PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IDENTITAS
Nama : Ny.A Ruang Rawat : THT/II
Umur : 24 Thn No Rekam Medik : 091002
Pendidikan : SMA Tgl/jam masuk : 18 September 2016 jam 16.00
Suku : Sikumbang Tgl/jam pengkajian : 19 September 2016 jam 08.00
Agama : Islam Diagnosa Medis : Pre Op Septum Deviasi
Status Perkawinan : Belum kawin Informan : Orang tua pasien
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang :

Keluhan utama :
Pasien mengatakan hihung berubah bentuk, bengkak serta disertai dengan nyeri.

Riwayat penyakit sekarang:

Sejak 5 hari yang lalu pasien jatuh dari dari motor dan menyebabkan perubahan bentuk pada hidungnya.
Sejak 3 hari yang lalu pasien mengatakan cemas untuk operasi
Sejak 3 hari yang lalu pasien mengatakan susah untuk tidur karena memikirkan tentang operasi

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

1. Penyakit : Asma Stroke Gastritis Infeksi Lainnya, sebutkan tidak ada masalah
2. Pola Hidup : Merokok Kurang olahraga Diet tidak teratur Stress Sex bebas
Penggunaan obat terlarang
3. Faktor Resiko : Hipertensi Diabetes melitus Hiperkolesterolemia Lainnya,Sebutkan tidak ada masalh
4. Pernah dirawat: Tidak Pernah, Alasannya :
5. Pernah operasi: Tidak Pernah, operasi apa :
6. Riwayat pengobatan sebelumnya : Apabila pasien sakit, pasien hanya minum obat dengan membelinya di apotek.

Riwayat Kesehatan Keluarga : Hipertensi Diabetes mellitus Penyakit jantung

19
 1. FISIOLOGIS

SI DAN OKSIGENA Data Subjektif

Pernapasan
Dispnea berhubungan dengan batuk/sputum : tidak ada
Perokok : tidak ada
Riwayat
Data Penyakit
Objektif : . paru sebelumnya : tidak ada
Pernapasan
Pernapasan : Frekuensi : 22x/i Kedalaman : 2 cm Simetris : simetris
Penggunaan otot bantu napas : Tidak ada Cuping Hidung : Pergerakan dinding dada
Fremitus : simetris kiri dan kanan
Sianosis : Tidak ada masalah Jari Tubuh : Utuh dan lengkap
Karakteristik Sputum : Tidak ada
Fungsi mental/gelisah : Tenang
Sirkulasi
Bunyi jantung : Normal Abnormal, jelaskan :
Frekuensi : Irama : Teratus Kualitas : Paten
Tekanan Vena Jugularis : Normal Abnormal, jelaskan :
Hemodinamik : Nadi Karotis : 80 x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Jugularis : 81 x/menit Irama nadi : regular/ irreguler
Nadi Temporalis : 80 x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Radialis : 82 x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Femoralis : 80 x/menit Irama nadi : regular/irreguler
OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Nadi Popliteal : 80 x/menit Irama nadi : regular/irreguler

Nadi Postibial : 82 x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Dorsalis Pedis : 80 x/menit Irama nadi : regular/irreguler
TD Kanan Baring : 110 /80 mmHg, TD Kanan Duduk : 110/80 mmHg,
TD Kanan Berdiri : 110 80 mmHg
TD Kiri Baring : 110/80 mmHg, TD Kiri Duduk : 110/80 mmHg,
TD Kiri Berdiri : 110/80 mmHg
Ekstremitas : Suhu : 36,2 Warna : sawo matang Akral : hangat
Pengisian Kapiler : ada Varises : tidak ada
Kuku : Merah muda Penyebaran Rambut : Merata
Warna : Mukosa Bibir : Kering Punggung kuku : Kering
Konjungtiva : Tidak anemis Sklera : Tidak ikterik
Diaforesis : Tidak ada
Penunjang :
Nilai Lab Nilai Normal
HGB 13,3 g/dl 11,5 16,5 g/dl
HCT 39 % 37 45 %

20
 Foto thoraks (tgl..)
Kesan : Tidak ada dilakukan pemeriksaan thoraks

Ekhokardiografi
Data Subjektif (tgl..)
DANMAKANAN

Diit biasa (tipe) : Makan biasa Jumlah makanan per hari: 3x / har
Makan terakhir /masukan : Tidak ada, karena pasien puasa
Kehiangan selera makan : Tidak ada Mual/muntah : tidak ada
Nyeri uluhati
Intake dan output : Tidak ada
Intake Output
18/10/2016 Urin 100 cc
Minum air putih 250 cc
19/10/2016 Urin 200 cc
Minum air putih 300 cc

Penunjang :
Lab :
Nilai Lab Nilai Normal
WBC 7,54 40 110
PLT 358 150 400
MAKANAN DAN CAIRAN

USG Abdomen (Tanggal )

Kesan : Tidak ada dilakukan pemeriksaan usg abdomen

Endoskopi (Tanggal )
Kesan : Tidak ada dilakukan pemeriksaan endoskopi

Masalah Keperawatan :
Tidak ditemukan masalah keperawatan
o Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
o Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
o Resiko ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
o Defisit Volume cairan
o Kelebihan volume cairan

21
 Data Subjektif
Pola BAB : Lancar Penggunaan laksatif : Tidak ada
Karakter feses : Padat BAB terakhir : 1 hari yang lalu
Riwayat perdarahan : Tidak ada Hemoroid : Tidak ada
Konstipasi : Tidak ada Diare : Tidak ada
Menggunakan ostomy : Tidak ada
Penggunaan laksatif : Tidak ada
Pola BAK : Lancar
Retensi : Tidak Dysuria : Tidak Inkontinensia : Tidak Urgensi : Tidak
Keseringan : Tidak Tidak lepas : Tidak
Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : Tidak ada

Data objektif
Abdomen : nyeri tekan : Tidak lunak/keras : Lunak
Masa : Ada Linggar perut : Tidak di lakukan pemeriksaan
Hemoroid : Tidak ada
Cairan ostomy : Tidak ada
Konsistensi feses : Padat warna feses : kuning
Warna urine : Kuning
Kateterisasi : Lancar
Urostomy : Tidak Ada
Dialisa : Tidak ada
Penunjang :
Laboratorium
ELIMINASI

Nilai Lab Nilai Normal

WBC 7,54 40 110
PLT 358 150 400

USG Ginjal ( tanggal : )

Kesan : Tidak ada dilakukan pemeriksaan usg ginjal

Masalah Keperawatan :
Tidaka ada ditemukan masalah keperawatan
o Perubahan eliminasi urin
o Inkontinensia urin
o Retensi urin
o Konstipasi
o Diare
o Perubahan elminasi alvi
DANAKTIVITAS

Data Subjektif
Pekerjaan : Mahasiswa
Perasaan bosan/tidak puas : Tidak ada
Keterbatasan karena kondisi : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada

22
 Data Subjektif

PROTEKSI
Riwayat cedera : Tidak ada masalah
Riwayat hipertermi : Tidak ada masalah
Alergi : Tidak ada masalah

Skala Resiko Jatuh Morse :

NO PENGKAJI SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakahAN
lansia pernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir? 25
Ya

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan: 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0 20
PROTEKSI

terpasang infus? 20
Ya
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 20

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

23
 Skala Braden untuk Luka Tekan

PARAMETE TEMUAN SKOR

R

Persepsi sensori 1. Tidak merasakan 2. Gangguan 3. Gangguan sensori 4. Tidak ada

atau respon terhadap sensori pada pada 1 atau 2 gangguan 4
stimulus nyeri, bagian ekstremitas atau sensori,
kesadaran menurun permukaan tubuh berespon pada perintah berespon
atau hanya verbal tapi tidak selalu penuh
terhadap
berespon pada mampu mengatakan perintah
stimuli nyeri ketidaknyamanan verbal.

Kelembapan 1.. Selalu terpapar 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 3

oleh keringat atau 4. Kulit kering
urine basah

Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan dengan atau 4. Dapat 4

ditempat tidur erjalan tanpa bantuan. berjalan
sekitar

Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat

bergerak merubah posisi perubahan posisi merubah 4
secara tepat dan tubuh atau ekstremitas posisi tanpa
PROTEKSI

teratur dengan mandiri bantuan

Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3. Mampu 4. Dapat

menghabiskan 1/3 menghabiskan menghabiskan lebih dari menghabis
porsi makannya, porsi porsi makannya kan porsi 4
sedikit minum, makanannya atau Makannya,
puasa atau minum intake cairan tidak
air putih, atau kurang dari jumlah memerluka
mendapat infus lebih optimum n
dari 5 hari suplementas
i nutrisi.
Gesekan 1. Tidak mampu 2.Membutuhkan 3. Membutuhkan
mengangkat bantuan minimal bantuan 3
badannya sendiri, mengangkat minimal mengangkat
atau spastik, tubuhnya tubuhnya
kontraktur atau
Gelisah
TOTAL SKOR 22

Keterangan :
Resiko ringan jika skor 15-23
Resiko sedang jika skor 13-14
Resiko berat jika skor 10-12
Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10

24
 Data Subjektif
Keluhan

Data Objektif
INDERA/SENSE

Penglihatan : Norma kacamata/lensa kontak : Tidak katarak : Tidak glaukoma : Tidak

buta, ka/ki : Tidak ada masalah
Pendengaran : Normal : alat bantu dengar : tidak tuli total, ka/ki: tidak tuli parsial, ka/ki:Tidak
Penghidu : Normal : tidak normal
Pengecap : Normal : tidak normal
Peraba : Normal : tidak normal
Penunjang :

Masalah keperawatan :
Tidak ditemukan masalah keperawatan
o Perubahan sensori persepsi :

Data Subjektif
Rasa ingin pingsan/pusing : Tidak ada
Sakit kepala : Tidak ada
Kesemutan/kebas/kelemahan(lokasi) : Tidak ada
Stroke (gejala sisa) : Tidak ada
Kejang : Tidak ada

Data Objektif
Kesadaran :E6M5V4
Compos mentis Letargi Stupor Koma
NEUROLOGI

Status Mental : Terorientasi/Disorientasi Waktu : Baik Tempat : Baik Orang : Baik

Gelisah /Halusinasi/Kehilangan Memori
Afasia : Tidak ada
Disfagia : Tidak ada
Kaku Kuduk : negatif
Kernig Sign : negatif
Laseque : negatif
Brudzinsky II : negatif
Brudzinnsky I : negatif
Babinsky : negatif

25
 Nervus Kranialis :

No Nervus Data pengkajian

1 N. Olfaktorius Normal
2 N. Optikus Normal
3 N.Okulomotorius Normal
4 N. Troklearis Normal
5 N. Trigeminus Normal
6 N. Abdusen Normal
7 N. Fasialis Normal
8 N. Vestibulokohklearis Normal
9 N. Glosofaringeus Normal
NEUROLOGI

10 N. Vagus Normal
11 N. Assesorius Normal
12 N. Hipoglosus Normal

Refleks : Tidak ada masalah

Genggaman lepas : ka: Tidak ada masalah ki : Tidak ada masalah

Penunjang
CT Scan Kepala (tanggal : )
Tidak ada dilakukan pemeriksaan ct scan kepala

Masalah Keperawatan :
Tidak ditemukan masalah keperawatan
o Perubahan perfusi serebral
o Confuse
o Gangguan menelan
o Kerusakan komunikasi verbal

26
 Riwayat DM : tidak ya, sejak : Tidak ada masalah
pembengkakan kelenjar : tidak ya, : Tidak ada masalah
Lain lain : Tidak ada masalah

Data Penunjang
Labor
Nilai Lab Nilai Normal
HGB 13,3 g/dl 11,5 16,5
HCT 39 % 37 45
ENDOKRIN

Masalah Keperawatan :
Tidak ditemukan masalah keperawatan
o Keterlambatan tumbuh kembang
o Risiko pertumbuhan disproporsional
o Ketidakstabilan gula darah
o Gangguan metabolisme

Data Objektif
Aktif melakukan hubungan seks
Penggunaan kondom
Masalah kesulitan seksual
Perubahan terakhir dalam fekuensi minat
: Tidak di kaji karena pasien belum menikah
: Tidak di kaji karena pasien belum menikah
: Tidak di kaji karena pasien belum menikah
: Tidak di kaji karena pasien belum menikah

Wanita
Usia menarche : 16 tahun Lamanya siklus : 7 hari
Menopause : Tidak
Rabas Vaginal : Tidak Berdarah Antara Periodik : Tidak
Melakukan Pemeriksaan Payudara: Tidak ada Mamogram : Tidak Sendiri : Tidak
SEKSUALITAS

Pria : Tidak dikaji karena pasien wanita

Rabas Penis : Tidak di kaji Gangguan Prostat : Tidak di kaji
Sirkumsisi : Tidak di kaji Vasektomi : Tidak di kaji
Melakukan pemeriksaan sendiri : Tidak di kaji Payudara/testis Tidak di kaji
Pemeriksaan prostat terakhir : Tidak di kaji

Masalah Keperawatan :
Tidak ditemukan masalah keperawatan
o Gangguan citra tubuh
o Gangguan eliminasi
o Resiko perdarahan

27
 Data Subjektif
Lokasi: Hidung Frekuensi : 5 Kualitas : Sedang Dur asi : 5 10 menit Penjalaran : Sekitar Hidung

Data Objektif
NYERI / KETIDAKNYAMANAN

Masalah Keperawatan :
Nyeri Akut
o Nyeri Kronis

2. MODE KONSEP DIRI

Data Subjektif
Sensasi tubuh: : Normal
Citra Tubuh : Normal
Konsistensi diri : Konsistensi dengan penyakitnya
Ideal Diri : Normal
Moral Etik Spritual Diri : Sholat dan berdoa
Data Objektif
Status emosional
Tenang Cemas Marah Menarik diri Takut Mudah tersinggung Tidak sabar Euphoria
Respon fisiologis yang terobservasi : Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan :
o Keputusasaan
Kecemasan
o Spiritual distress
o Ketakutan
o Resiko merusak diri
o Koping tidak efektif
o Harga diri rendah
o Isolasi diri

28
 3. MODE FUNGSI PERAN
Apakah memiliki cukup energi untuk melakukan aktivitas di rumah ? tidak ya
Apakah bekerja di luar rumah ? tidak ya, jelaskan kuliah
Jika tidak, apakah pernah bekerja di luar rumah ? tidak pernah
Jika pernah, apakah penyakit ini yang membuat tidak lagi bekerja ? ya bukan
Berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat? tidak ya,sebutkan : Gotong royong
Berpartisipasi dalam terapi? selalu kadang-kadang jarang tidak pernah
Lain lain : Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan :
o Perubahan penampilan peran
o Inefektif manajemen regimen terapi
Tidak ditemukan masalah keperawatan
4. MODE INTERDEPENDENSI
PERILAKU
Orang lain yang bermakna : Orang tua
Citra Tubuh : Normal
Konsistensi diri : Konsistensi dengan penyakitnya
Ideal Diri : Baik
Moral Etik Spritual Diri : Sholat dan berdoa

Masalah Keperawatan :
Tidak ditemukan masalah keperawatan
o Isolasi sosial
o Risiko merusak diri / orang lain
o Risiko kesendirian
o Koping defensif

DISCHARGE PLANNING
Tanggal informasi didapatkan
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : 5 hari rawatan
2. Sumber yang tersedia : Orang Keuangan : Iya
3. Perubahan yang perlu diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang : Pola hidup
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan : Aktivitas ,pola makan
Penyiapan makanan : Makanan rendah lemak
Berbelanja : Iya
Transportasi : Motor
Ambulasi : Tidak
Obat/terapi : Intervensi lanjut
Pengobtan : Obat oral
Perawatan luka : Mandiri
Bantuan perawatan diri : Mndiri
Gambaran fisik rumah : Pemanen
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : Mandiri
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : Motor

Nama Perawat Tanda Tangan Hari / Tanggal

29
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
IDENTITAS
Nama : Ny.A Ruang Rawat : THT/II
Umur : 24 Thn No Rekam Medik : 091002
Pendidikan : SMA Tgl/jam masuk : 18 Sept 2016 jam 16.00 wib
Suku : Sikumbang Tgl/jam operasi : 19 Sept 2016 jam 10.00 wib
Agama : Islam Tgl/jam pengkajian: 20 Sept 2016 jam 14.00 wib
Status Perkawinan : Belum kawin Diagnosa Medis : Post Op Septoplasty hari 1
Informan : Orang tua dan pasien
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama
Pasien mengatakan hihung berubah bentuk, bengkak serta disertai dengan nyeri.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan hidungnya terasa sakit
Pasien mengatakan ada cairan keluar dari hidung
Pasien mengeluhkan kepala terasa sakit.
Pasien mengatakan nyeri post op
Pasien mengatakan sulit bernafas karena ada tampon

Data Objektif :
Pasien tampak meringis menahan nyeri
Pasien tampak benafas melalui mulut
Pasin tampak lemah

30
 PEMERIKSAAN FISIK POST OP HARI I

Inspeksi :

Keadaan kulit kepala pasien terlihat

bersih
Rambut pasien tidak kotor
Bentuk kepala pasien bulat
Kepala
Palpasi

Pasien tidak ada terasa nyeri saat di

tekan
Inspeksi

Mata pasien terlihat simetris

Pasien Tidak anemis
Pasien Tidak ada ikterik

Palpasi
Mata
Pasien Tidak ada terasa nyeri
Inspeksi

Hidung pasien bengkak

Hidung Pasien terpasang tampon

Palpasi

Pasien merasakan nyeri tekan

Inspeksi

Telinga terlihat bersih

Telinga Telinga pasien tidak ada serumen
Tidak ada cairan

Palpasi

Saat d palpasi pasien tidak ada merasa

nyeri
Inspeksi

Keadaan mulut bersih

31
 Mulut Gigi masih lengkap dan keadaan bersih

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

Leher
Paru

Inspeksi

Dada pasien simetris

Pernafasan 22x/i

Palpasi
Dada
Fremitus normal

Jantung

hjhjhjk

Dada

Inspeksi
Dada pasien simetris
Pernafasan 22x/i

Palpasi
Fremitus normal

Abdomen

Inspeksi
Tidak ada lesi
32
 Palpasi
Tidak adanya nyeri tekan dan tidak ada nyeri lepas

Perkusi

Bunyi tympani

Auskultasi

Bunyi usus normal

Ekstermitas atas dan ekstermitas bawah terlihat normal dan tidak adanya udem, tidak adanya

sianosis.

DATA FOKUS PRE OPERASI

Data Subjektive Data Objektive

1. Pasien mengatakan cemas untuk 1. Pasien tampak gelisah
2. Pasien tampak susah bernafas
operasi 3. Pasien tampak cemas
2. Pasien mengatakan susah untuk tidur 4. Tanda Tanda Vital
3. Pasien mengatakan hidungnya TD : 110/70
N : 98 x/ i
tersumbat S : 36,5 C
P : 24 x/ i

33
 DATA FOKUS POST OPERASI

Data Subjektive Data Objektive

1. Pasien mengatakan hidungnya terasa 1. Pasien tampak meringis menahan

sakit, nyeri
2. Pasien mengatakan ada cairan yang 2. Pasien bernafas lewat mulut
3. Pasien tampak lemah
keluar dari hidung 4. Mata pasien berair
3. Pasien mengeluhkan kepala terasa 5. Tampak tampon menutupi hidung

sakit. pasien
4. Pasien mengatakan nyeri post op 6. Skala nyeri 5
5. Pasien mengatakan sulit bernafas 7. Tanda Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
karena ada tampon N : 90 x/ i
6. Pasien mengatakan susah menelan S :37,0
P : 23 x/ i

34
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

35
PRE OPERASI
DS : Proses pembedahan Ansietas
1. Pasien mengatakan

cemas untuk operasi

2. Pasien mengatakan

susah untuk tidur

3. Pasien mengatakan

hidungnya tersumbat

DO

1. Pasien tampak gelisah

2. Pasien tampak susah

tidur
3. Tanda tanda vital
TD : 110/70
N : 98 x/ i
S : 36,5 C
P : 24 x/ i

POST OPERASI Post pembedahan Nyeri

DS
1. Pasien mengatakan

hidungnya terasa sakit,

2. Pasien mengatakan

kepala terasa sakit.

3. Pasien mengatakan

nyeri post op

DO

1. Pasien tampak meringis

36
 menahan nyeri
2. Skala nyeri 4-5
3. Pasien tampak pucat
DS Adanya tampon Pola nafas tidak efektif

Pasien mengatakan

susah bernafas

Pasien mengatakan

sulit untuk bernafas

karena terpasang tampo

Pasien mengatakan

bernafas melalui mulut

DO

Pasien tampak

terpasang tampon

Pasien tampak tidak

nyaman bernafas dari

mulut

RR : 22 i / i

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi

1. Ansietas berhubungan dengan proses pembedahan

Post operasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan post pembedahan

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya tampon

37
38