PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

KECAMATAN LANRISANG
DESA MALLONGILONGI
Jl. Poros Barugae-Jampue No.23 Paladang Kode Pos 91261

SURAT KETERANGAN PINDAH ALAMAT

Nomor.03 / SKPD / DML / II / 2017

1. Nama Lengkap : SUKARDI

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tgl. Lahir : Kajubulu,31 Desember 1983
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Pendidikan Terakhir : SMA
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat Asal : Dusun Paladang Desa Mallongilongi
9. Nomor KTP / KK : 7315103101830001 / 7315100812110001
10. Pindah Ke :
Desa/Kelurahan : WANASARI
Kecamatan : MUARA WAHAU
Kota / Kabupaten : KUTAI TIMUR
Propinsi : KAL-TIM
11. Alasan Pindah : Kerja
12. Pengikut :
No Nama J/K Hub. Keluarga Ket

1 MIA SYAHIDANI Perempuan Istri

2 NUR AQIFAH Perempuan Anak

3 ZULFADHLI FAYYADH Laki-Laki Anak

Mengetahui, Paladang, 27 Februari 2017

Camat Lanrisang Kepala Desa Mallongilongi

H. AMIRUDDIN, B.Sc