Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

I. Pengkajian
a. Identitas klien secara lengkap
b. Keluhan utama
- Pasien mengatakan perdarahan yang disertai nyeri
- Rahim keras seperti papan dan nyeri tekan karena isi rahim bertambah dengan dorongan yang
berkumpul dibelakang plasenta, sehingga rahim tegang.
- Perdarahan yang berulang-ulang.
c. Riwayat penyakit sekarang
Darah terlihat merah kehitaman karena membentuk gumpalan darah, darah yang keluar sedikit banyak,
terus menerus. Akibat dari perdarahan pasien lemas dan pucat. Sebelumnya biasanya pasien pernah
mengalami hypertensi esensialis atau pre eklampsi, tali pusat pendek trauma, uterus yang sangat mengecil
(hydroamnion gameli) dll.
d. Riwayat penyakit masa lalu
Kemungkinan pasien pernah menderita penyakit hipertensi / pre eklampsi, tali pusat pendek atau trauma
uterus .
e. Riwayat psikologis
Pasien cemas karena mengalami perdarahan disertai nyeri, serta tidak mengetahui asal dan penyebabnya.

f. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
- Kesadaran : composmetis s/d apatis
- Postur tubuh : biasanya gemuk
- Raut wajah : biasanya pucat
2. Tanda-tanda vital
- Tensi : normal sampai turun (syok)
- Nadi : normal sampai meningkat (> 90x/menit)
- Suhu : normal / meningkat (> 37o c)
- RR : normal / meningkat (> 24x/menit)

3. Pemeriksaan cepalo caudal

- Kepala : kulit kepala biasanya normal / tidak mudah mengelupas rambut biasanya rontok / tidak
rontok.
- Muka : biasanya pucat, tidak oedema ada cloasma
- Hidung : biasanya ada pernafasan cuping hidung
- Mata : conjunctiva anemis
- Dada : bentuk dada normal, RR meningkat, nafas cepat dan dangkal
- Abdomen
Inspeksi : perut besar (buncit), terlihat etrio pada area perut, terlihat linea alba dan ligra
Palpasi rahim keras, fundus uteri naik
Auskultasi : tidak terdengar DJJ, tidak terdengar gerakan janin.
- Genetalia
Hiperpregmentasi pada vagina, vagina berdarah / keluar darah yang merah kehitaman, terdapat farises
pada kedua paha / femur.
 - Ekstimitas
Akral dingin, tonus otot menurun.
g. Pemeriksaan Penunjang
- Darah : Hb, hemotokrit, trombosit, fibrinogen, elektrolit.
- USG untuk mengetahui letak plasenta,usia gestasi, keadaan janin.
- Kardioktokgrafi : untuk mengetahui kesejahteraan janin

II. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan b.d. perdarahan ditandai dengan conjungtiva anemis , akral dingin , Hb turun
, muka pucat, dan lemas .
2. Risiko tinggi terjadinya letal distress berhubungan dengan perfusi darah ke plasenta berkurang .
3. Nyeri akut b.d. kontraksi uterus ditandai terjadi distress / pengerasan uterus , nyeri tekan uterus

4. Cemas b.d. kurang terpapar informasi klien mengenai keadaan patologi yang dialaminya .
5. Risiko terjadinya shock hemoragik b.d. perdarahan

III. Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan

Keperawatan
1. Gangguan perfusi Setelah diberikan askep,
1. Monitor panda tanda vital
jaringan diharapkan perfusi jaringan
2. Observasi tingkat pendarahan setiap
b.d. perdarahan pasien adekuat, dengan kriteria 15-20 menit
ditandai dengan hasil : 3. Catat intake dan output
conjungtiva anemis- Conjunctiva tidakanemis 4. Kolaborasi dalam pemberian terapi
, akral dingin , Hb
- Akral hangat infuse isotonik
turun , muka pucat,
- Hb normal 5. Kolaborasi dalam pemberian tranfusi
dan lemas . - Muka tidak pucat, dan darah apabila Hb rendah
pasien tidak lemas.

2. Risiko tinggi Setelah diberikan askep,

1. Jelaskan risiko terjadinya distress
terjadinya letal diharapkan tidak terjadi fetal janin/kematian janin pada ibu
distress distress, dengan kriteria hasil: 2. Observasi perubahan frekuensi dan
berhubungan - DJJ normal/terdengar pola DJ janin
 dengan perfusi
- Adanya pergerakan bayi 3. Berikan O2 10-12 liter dengan
darah ke plasenta- Bayi lahir selamat masker jika terjadi tanda-tanda fetal
berkurang . distress

3. Nyeri akut Setelah diberikan askep,

1. Jelaskan penyebab nyeri pada klien
b.d. kontraksi diharapkan klien dapat
2. Ajarkan teknik relaksasi distraksi
uterus ditandai beradaptasi dengan nyeri yang pernapasan
terjadi distress / dideritanya, dengan kriteria hasil3.: Berikan posisi yang nyaman (miring
pengerasan uterus- , Klien dapat melakukan ke kiri / kanan)
nyeri tekan uterus tindakan untuk mengurangi nyeri.4. Berikan teknik relaksasi massage
- Klien kooperatif dengan pada perut dan punggung
tindakan yang diberikan 5. Libatkan suami dan keluarga dalam
tindakan pengontrolan nyeri

6. Kolaborasi dalam pemberian obat

analgetik

4. Cemas b.d. kurang Setelah diberikan askep,

1. Anjurkan klilen untuk
terpapar informasi diharapkan klien tidak cemas dan mengemukakan hal-hal yang
klien mengenai dapat mengerti tentang dicemaskan
keadaan patologi keadaannya, dengan kriteria hasil
2. Beri penjelasan tentang kondisi janin
yang dialaminya : 3. Beri penjelasan tentang kondisi klien
- Klien melaporkan cemas4. Anjurkan keluarga untuk
berkurang mendampingi dan memberi dukungan
- Klien tampak tenang dan tidak kepada klien
gelisah 5. Anjurkan penggunaan/kontinuitas
teknik pernapasan dan latihan
relaksasi.
5. Risiko terjadinya Setelah diberikan askep,
1. Kaji pendarahan setiap 15-30 menit
shock hemoragik diharapkan shock hipovolemik 2. Oservasi TTV setiap 15 menit dan
b.d. perdarahan tidak terjadi, dengan kriteria hasil apabila TTV normal, observasi TTV
: dilakukan setiap 30 menit
- Perdarahan berkurang 3. Awasi adanya tanda-tanda syok,
- TTV normal pucat, keringat dingin, dankepala
- Kesadaran komposmentis pusing.
4. Kolaborasi dalam pemberian terapi
cairan
Implementasi
Diagnose 1.
TD, frekuensi nadi yang rendah, frekuensi RR dan suhu tubuh yang tinggi menunjukkan
gangguan sirkulasi darah
Mengantisipasi terjadinya shock
Produksi urin yang kurang dari 30 ml/jam menunjukkan penurunan fungsi ginjal
Cairan infus isotonic dapat mengganti volume darah yang hilang akibat pendarahan

Diagnose 2
Tranfusi darah dapat menggan volume darah yang hilang akibat pendarahan
Memberikan penjelasan mengenai risiko terjadinya distress janin pada klien membuat klien
kooperatif pada setiap tindakan yang akan diberikan
Penurunan frekuensi plasenta mengurangi kadar oksigen janin sehingga menyebabkan perubahan
frekuensi jantung janin
Meningkatkan supali oksigen janin

Diagnose 3
Memberikan informasi mengani penyabab nyeri yang dideritanya akan membuat klien kooperatif
dengantindakan yang akan diberikan
Teknik relaksasi distraksi pernapasan dapat mendorong klien relaks dan memberikan klien cara
mengatasi dan mengontrol tingkat nyeri
Posisi miring mencegah penekanan pada vena cava
Meningkatkan relaksasi dan meningkatkan kooping dan kontrol klien terhadap nyeri
Melibatkan suami dan keluarga dapat memberikan dukungan mental kepada klien

Obat analgetik dapat mengurangi nyeri yang dirasakan klien dengan memblok impuls nyeri

Diagnose 4
Mengungkapkan perasaan tentang hal-hal yang dicemaskan dapat mengurangi beban pikiran klien
Mengurangi kecemasan klien mengenai kondisi janinnya
Mengurangi kecemasan klien mengenai kondisinya
Dukungan keluarga dapat memberikan rasa aman kepada klien dan mengurangi kecemasan klien
Memberikan perasaan rileks sehingga dapat menurunkan kecemasan klien
Diagnosa 5
Mengetahui adanya gejala syok sedini mungkin.
Mengetahui kondisi klien dan untuk mengetahui adanya gejala syok sedini mungkin
Mendeteksi adanya gejala syok sedini mungkin
Mempertahankanvolume cairan sehingga sirkulasi bisa adekuat

Evaluasi
No. Dx Evaluasi
1 Perfusi jaringan pasien adekuat
2 Fetal distress tidak terjadi
3 Klien dapat mengontrol nyeri yang dideritanya
4 Cemas klien berkurang atau hilang
5 Shock hipovolemik tidak terjadi