LAMPIRAN I

PROSES MANAJEMEN RESIKO

LAMPIRAN II

TATA KELOLA RESIKO

LAMPIRAN III

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KTD, KNC,KPC

dan KEJADIAN SENTINEL UPT PUSKESMAS PALINGKAU

I. DATA PASIEN
Nama : ...................................................................
No. Register : ...................... Ruangan ............................
Umur : ( ) 0 - 1 bulan ( ) > 1 bl 1 th
( ) > 1 th - 5 th ( ) > 5 th 15 th
( ) > 15 th 30 th ( ) > 30 th 65 th

Jenis Kelamin : ( ) Laki laki ( ) Perempuan

Penanggung jawab pasien : ( ) Pribadi ( ) Asuransi
swasta
( ) Askes Pemerintah ( ) BPJS

Tanggal masuk Puskesmas : ............................... Jam

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................... Jam
2. Insiden :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
3. Kronologi insiden
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
4. Jenis Insiden : ( ) Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near Miss)
( ) Kejadian Tidak Cedera / KTC ( No Harm)
( ) Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
( ) Kejadian Sentinel
5. Orang yang pertama melaporkan insiden :
( ) Karyawan : Dokter/Perawat/Bidan/Petugas Lain
( ) Pasien
( ) Keluarga/Pendamping Pasien
( ) Pengunjung
( ) Lain-lain (sebutkan) ...........................................
6. Insiden terjadi pada :
( ) Pasien
( ) Lain-lain ....................
Misal: karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga Pasien
7. Insiden menyangkut pasien :
( ) Pasien Rawat Jalan
( ) Pasien Rawat Inap
( ) Pasien UGD
( ) Pasien Kebidanan dan Bayi Baru Lahir
( ) Pasien Anak
( ) Pasien IMS/VCT
( ) Pasien TB Dots
( ) Pasien KIA- KB
( ) Pasien Pemeriksaan Laboratorium
( ) Pasien Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian ............................................ (tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien :
(sesuai kasus penyakit / spesialisasinya)
( ) Penyakit dalam dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit anak dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit bedah dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit obgin dan subspesialisasinya
( ) Penyakit THT dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit Mata dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit Saraf dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit Kulit dan Kelamin dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit Jantung dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit Jiwa dan sub spesialisasinya
( ) Lain-lain (sebutkan)...................................
10. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden :
Unit kerja penyebab ...........................................................................
11. Akibat insiden terhadap pasien :
Kematian
Cedera irreversible/cedera berat
Cedera Reversibel/cedera sedang
Cedera ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh Tim, terdiri dari :

..............................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?
Ya Tidak

Apabila ya,
Kapan? Dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

Pembuat : ......................... Penerima : .........................

laporan laporan
Paraf : ........................ Paraf : .......................
Tgl. Laporan : ........................ Tgl. Laporan : .......................

Grading Resiko Kejadian (diisi oleh atasan pelapor) :

Biru Hijau Kuning Merah
Lampiran IV

FORM PENILAIAN RESIKO

NO : ...................

BAGIAN : ...............................................................
UNIT : ...............................................................
Deskripsi resiko/insiden/complain/temuan audit :

Resiko terindentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena resiko dan bagaimana ? (missal : dokter, perawat,
staff, pengunjung, gedung, reputasi Puskesmas) :

Akar masalah :

Tindakan pengendalian resiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staf,
lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ....................................................................................................................
2. ....................................................................................................................
3. ....................................................................................................................

Peringkat resiko saat ini : peluang x dampak = .............. x ............ =

1. Ekstrem 2. High 3. Medium 4. Low

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi resiko (misal : perubahan dalam

pelaksanaan, peralatan, kesiapan staf, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan,
dokumentasi):
LAMPIRAN V
Formulir Analisis FMEA
Risiko Pelayanan Klinis UPT Puskesmas Palingkau

FAILURE FREKUENSI KEMUDAHAN RPN

KEGAWATAN
No (Kegagalan/ PENYEBAB EFEK TERJADINYA TERDETEKSI (OCC x SV x SOLUSI VALIDASI SOLUSI
(SV)
Kesalahan) (OCC) (DT) DT)

Keterangan:
- Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
- Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
- Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi