atau tidak aman
Rasional
Ungkapan perasaan secara verbal dalam lingkungan yang tidak
mengancam akan menolong pasien untuk mengungkapkan perasaannya
yang mungkin sudah dipendam cukup lama.
(3) Kriteria hasil evaluasi :
.
(a) Mengungkapkan secara verbal refleksi dan proses pikir yang berorientasi pada
realita
(b) Pasien dapat mempertahankaan aktivitas sehari-hari yang mampu dilakukan
olehnya
(c) Pasien mampu menahan diri dari berespons terhadaap pikiran-pikiraan delusi,
bila pikiran-pikiran tersebut muncul.

f. Kerusakan Komunikasi Verbal, berhubungan dengan :

(1) ketidakmampuan untuk percayaa kepada orang lain
(2) panik
(3) regresi ketahap perkembangan sebelumnya
(4) menarik diri
(5) kelainan, pikiran yang tidak realistik

Batasan karakteristik :
(1) tidak adanya asosiasi antara ide yang saatu dengaan yang lainnya
(2) menggunakan kata-kata yang berarti simbolik untuk individu tersebut ( neologisme )
(3) menggunakan kata-kata yang tidak mempunyai arti, tidak berhubungaan ( baahasa gado-
gado)
(4) menggunakan kata-kata bersajak dengan bentuk kata yang tidak umum ( asosiasi gema )
(5) pengulangan kata yang didengar ( ekolalia )
(6) mengungkapkan refleksi pikiran kongkrit ( ketidakmampuan untuk berfikir abstrak ).
(7) Kontak mata kurang ( tidak ada kontak mata atau tidak mau menatap langsung kedalam
mata lawan bicara )

Perencanaan
(1) Tujuan
Jangka Panjang :
Pasien dapat menunjukkan kemampuan dalam melakukan komunikasi verbal dengan
perawat dan sesama pasien dalam suatu lingkungan sosial dengan cara yang sesuai/dapat
diterima.
Jangka Pendek :
Pasien dapat menunjukkan kemampuan untuk bertahan pada satu topik, menggunakaan
ketepatan kata, melakukan kontak mata intermittent selama 5 menit dengan perawat dalam
waktu 1 minggu.
(2) Intervensi dan rasional :
(a) Gunakan tehnik validaasi dan klarifikasi untuk mengerti pola komunikasi pasien.
Rasional
 Tehnik ini menyatakan kepada pasoien bagaimana ia dimengerti oleh orang lain,
sedangkan tanggungjawab untuk mengerti ada pada perawat.
(b) Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas.
Rasional
Mempermudah rasa percaya dan kemampuan untuk mengerti tindakan dan
komunikasi pasien
(c) Jelaskan kepada pasien dengan cara yang tidaaak mengancaaaam bagaimana perilaku
dan pembicaraannya diterima dan mungkin juga dihindari oleh orang lain.
(d) Jika pasien tidak mampu atau tidak ingin bnicara ( autisme ), gunakan tehnik
mengatakan secara tidak langsung
Rasional
Menolong untuk menyampaikan rasa empaty, mengembangkan rasa percaaaya dan
akhirnya mendorong pasien untuk mendiskusikan hal-hal yang menyakitkan dirinya
(e) Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien sampai pola komunikasi yang memuaskan
kembali.
Rasional
Kenyamanan dan keamanan pasien merupakan prioritas keperawatan

(3) Kriteria hasil evaluasi :

(a) Pasien dapat berkomunikasi dengan cara yang dapat dimengerti oleh orang lain
(b) Pesan non verbal pasien sesuai dengan verbalnya
(c) Pasien dapat mengakui bahwa disorganisasi pikiran daaan kelainan komunikasiu
verbal terjadi pada saat adanya peningkatan ansietas, lakukan kontak kepada pasien
untuk memutus proses.

h. Kurang perawatan diri berhubungan dengan :

(1) menarik diri
(2) regresi
(3) panik
(4) ketidakmampuan mempercayai orang lain
Batasan Karakteristik :
(1) mengalami kesukaraan daaalam mengambil atau ketidakmampuan untuk membawa
makanan dari piring kedaalam mulut
(2) ketidakmampuan / menolak untuk membersihkan tubuh atau bagian-bagian tubuh
(3) kelainan kemampuan atau kurangnya minat dalam memilih pakaiaan yang sesuai untuk
dikenakan, berpakaian, merawat atau mempertahankan penampilan pada tahap yang
emuaskan.
(4) Ketidakmampuan atau tidak adanya keinginan untuk melakukan defekasi dan berkemih
tanpa bantuan.

Perencanaan
(1) Tujuan :
Jangka Panjang
Pasien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan
mendemonstrasikan suatu keinginan untuk melakukannya.
(2) Jangka Pendek
 Pasien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1
minggu.

(2). Intervensi dan rasional :

(a) Dukung pasien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai tingkat
kemampuan pasien.
Rasional :
Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan
meningkatkanharga diri.
(b) Dukung kemandirian pasien, tapi berikan bantuan saat pasien tidak mampu
melakukan beberapa kegiatan.
Rasional
Kenyamanan dan keamanan pasien merupakan prioritas dalam keperawatan
(c) Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuannya yang mandiri
Rasional
Penguatan positif akan meningkatkan harga diri daan mendukung terjadinya
pengulanganperilaku yang diharaapkan.
(d) Perlihatkan pasien secara kongkrit, bagaimana melakukan kegiatan yangf
menurut pasien sulit untuk dilakukannya.
Rasional
Dengan berlakunya pikiran kongkrit , penjelasan harus diberikan sesuai dengan
tingkat pengertian yang nyata
(e) Buat catatan secara terinci tentang masukan makanan dan cairan
Rasional
Informasi penting untuk mendapatkan suatu pengkajian nutrisi yang adekuat.
(f) Berikan makaanan kudapan dari cairan diantara waktu makan.
Rasional
Pasien mungkin tidak mampu mentoleransi makanan dalam jumlah yang besar
pada saat makan dan mungkin untuk itu membutuhkan penambahan makanan diluar
waktu makan.
(g) Jika pasien tidak makan karena curiga dan takut diracuni, berikan makanan
kaleng dan biarkan pasien sendiri yang membuka kalengnya, atau jika
memungkinkan sarankan untuk makanan tersebut dimakan secara bersama-
sama.
Rasional
Pasien akan melihat setiap orang makan dari hidangan yang sama sehingga
kecurigaan berkurang/hilang
(h) Jika pasien mengotori dirinya, tetapkan jadwal rutin untuk kebutuhan defekasi
dan berkemih. Bantu pasien kekamar mandi setiap satu atau 2 jam sesuai jadwal
yang telah ditetapkan sesuai kebutuhan, sampai pasien mampu memenuhi
kebutuhan tanpa bantuan.
(3) Kriteria hasil evaluasi :
(a) pasien makan sendiri tanpa bantuan
(b) pasien memilih pakaian yang sesuai, berpakaian merawat dirinya
taaanpa bantuan
(c) pasien mempertahankan kebersihan diri secara optimal dengan mandi
setiap hari dan melakukan prosedur defekasi dan berkemih tanpa
bantuan.