Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini .., tanggal ..,pukul.WIB

Telah lahir seorang bayi :

Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan

Jenis Kelahiran : Tunggal /Kembar

Kelahiran ke :

Berat Lahir : ..gram

Panjang Badan : cm

Di Rumah Bidan di : ..

Diberi Nama:

Dari Orang Tua :

Dari Orang Tua :

Nama Ibu : .Umur :tahun

Pekerjaan : .

KTP/NIK :

Nama Ayah : .Umur :..tahun

Pekerjaan : ..

KTP/NIK : ..

Alamat : .

Kecamatan :

Kab ./ Kota :

.,20

SAKSI PENOLONG PERSAINAN

(...) (..)

Anda mungkin juga menyukai