PBL MAHASISWA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUMATERA UTARA

DI KELURAHAN TANAH MERAH

Marcapada ,12 April 2016

Nomor : -
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin Pelaksanaan Kegiatan

Kepada Yth
Kepala SD Negeri No.028228 jl. Gunung Sibayak Binjai
Di
Tempat

Dengan hormat
Sehubungan akan dilakukannya sosialisasi dan penyuluhan pengolahan sampah sebagai salah
satu program mahasiswa PBL Program Studi S-1 Kesehatan Masyarakat yang akan dilaksanakan
pada :
Hari/tanggal : sabtu/ 16 April 2016
Waktu : 10.00 WIB selesai
Maka kami mohon agar kiranya bapak/ ibu dapat memberikan izin untuk menggunakan sekolah
yang bapak/ ibu pimpin demi terlaksanankannya kegiatan tersebut, serta mengizinkan siswa-
siswi bapak / ibu untuk mengikuti kegiatan kami.
Demikianlah surat permohonan kami buat semoga bapak / ibu dapat memberika izin untuk
terlaksananya kegiatan ini

Hormat kami /
ketua pelaksana kegiatan Mengetahui / Ka.PUSTU
Marcapada

(Chronika Kesya Sirait) (Drg. Tisa Purmanti Ginting)

NIM. 1203003 NIP.198003122006042020