Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani

Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa
Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Syiah Kuala
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:
Ayu Mauliana
1307101030150

Pembimbing :
dr. Sukristoro Wardoyo. Sp.KJ

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BLUD RUMAH SAKIT dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2015

1
 2

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.Attur Sina
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 06-03-1985
Umur : 30 tahun
Alamat : Gampong Pineung, Syiah Kuala, Banda Aceh
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan Terakhir : Perguruan Tinggi
Agama : Islam
Suku : Aceh
Tanggal Masuk : 30 Mei 2015
Tanggal Pemeriksaan: 06 Oktober 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:
Rekam Medis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis 06 Oktober 2015

A. Keluhan Utama:
Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga
karena mengamuk dirumahnya. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien mengamuk
jika tidak di kasih uang dan tidak dikasih keluar oleh keluarganya.
Pasien juga sering marah-marah dirumah kepada orang tuanya, sejak
sebulan belakangan, pasien marah-marah jika tidak di kasih uang, dan tidak di
bolehkan keluar dengan teman-temannya. Pasien juga tidak bisa tidur malam bila
tidak mengkonsumsi obat, dan menghancurkan barang di rumah dengan reket
nyamuk bila tidak di kasih uang.
 3

Pasien juga sering memukul pintu dan tembok, jika keinginannya tidak
dipenuhi oleh keluarganya. Pasien mengaku sering mendengar suara bisik-bisik di
telinga dia, melihat bayangan hitam di ruang tamu, menurut cerita pasien
bayangan hitam tersebut seperti terbang di hadapannya, pasien juga melihat hantu
seolah-olah mirip artis, melihat kepala orang di kamar abang nya. Pasien jugak
melihat cahaya putih bening meloncat-loncat mengarah kepadanya.
Jika pasien pulang ke rumah setelah dirawat di rumah sakit jiwa, pasien
sering bergabung kembali dengan teman-temannya, dan kembali mengkonsumsi
NAPZA jenis ganja.
Pendidikan terakhir yang ditempuh pasien dalah perguruan tinggi, di
Universitas Syiah Kuala, tahun 2003 pasien mengikuti seleksi masuk perguruan
tinggi di UNSYIAH, dan lulus di fakultas ekonomi, namun tidak selesai karena
pasien masuk rumah sakit jiwa, akibat mengkonsumsi ganja, setelah keluar dari
rumah sakit jiwa pasien mengikuti tes masuk perguruan tinggi dan lolos di
fakultas hukum, namun juga tidak selesai karena pasien kembali mengkonsumsi
ganja, dan kembali di rawat di rumah sakit jiwa.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien mengalami gangguan jiwa mulai dari pada tahun 2007 hingga
sekarang dan sudah beberapa kali masuk RSJ Banda Aceh.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

E. Riwayat Pengobatan
Clozapine, Trihexyphenidyl, Diazepam, dan heroin terakhir 3 tahun yang
lalu.

F. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah perguruan tinggi, namun tidak selesai.
 4

G. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien mengaku tinggal bersama keluarga dan memiliki hubungan
sosial yang baik dengan tetangga. Pasien merokok 2 bungkus/hari, pasien
pernah mengkomsumsi NAPZA jenis ganja sewaktu SMA sampai kuliah.

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal
Pasien lahir normal dan cukup bulan
2. Riwayat masa bayi
Baik, tidak ada riwayat kejang dan demam tinggi
3. Riwayat masa kanak-kanak
Pasien pernah berkelahi dengan saudara laki-laki saat pasien masih
bersekolah di SD, sehingga pasien mengalami robekan di kepala dan harus
dijahit.
4. Masa Remaja
Pasien suka bergaul dengan pencuri, pemabuk, dan penipu.
5. Masa Dewasa
Pasien pernah mengalami kecelakaan, namun tidak mengalami luka serius
pada tahun 2007.

I. Riwayat Keluarga

Ahmad Gani Aman Cut Saidah

Asri Surya Attur Sina Aulia Sari Aldila Sadli

 5

Keterangan gambar:

: Perempuan : pasien

: Laki-laki

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus
a. Status Present
Penampakan umum : Pasien terlihat rapi, sesuai umur
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Frekuensi Nafas : 20 x/i
Frekuensi Nadi : 80 x/i
Temperatur : 36,8C
b. Kepala : Terdapat bekas luka
c. Leher : Dalam batas normal
d. Paru : Dalam batas normal
e. Jantung : Dalam batas normal
f. Abdomen : Dalam batas normal
g. Ekstremitas : Dalam batas normal
h. Genetalia : Tidak diperiksa

2. Status Neurologik
a. GCS : E4M6V5 = 15
b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)
c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)
d. Mata : Pupil bulat, isokor (+),
3mm/ 3mm
RCL (+/+), RCTL (+/+).
e. Motorik : Dalam batas normal
 6

f. Sensibilitas : Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
h. Gangguan khusus : (-)

IV. STATUS MENTAL

A. DeskripsiUmum
1. Penampilan : Laki-laki, sesuai umur , rapi
2. Kebersihan : Bersih
3. Kerapian : Rapi
4. Kesadaran : Compos Mentis
5. Perilaku dan psikomotor : Normoaktif
6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Emosi
1. Afek : Tidak Sesuai
2. Mood : Expansive Mood
3. Emosi
Arus : Baik
Pengendalian : Baik
Stabilitas : Stabil
Empati : Baik

C. Pembicaraan
Arus : Baik
Kontinuitas : Baik

D. Pikiran
1. Proses pikir
Asosiasi longgar : (-)
Berfikir tidak logis : (-)
 7

2. Bentuk pikir
Neologisme : (-)
Inkoheren : (-)

3. Isi pikir
Cukup ide : (+)
Keyakinan palsu : (-)
Waham
1) Waham bizarre : (-)
2) Waham tersistematisasi : (-)
3) Waham somatik : (-)
4) Waham nihilistic : (-)
5) Waham kemiskinan : (-)
6) Waham paranoid
- Waham persekutorik : (-)
- Waham kebesaran : (-)
- Waham referensi : (-)
- Waham kejar : (-)
Thought
- Thought withdrawal : (-)
- Thought insertion : (-)
- Thought broadcasting : (-)
- Thought echo : (-)
Delution
- Delution of control : (-)
- Delution of influence : (-)
- Delution of passivity : (-)
- Delution of perception : (-)
 8

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi auditorik :(+)
Halusinasi visual : ( + ) (riwayat halusinasi)
Halusinasi taktil :(-)
Halusinasi olfaktorik :(-)
2. Ilusi :(+)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual : Baik
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
Diri : Baik
Tempat : Baik
Waktu : Baik
4. Daya ingat
Seketika : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka panjang : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Baik

G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Disfungsi general karena adanya waham dan
halusinasi

H. Tilikan (Insight)
T1: Merasa dirinya tidak sakit

I. Judgement : Tidak terganggu

 9

V. RESUME.
Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga
karena mengamuk dirumahnya. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien mengamuk
jika tidak di kasih uang dan tidak dikasih keluar oleh keluarganya.
Pasien juga sering marah-marah dirumah kepada orang tuanya, sejak
sebulan belakangan, pasien marah-marah jika tidak di kasih uang, dan tidak di
bolehkan keluar dengan teman-temannya. Pasien juga tidak bisa tidur malam bila
tidak mengkonsumsi obat, dan menghancurkan barang di rumah dengan reket
nyamuk bila tidak di kasih uang.
Pasien juga sering memukul pintu dan tembok, jika keinginannya tidak
dipenuhi oleh keluarganya. Pasien mengaku sering mendengar suara bisik-bisik di
telinga dia, melihat bayangan hitam di ruang tamu, menurut cerita pasien
bayangan hitam tersebut seperti terbang di hadapannya, pasien juga melihat hantu
seolah-olah mirip artis, melihat kepala orang di kamar abang nya. Pasien juga
melihat cahaya putih bening meloncat-loncat mengarah kepadanya.
Jika pasien pulang ke rumah setelah dirawat di rumah sakit jiwa, pasien
sering bergabung kembali dengan teman-temannya, dan kembali mengkonsumsi
NAPZA jenis ganja.
Pendidikan terakhir yang ditempuh pasien dalah perguruan tinggi, di
Universitas Syiah Kuala, tahun 2003 pasien mengikuti seleksi masuk perguruan
tinggi di UNSYIAH, dan lulus di fakultas ekonomi, namun tidak selesai karena
pasien masuk rumah sakit jiwa, akibat mengkonsumsi ganja, setelah keluar dari
rumah sakit jiwa pasien mengikuti tes masuk perguruan tinggi dan lolos di
fakultas hukum, namun juga tidak selesai karena pasien kembali mengkonsumsi
ganja, dan kembali di rawat di rumah sakit jiwa.
Status mental penampilan: laki-laki, sesuai umur, rapi, kebersihan: bersih,
kerapian: rapi, kesadaran: compos mentis, perilaku dan psikomor: normoaktif,
sikap: kooperatif, afek: tidak sesuai, mood: expansive mood, emosi: baik,
pembicaraan: baik, pikiran: asosiasi longgar (-), berfikir tidak logis (-), bentuk
pikir : neologis (-), inkoheren (-), isi pikir: cukup ide, keyakinan palsu (-),
 10

waham(-), persepsi; halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), halusinasi taktil
(-), halusinasi olfaktori (+), ilusi (+), intelektual : baik, daya ingat : seketika
(baik), pendek (baik), panjang (baik), pikiran abstrak :baik, bakat kreatif :baik,
daya nilai : baik. RTA: terganggu, tilikan:T1.

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Gangguan Skizoafektif tipe manik
2. Gangguan Skizofrenia Paranoid

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

F20.0 Skizofrenia Paranoid

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I : Gangguan Skizofrenia Paranoid
Axis II : Tidak ada data
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Pasien merupakan seorang perokok , dan pengguna NAPZA
diduga sebagai masalah sosial, ekonomi, pendidikan dan
perkejaan.
Axis V : GAF Scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

TATALAKSANA
a. Terapi psikofarmaka
Risperidone 2 mg 2 x 1
Depakote 500 mg 1 x 1
Hexymer 2 mg 2 x 1

b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien

tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,
kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur
 11

minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur
minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah
mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan
bersosialisasi lagi seperti dulu.
c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan
aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu
berusaha agar pasien tidak putus pengobatan.

VII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:

Support keluarga dan lingkungan yang baik.
Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan
Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk
Gejala positif yang menonjol

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:

Perjalanan Penyakit sudah terlalu lama
Gejala negatif yang menonjol
Support keluarga kurang
Belum menikah
Riwayat penggunaan narkotika