PRODI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

LEMBAR PENGELOLAAN PASIEN

Nama Pasien : Alamat :
Usia / JK : Tanggal :
Pekerjaan : No RM :
Terapi (tulis dalam
Hasil pemeriksaan
bentuk resep)

I. IDENTITAS PASIEN
Status pernikahan : Menikah / Belum Menikah
Berat badan : ______ Kg Tinggi Badan : _______ cm

II. VITAL SIGN

Tekanan :
Nadi :
Suhu :
Respirasi :
Keadaan umum Pasien :

Kesadaran Pasien :

III. ANAMNESA PASIEN

o Riwayat Penyakit Sekarang :

o Riwayat Penyakit Dahulu :

o Riwayat Penyakit Keluarga :

IV. PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

o Kepala
Rambut :
Mata :
Mulut :
Bibir :
o Leher
o Thorax
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
o Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
o Ekstremitas :
Superior :
Inferior :

V. STATUS PASIEN
o Diagnosa Pasien : Pre/Post Operasi
o Status Pasien : NAMA DAN PARAF DM
ASA I / II / III / IV
o Keadaan pre operasi :
o Premedikasi yang diberikan:
o Anestesi yang diberikan :
o Prognosis anestesi :
o Keadaan post operasi :