TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama pasien : An. R
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : laki- laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum bekerja
Diagnosa Medis : Febris
Alamat : Jatingaleh, Jl. Ngesrep, Banyumanik, Semarang
Identitas : 3 April 2012, Jam 09.19 WIB
Tgl. Pengkajian : 3 April 2012, Jam 10.00 WIB
No. Reg : B357492
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. T
Umur : 37 tahun
Hubungan dg pasien : Ayah
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jatingaleh, Jl. Ngesrep, Banyumanik, Semarang
Identitas : 3 April 2012, Jam 10.00 WIB
Diagnosa Medis : Febris
B. Keluhan Utama
Panas dengan suhu 40,40 C
C. Riwayat Keperawatan
1.1.1 Riwayat Perawatan Sekarang
 3 hari sebelum masuk rumah sakit, ayah pasien mengatakan anak panas tinggi, secara terus
menerus. Pasien mengeluhkan adanya batuk serta pilek. Pasien tidak menggigil, tidak mengalami
kejang, panas menurun ketika diberi obat turun panas. Pasien tidak mengalami mual serta
muntah. Pasien ketika masuk rumah sakit juga mengalami nyeri ulu hati tapi tidak menjalar.
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang. BAB dan BAK tidak mengalami kelainan.
Saat datang ke klinik anak suhu anak 40,40 C dan diberi minum paracetamol 500mg

1.1.2 Riwayat Keperawatan yang Lalu

Pasien pernah melakukan perawatan di Rumah Sakit Kariadi dengan riwayat penyakit kulit
dermatitis atropi pada tahun 2011 dan telah menjalani pengobatan saat itu sampai penyakitnya
sembuh. Pasien mengaku sejak sembuh sampai sekarang, tidak pernah mengalami penyakit kulit
lagi. Anak tidak mengalami alergi obat.
Pasien

1.1.3 Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan telah sembuh. Tidak ada
riwayat DM maupun hipertensi ataupun penyakit menular.

1.1.4 Riwayat Tumbuh Kembang

Anak tidak terdapat kelainan dalam pertumbuhan maupun perkembangannya.

1.1.4 Pola Fungsional (Gordon)

1. Pola manajemen kesehatan
Menurut orang tua klien, kesehatan merupakan hal yang penting sehingga setiap ada anggota
keluarga yang sakit selalu dibawa ke puskesmas atau instalansi kesehatan terdekat. Klien berasal
dari keluarga yang mampu dan orang tua selalu menjaga kesehatan klien.

2. Pola kebutuhan nutrisi

Saat dirumah, klien menjaga pola makannya sesuai dengan kebutuhan tubuhnya. Pasien makan
4-5 x sehari dengan porsi sedang. Setelah sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan, 2-3 x
sehari. BB saat ini 31,1 kg.

3. Pola eliminasi
Pola eliminasi pasien sebelum sakit BAB 1-2x / hari dan BAK 4 x / hari.
 4. Pola aktifitas
Sebelum sakit pasien sering bermain bersama teman-temannya. Ayahnya mengatakan klien
sangat periang dan sering bermain di dalam rumah. Namun, terkadang bermain di sungai
mencari ikan. Saat dikaji klien tampak kesakitan dan lemah. Saat berjalan kaki kanan terasa sakit
sehingga kaki tidak diangkat ketika berjalan.

5. Pola istirahat
Pola istirahat tidur pasien sebelum sakit tidak ada masalah yaitu 8 9 jam/ hari.

6. Pola persepsi kognitif

Klien mengeluhkan seluruh tubuh terasa sakit.

7. Pola konsep diri

Pasien belum mengerti tentang dirinya dan masih membutuhkan bantuan orang tua untuk setiap
tindakan yang dilakukannya.

8. Pola peran dan hubungan

Pasien sangat dilindungi oleh keluarganya, terlihat selalu dalam pengawasan orang tua saat
dilakukan pengkajian.

9. Pola reproduksi dan seksual

Pasien seorang anak.

10. Pola pertahanan diri

Klien belum dapat menjaga dirinya dan masih dalam pengawasan orang tuanya. Setiap merasa
terganggu pasien menangis dan memanggil ayahnya.

11. Pola keyakinan dan nilai

Klien belum mengerti tentang kebutuhan spiritualnya, pasien beragama islam.
.
1.2 Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis
Nadi : 110x/ menit dengan kekuatan lemah
Pernafasan : 28x/ menit dengan irama reguler
Suhu tubuh : 404 0 C
Tekanan darah : 120/ 90 mmHg

Kulit :
Berkeringat, lembab, turgor baik, tampak kemerahan di seluruh tubuh.

Warna kulit pucat.

Mata :
Konjungtiva : tidak anemis

Sclera : tidak ikteric

Pupil : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya ( + )
langsung

Kepala :
Rambut : warna hitam, lurus,

Kulit kepala : tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak.

Hidung :
Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih, tidak ada
cuping hidung
Telinga :
Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih

Liang telinga : terdapat serumen

Fungsi pendengaran : teling kiri masih dalam masa pengobatan

Mulut :
Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, lidah bersih, mukosa lembab
Leher :
 Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
Dada :

Paru- paru

Inspeksi : Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1,

pergerakan dada sewaktu ekspirasi dan inspirasi simetris
Palpasi : tactil fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak terdapat bunyi ronchi
Perut :
Inspeksi : Perut datar, tidak ada massa, lemas.
Auskultasi : Peristaltik usus normal 12 x/ menit.
Palpasi : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar
Perkusi : Timpani
Genetalia :
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada anus tidak
terdapat hemoroid.
Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas : Simetris, tidak ada oedem, tidak terdapat sianosis
Ekstrimitas bawah : Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis

1.3 Pemeriksaan Diagnostik

I. Laboratorium
Tanggal 3 April 2012
Hematologi
Hb : 11,46 gr/ dL
Hematokrit : 33 %
Erythrosit : 4,86 juta/ mmk
MCV : 67,74 fL
MCH : 23,56 pg
 MCHC : 34,78 gr/ dL
Leukosit : 18,74 ribu/ mmk
Trombosit : 316,6 ribu/ mmk
RDW : 12,97 %
MPV : 7,11 fL

Program Terapi ( 3 April 2012 )

Salbutamol tab 4 mg 3x1 hari

Ambroksol tab 15 mg 3x1 hari
Rhinofed tab 40 mg 3x1 hari
Metil prednisolon tab 8 mg 3x1 hari
 DAFTAR MASALAH

TGL/ DATA FOKUS MASALAH/DP TGL/JAM TTD

NO JAM TERATASI
1. 3 April 2012
Pasien panas tinggi Hyperthermia 3 April 2012
10.00 WIB Suhu tubuh 40,4 0 C berhubungan dengan
proses infeksi

2. 3 April 2012 Pasien mengatakan Intoleransi aktivitas 5 April 2012

10.00 WIB tubuhnya seperti tidak berhubungan dengan
bertenaga, lemas, jika kelemahan fisik.
berjalan kaki kanan terasa
sakit jika diangkat

RR : 28 x/ menit
Nadi : 110x/menit
Kulit dan bibir pucat
 RENCANA PERAWATAN

DP
No TGL/JAM TUJUAN INTERVENSI TTD

1. 3 April 2011 Hypertermia Temperatur dalam batas 1.Pantau suhu klien,

normal setelah dilakukan
11.00 WIB b.d proses perhatikan menggigil /
tindakan keperawatan selama
infeksi 1 x 24 jam diaforsis
Kriteria Hasil:
2. Berikan minuman sesuai
Suhu tubuh stabil 36-370C
kebutuhan
3. Berikan methylprednisolon
3x 15mg /hari

Toleransi aktivitas pasien

meningkat setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 1. Ukur tanda tanda vital
2. 3 Agustus Intoleransi 2 x 24 jam sebelum dan sesudah
aktivitas b.d.KH :
2011 beraktivitas
kelemahan fisik RR :20 kali/menit 2. Tingkatkan aktivitas perawatan
11.00 WIB
Nadi: 116 kali/menit diri klien
Kulit dan bibir tidak pucat 3. Ajarkan pasien metode
penghematan energy untuk
aktivitas:
Luangkan waktu istirahat
selama aktivitas, lebih baik
duduk daripada berdiri saat
melakukan aktivitas kecuali
hal ini memungkinkan
4. Identifikasi dan dorong
kemajuan klien
 CATATAN KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DP CATATAN KEPERAWATAN RESPON TTD
1. 3 April Hypertermia1. Pantau suhu klien setiap 2 jam, Suhu pasien 400 C
2012 b.d proses perhatikan menggigil / diaforsis
Pasien minum air
infeksi
putih sesuai
2. Berikan minuman sesuai kebutuhan
kebutuhan

3. Berikan methylprednisolon 3x 15mg

Pasien meminum
/hari
obat tanpa alergi
1. Ukur tanda tanda vital sebelum dan
sesudah beraktivitas
Sebelum
2. 3 April Intoleransi
Nadi : 110x/menit
2012 aktivitas b.d
Nafas: 28x/menit
kelemahan
2. Tingkatkan aktivitas perawatan diri Setelah
fisik
klien
Nadi : 110x/menit
3. Ajarkan pasien metode penghematan
energy untuk aktivitas: Nafas: 24x/menit
Luangkan waktu istirahat selama
Pasien bekerjasama
aktivitas, lebih baik duduk daripada
berdiri saat melakukan aktivitas dengan baik
kecuali hal ini memungkinkan
Pasien mendengar
4. Identifikasi dan dorong kemajuan
klien dan
mengaplikasikannya
 CATATAN PERKEMBANGAN
No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1. 3 April 2012 1 S :-
12.00 WIB O : Suhu 39,80C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan semua intervensi

2. 3 April 2012
12.00 WIB
2 S : Pasien mengatakan badan terasa lebih baik.

O : pasien tampak rileks

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan semua intervensi