PENYUSUNAN-DOKUMEN-AKREDITASI-pdf

b. Se ap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan c. Isi revisi atau perubahan
harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas
cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)I.
Rekam implementasi 1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi buk obyekf
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas/FKTP
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. 2. Catatan/ rekam
implementasi sebagai buk pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan. Organisasi harus
menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendenisikan pengendalian yang diperlukan untuk
iden kasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teriden kasi dan dapat
diakses kembali. Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman
ini.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 45

BAB IV PENUTUP Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS

YANGDIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN
SERTADAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA. Namun pada penerapannya daklah
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan,standar operasional prosedur dan
program selain diperlukankomitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf
yangmampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengantersusunnya Buku
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasidiharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan
fasilitatorpendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yangdipersyaratkan
oleh standar akreditasi. 46 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

LAMPIRANPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

(FKTP) 47

Lampiran 1. Contoh Kerangka Acuan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
CONTOH KERANGKA ACUANPROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS XI. Pendahuluan Dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen
untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di rumah sakit. Program mutu dan
keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor,
dievaluasi dan di ndaklanju di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas X, Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan. Oleh karena itu perlu disusun
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan
program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun
2015.II. Latar belakang A. Puskesmas X terletak di pinggir jalan raya antar dua kota, dengan
kejadian kecelakaan lalu lintas cukup nggi rata- rata ap hari terjadi 2 sampai 3 kasus
kecelakaan yang dibawa ke Puskesmas.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 49

B. Kejadian kema an ibu di wilayah Puskesmas X cukup nggi, rata-rata terjadi 3-4 kema an
ibu se ap tahun, sementara di Puskesmas Y dan Z pada tahun 2013 dan tahun 2014 dak terjadi
kema an ibu. C. Dari monitoring bulan Agustus sd Oktober 2014 dijumpai kesalahan
pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan. D. Pilihan prioritas:
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien di Puskesmas X adalah: a. Pelayanan rawat darurat b. Pelayanan ANC dan
pertolongan persalinan c. Pelayanan obatIII. PENGORGANISASIAN DAN TATA
HUBUNGAN KERJA A. PENGORGANISASIAN: Pelindung: Ka Puskesmas Wakil
Manajemen Mutu Ketua m PMKPPokja rajal Pokja ranap Pokja Pokja obat penunjang50
Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN 1. Tata Hubungan Kerja: Ketua
m PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai
dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas X.
Penanggung jawab ap- ap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya.
Ketua m PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan
m PMKP mengadakan rapat koordinasi ap ga bulan untuk memonitor kemajuan dalam
pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan. 2. Pelaporan Tiap pokja melaporkan
kegiatan se ap bulan kepada ketua m PMKP dalam bentuk laporan bulanan. Ketua m PMKP
melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil
Manajemen Mutu ap bulan.IV. Tujuan: A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas. B. Tujuan khusus: 1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen 3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan
pasienPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 51

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATANNo Kegiatan Pokok Rincian

KegiatanA Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis,
Sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun prol indikator. pelayanan klinis Menyusun
panduan penilaian kinerja pelayanan klinis Mencatat data melalui sensus harian.B Sasaran
Keselamatan Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis. Pasien Melakukan analisis
kinerja pelayanan klinis. Melaksanakan ndak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis.
Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP).
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sen
nel, KTD, dan KNC. Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC. Melakukan ndak lanjut.C
Manajemen risiko Melaksanakan iden kasi risiko pelayanan obat. Melakukan analisis risiko
pelayanan obat. Menyusun rencana ndak lanjut. Melaksanakan ndak lanjut.D Kontak kerja
terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi kontrak/perjanjian kerja. pelayanan klinis
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja.E Diklat PMKP ekternal dan Menyusun
rencana diklat PMKP.internal Melaksanakan diklat PMKP. Memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan diklat PMKP.F Peningkatan mutu Iden kasi risiko pelayanan lab. pelayanan
laboratorium Analisis risiko dan ndak lanjutnya. Pengendalian bahan berbahaya dan beracun
di lab. Pemantauan penggunaan APD di lab. Pelaksanaan pemantapan mutu internal.
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal.G Peningkatan mutu Iden kasi risiko pelayanan
obat. pelayanan obat Analisis risiko dan ndak lanjutnya. Pemantauan kebersihan penyediaan
obat.H Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC. pelayanan ANC
Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan. Meningkatkan kemampuan dalam
persiapan rujukan dari rumah, dan dari Puskesmas ke Rumah Sakit.52 Pedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:A. Cara melaksanakan kegiatan: Secara umum
dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah mengiku siklus Plan Do
Check Ac on.B. Sasaran: 1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan 2.
Tercapainya sasaran keselamatan pasien 3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan
di ndaklanju 4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan laboratorium dan
obat 5. Tidak terjadi kema an ibu pada tahun 2015 6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai
rencana 7. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan
laboratoriumC. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN
KEGIATANNo Kegiatan Pokok Sasaran umum Rincian Kegiatan Sasaran Cara
melaksanakan kegiatanA Penilaian kinerja Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
indikator pembahasanpelayanan klinis pelayanan klinis menetapkan pelayanan indikator
klinis dan proldiukur pada indikator mutu indikatorsemua unit pelayananpelayanan klinis
klinis, Sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun prol indikator Menyusun Tersusunnya
Pertemuan panduan penilaian panduan pembahasan kinerja klinis penilaian kinerja panduan
klinis penilaian kinerja klinisPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) 53

Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan melalui sensus data melalui sensus harian harian
sensus harian Pertemuan Melaksanakan Terkumpulnya pembahasan penilaian kinerja data
indikator capaian pelayanan klinis kinerja indikator pelayanan klinis pelayanan klinis PDCA
Melakukan analisis Hasil analisis kinerja pelayanan kinerja PDCA klinis pelayanan klinis
Melaksanakan Laporan ndak lanjut hasil pelaksanaan analisis kinerja ndak lanjut pelayanan
klinisB Sasaran ....dst Keselamatan pasienVII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN
DALAM BAGAN Gan untuk rencana satu tahun)No Kegiatan 2014 2015 1 Memilih dan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des menetapkan X indikator kinerja
pelayanan klinis X 2 Menyusun x x X X x x xx x x x X pedoman x x x x x x xx x x x x
penilaian kinerja pelayanan klinis X xx X 3 Mencatat data indikator melalui sensus harian 4
Mengumpulkan data indikator penilaian kinerja pelayanan klinis 5 Analisis kinerja pelayanan
klinis 6 Dst...54 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP)
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya Evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan dilakukan ap bulan sesuai dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil
yang dicapai pada bulan tersebut.IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan Sensus
harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan se ap bulan. Dilakukan pencatatan dan
pelaporan indikator pelayanan klinis dari ap unit kerja. Dilakukan pelaporan hasil analisis
penilaian kinerja pelayanan klinis ap ga bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas,
dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk di ndaklanju . Dilakukan pelaporan tahunan
hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala
Puskesmas.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) 55

Lampiran 2. Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS ABCD Nomor :009/KAPUS/III/2014
TENTANGKEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD
KEPALA PUSKESMAS ABCD,Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk
memperoleh b. pelayanan yang bermutu dan aman; bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di PUSKESMAS ABCD perlu disusun kebijakan mutu
dan keselamatan pasien;Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2015 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;56 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

MEMUTUSKANMenetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PUSKESMASKesatu : ABCD.Kedua :
Kebijakan mutudankeselamatanpasienPuskesmas ABCD sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang dak terpisahkan dari surat keputusan ini. Surat keputusan
ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mes nya. Ditetapkan di :
pada tanggal : 1 April 2014 KEPALA PUSKESMAS ABCD,
NamaPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 57

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR. TENTANG :

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD1. Kepala Puskesmas dan seluruh
penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM wajib berpar sipasi dalam program
mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi.2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.3. Perencanaan mutu
disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas ABCD dengan pendekatan mul disiplin, dan
dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.4. Perencanaan mutu berisi paling dak: a. Area
prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator,
maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan memper mbangan kekri san, risiko nggi dan
kecenderungan terjadinya masalah. b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan
pasien. c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan. d. Pengukuran mutu dan
keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk
kemudian dianalisis dan di ndaklanju dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.58 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

e. Indikator melipu indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis, yang
melipu indikator struktur, proses, dan outcome. f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini
pelayanan baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM. h. Manajemen risiko klinis
untuk mencegah terjadinya kejadian sen nel, kejadian dak diharapkan, kejadian nyaris cedera,
dan keadaan potensial cedera. i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat. j. Program pela han yang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. k. Rencana pertemuan sosialisasi dan
koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, ndak lanjut, dan kemajuan ndak lanjut yang
dilakukan. l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.5.
Perancangan sistem/proses pelayanan memperha kan bu r- bu r di bawah ini: a. Konsisten
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas, b. Memenuhi
kebutuhan pasien, keluarga, dan staf, c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM,
pedoman prak k klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan
dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan, d. Sesuai dengan prak k bisnis
yang sehat,Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
59

e. Memper mbangkan informasi dari manajemen risiko, f. Dibangun sesuai dengan

pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas, g. Dibangun berbasis prak k klinis
yang baik, h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait, i.
Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.6. Seluruh
kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.7. Wakil manajemen mutu
wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala
Puskesmas ap tribulan.8. Berdasarkan per mbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,
serta memper mbangkan kekri san, risiko nggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas
yang perlu mendapat perha an dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah: a.
Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien. b. Pelayanan rawat jalan c. Pelayanan Farmasi d.
Pelayanan Gawat Darurat60 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP)
Lampiran 3. Contoh Template Pedoman MutuPEDOMAN/MANUAL MUTUI. Pendahuluan,
yang berisi:A. Latar belakang:1. Prol organisasia. Gambaran umum organisasib. Visi
organisasic. Misi organisasid. Struktur organisasie. Mo of. Tata nilai2. Kebijakan mutu:a.
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawanPuskesmas X berkomitmen untuk
memberikanpelayanan kesehatan kepada masyarakatdengan memperha kan kebutuhan
danharapan pelanggan. Kami berkomitmen untukmemperbaiki proses pelayanan
berdasarkanfakta.b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dankeselamatan pasien ada pada
lampiran pedomanini.3. Proses pelayanan (proses bisnis)a. Penyelenggaraan Upaya
KesehatanMasyarakat:..dstb. Penyelenggaraan Pelayanan KlinisdstPedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 61

B. Ruang Lingkup: Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO
9001:2008 dan standar akreditasi Pukesmas, yang melipu : persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang melipu :
upaya..dst, dan Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis
memperha kan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko. C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis. D. Landasan hukum dan acuan: Landasan hukum yang digunakan dalam
menyusun pedoman mutu ini adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008. E. Is lah dan denisi (urutkan sesuai abjad): a.
Pelanggan b. Kepuasan pelanggan c. Pasien d. Koreksi e. Tindakan korek f62 Pedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

f. Tindakan preven fg. Pedoman mutuh. Dokumeni. Rekamanj. Efek vitask. Esiensil.
Prosesm. Sasaran mutun. Perencanaan mutuo. Kebijakan mutup. Saranaq. Prasaranadsb
(sesuai kebutuhan)II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan A.
Persyaratan umum: Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008.
Sistem ini disusun untuk memas kan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang melipu kejelasan proses pelayanan dan interaksi
proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verikasi terhadap proses pelayanan dan hasil- hasil yang dicapai, monitoring
dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.Pedoman Pendampingan
Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 63

B. Pengendalian dokumen: Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu

yang disusun melipu : Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/ manual,
dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman
sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. (Jelaskan
bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas: proses penyusunan dokumen, pengesahan,
penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan
dokumen yang kadaluwarsa, dsb). C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana
pengendalian rekam implementasi di Puskesmas).III. Tanggung jawab manajemen: A.
Komitmen manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini. B.
Fokus pada sasaran/pasien: Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari iden kasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta ndak lanjut pelayanan. 64 Pedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

C. Kebijakan mutu: Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan

yang berfokus pada pelanggan, memperha kan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas yang melipu kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu
pelayanan UKM.D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu. Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan
minimal yang melipu indikator- indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperha kan kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang melipu : 1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun
UKP. 2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien. 3. Penerapan manajemen risiko
pada area prioritas. 4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ke ga. 5. Pelaporan dan ndak lanjut
insiden keselamatan pasien. 6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium. 7. Peningkatan
mutu pelayanan obat. 8. Pendidikan dan pela han karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari
Kepala, wakil manajemen mutu/ penanggung jawab mutu, penanggung jawab
UKM,Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 65

tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu. F. Wakil
manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu Kepala Puskesmas menunjuk seorang
wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu
di Puskesmas: Memas kan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan Memas kan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien G. Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop
(mini lokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.IV. Tinjauan Manajemen: A. Umum: Rapat njauan manajemen
dilakukan minimal dua kali dalam setahun. B. Masukan njauan manajemen melipu : 1. Hasil
audit 2. Umpan balik pelanggan 3. Kinerja proses 4. Pencapaian sasaran mutu 5. Status
ndakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan 6. Tindak lanjut tehadap hasil njauan
manajemen yang lalu 66 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu 8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu/sistem pelayananC. Luaran njauan: Hasil yang diharap dari njauan
manajemen adalah peningkatan efek vitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan iden kasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.V. Manajemen sumber daya: A. Penyediaan
sumber daya Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya melipu : (baik
untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis). B. Manajemen sumber daya
manusia Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pela
han dan peningkatan kometensi. C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang
harus dilakukan). D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan
kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).VI. Penyelenggaraan
Pelayanan: A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): 1. Perencanaan UKM, akses, dan
pengukuran kinerja 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:Pedoman Pendampingan
Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 67

a. Penetapan persyaratan sasaran b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Komunikasi

dengan sasaran 3. Pembelian (jika ada) 4. Penyelenggaraan UKM a. Pengendalian proses
penyelenggaraan upaya b. Validasi proses penyelenggaraan upaya c. Iden kasi dan mampu
telusur d. Hak dan kewajiban sasaran e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada) f.
Manajemen risiko dan keselamatan 5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran
Kinerja UKM: a. Umum b. Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit
internal 3) Pemantauan dan pengukuran proses 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai d. Analisis data e. Peningkatan berkelanjutan f.
Tindakan korek f g. Tindakan preven f B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
a. Perencanaan Pelayanan Klinis b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan c.
Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis: 1) Proses pembelian 2)
Verikasi barang yang dibeli 3) Kontrak dengan pihak ke ga68 Pedoman Pendampingan
Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

d. Penyelenggaraan pelayanan klinis: 1) Pengendalian proses pelayanan klinis 2) Validasi

proses pelayanan 3) Iden kasi dan ketelusuran 4) Hak dan kewajiban pasien 5) Pemeliharaan
barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb) 6) Manajemen risiko dan keselamatan
pasien e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: a. Penilaian indikator
kinerja klinis b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Pelaporan insiden
keselamatan pasien d. Analisis dan ndak lanjut e. Penerapan manajemen risiko f. Pengukuran,
analisis, dan penyempurnaan: 1) Umum 2) Pemantauan dan pengukuran: a) Kepuasan
pelanggan b) Audit internal c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja d) Pemantauan
dan pengukuran hasil layanan 3) Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai 4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan 6) Tindakan korek f 7) Tindakan preven f PenutupVII. Penutup
Lampiran (jika ada)Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) 69

Lampiran 4. Contoh SPO/SOP Injeksi Intra Muskular LOGO PEMDA No. Dokumen :
SPO/UKP/RJ/01 Nama Puskesmas SOP No. Revisi : 001. Penger an Tanggal Terbit :
24/11/2014 Halaman : 1/3 Nama Ka Puskesmas NIP Injeksi intra muskular adalah:
pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit
injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha
sebelah luar)2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap
oleh tubuh3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.004/2014 tentang pelayanan klinis4.
Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005.5. Prosedur 1. Alat: a. Bak
Instrumen Steril,6. Langkah- b. Alat tulis langkah 2. Bahan: a. Kapas alkohol b. Obat injeksi
c. Spuit injeksi 1. Petugas mencuci tangan, 2. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam
bak instrumen steril, 3. Petugas memberi tahu maksud ndakan kepada pasien 4. Petugas
melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi 5. Petugas mengatur posisi pasien
6. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan peradangan 7. Petugas
membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol 8. Petugas membuka tutup jarum
9. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90 derajat, kira-kira sampai
jaringan otot 10. Petugas meLakukan aspirasi spuit 11. Petugas mengobservasi ada dak darah
dalam spuit 12. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit 13. Petugas menekan tempat
penusukan dengan kapas alkohol 14. Petugas menggan penusukan ke tempat lain 15. Jika dak
ada darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis 16. Petugas mencabut jarum 17.
Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol 18. Petugas memberitahu kepada
pasien bahwa ndakan sudah selesai 19. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya 20.
Petugas mencatat ndakan dalam rekam medis 21. Petugas merapikan alat dan bahan 22.
Petugas mencuci tangan70 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

Cuci Tangan Menyiapkan alat & Memberi tahu bahan dalam bak maksud kepada instrumen
steril pasien Mengatur posisi Melakukan pasien aspirasi obat sesuai dosis Memilih area
Membersihakan penusukan area penusukan Menusukkan jarum Membuka tutup jarum
Melakukan aspirasi spuit7. Bagan Alir Ada darah Ya Tarik kembali Menekan tempat dalam
spuit? jarum penusukan8. Hal-hal yang perlu Tidak Mencabut jarum dengan alkohol diperha
kan Masukkan obat Menekan tempat perlahan hingga penusukan habis dengan alkohol
Membuang Memberitahu sampah medis pasien Mencatat dalam rekam medis Merapikan alat
dan bahan Cuci tangan Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi
obat.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 71

9. Unit terkait 1. Klinik Umum 2. Klinik Gigi,10. Dokumen 3. Rawat Inap, terkait 5.
Immunisasi, 6. Ruang KIA.KB,11. Rekaman 7. Puskesmas Pembantu. historis perubahan 1.
Rekam Medis 2. Catatan ndakan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan72 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP)
PENYUSUNAN-DOKUMEN-AKREDITASI-pdf

b. Se ap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan c. Isi revisi atau perubahan
harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas
cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)I.
Rekam implementasi 1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi buk obyekf
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas/FKTP
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. 2. Catatan/ rekam
implementasi sebagai buk pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan. Organisasi harus
menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendenisikan pengendalian yang diperlukan untuk
iden kasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teriden kasi dan dapat
diakses kembali. Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman
ini.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 45

BAB IV PENUTUP Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS

YANGDIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN
SERTADAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA. Namun pada penerapannya daklah
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan,standar operasional prosedur dan
program selain diperlukankomitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf
yangmampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengantersusunnya Buku
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasidiharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan
fasilitatorpendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yangdipersyaratkan
oleh standar akreditasi. 46 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

LAMPIRANPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

(FKTP) 47

Lampiran 1. Contoh Kerangka Acuan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
CONTOH KERANGKA ACUANPROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS XI. Pendahuluan Dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen
untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di rumah sakit. Program mutu dan
keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor,
dievaluasi dan di ndaklanju di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas X, Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan. Oleh karena itu perlu disusun
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan
program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun
2015.II. Latar belakang A. Puskesmas X terletak di pinggir jalan raya antar dua kota, dengan
kejadian kecelakaan lalu lintas cukup nggi rata- rata ap hari terjadi 2 sampai 3 kasus
kecelakaan yang dibawa ke Puskesmas.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 49

B. Kejadian kema an ibu di wilayah Puskesmas X cukup nggi, rata-rata terjadi 3-4 kema an
ibu se ap tahun, sementara di Puskesmas Y dan Z pada tahun 2013 dan tahun 2014 dak terjadi
kema an ibu. C. Dari monitoring bulan Agustus sd Oktober 2014 dijumpai kesalahan
pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan. D. Pilihan prioritas:
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien di Puskesmas X adalah: a. Pelayanan rawat darurat b. Pelayanan ANC dan
pertolongan persalinan c. Pelayanan obatIII. PENGORGANISASIAN DAN TATA
HUBUNGAN KERJA A. PENGORGANISASIAN: Pelindung: Ka Puskesmas Wakil
Manajemen Mutu Ketua m PMKPPokja rajal Pokja ranap Pokja Pokja obat penunjang50
Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN 1. Tata Hubungan Kerja: Ketua
m PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai
dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas X.
Penanggung jawab ap- ap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya.
Ketua m PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan
m PMKP mengadakan rapat koordinasi ap ga bulan untuk memonitor kemajuan dalam
pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan. 2. Pelaporan Tiap pokja melaporkan
kegiatan se ap bulan kepada ketua m PMKP dalam bentuk laporan bulanan. Ketua m PMKP
melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil
Manajemen Mutu ap bulan.IV. Tujuan: A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas. B. Tujuan khusus: 1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen 3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan
pasienPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 51

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATANNo Kegiatan Pokok Rincian

KegiatanA Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis,
Sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun prol indikator. pelayanan klinis Menyusun
panduan penilaian kinerja pelayanan klinis Mencatat data melalui sensus harian.B Sasaran
Keselamatan Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis. Pasien Melakukan analisis
kinerja pelayanan klinis. Melaksanakan ndak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis.
Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP).
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sen
nel, KTD, dan KNC. Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC. Melakukan ndak lanjut.C
Manajemen risiko Melaksanakan iden kasi risiko pelayanan obat. Melakukan analisis risiko
pelayanan obat. Menyusun rencana ndak lanjut. Melaksanakan ndak lanjut.D Kontak kerja
terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi kontrak/perjanjian kerja. pelayanan klinis
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja.E Diklat PMKP ekternal dan Menyusun
rencana diklat PMKP.internal Melaksanakan diklat PMKP. Memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan diklat PMKP.F Peningkatan mutu Iden kasi risiko pelayanan lab. pelayanan
laboratorium Analisis risiko dan ndak lanjutnya. Pengendalian bahan berbahaya dan beracun
di lab. Pemantauan penggunaan APD di lab. Pelaksanaan pemantapan mutu internal.
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal.G Peningkatan mutu Iden kasi risiko pelayanan
obat. pelayanan obat Analisis risiko dan ndak lanjutnya. Pemantauan kebersihan penyediaan
obat.H Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC. pelayanan ANC
Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan. Meningkatkan kemampuan dalam
persiapan rujukan dari rumah, dan dari Puskesmas ke Rumah Sakit.52 Pedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:A. Cara melaksanakan kegiatan: Secara umum
dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah mengiku siklus Plan Do
Check Ac on.B. Sasaran: 1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan 2.
Tercapainya sasaran keselamatan pasien 3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan
di ndaklanju 4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan laboratorium dan
obat 5. Tidak terjadi kema an ibu pada tahun 2015 6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai
rencana 7. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan
laboratoriumC. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN
KEGIATANNo Kegiatan Pokok Sasaran umum Rincian Kegiatan Sasaran Cara
melaksanakan kegiatanA Penilaian kinerja Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
indikator pembahasanpelayanan klinis pelayanan klinis menetapkan pelayanan indikator
klinis dan proldiukur pada indikator mutu indikatorsemua unit pelayananpelayanan klinis
klinis, Sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun prol indikator Menyusun Tersusunnya
Pertemuan panduan penilaian panduan pembahasan kinerja klinis penilaian kinerja panduan
klinis penilaian kinerja klinisPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) 53

Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan melalui sensus data melalui sensus harian harian
sensus harian Pertemuan Melaksanakan Terkumpulnya pembahasan penilaian kinerja data
indikator capaian pelayanan klinis kinerja indikator pelayanan klinis pelayanan klinis PDCA
Melakukan analisis Hasil analisis kinerja pelayanan kinerja PDCA klinis pelayanan klinis
Melaksanakan Laporan ndak lanjut hasil pelaksanaan analisis kinerja ndak lanjut pelayanan
klinisB Sasaran ....dst Keselamatan pasienVII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN
DALAM BAGAN Gan untuk rencana satu tahun)No Kegiatan 2014 2015 1 Memilih dan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des menetapkan X indikator kinerja
pelayanan klinis X 2 Menyusun x x X X x x xx x x x X pedoman x x x x x x xx x x x x
penilaian kinerja pelayanan klinis X xx X 3 Mencatat data indikator melalui sensus harian 4
Mengumpulkan data indikator penilaian kinerja pelayanan klinis 5 Analisis kinerja pelayanan
klinis 6 Dst...54 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP)
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya Evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan dilakukan ap bulan sesuai dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil
yang dicapai pada bulan tersebut.IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan Sensus
harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan se ap bulan. Dilakukan pencatatan dan
pelaporan indikator pelayanan klinis dari ap unit kerja. Dilakukan pelaporan hasil analisis
penilaian kinerja pelayanan klinis ap ga bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas,
dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk di ndaklanju . Dilakukan pelaporan tahunan
hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala
Puskesmas.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) 55

Lampiran 2. Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS ABCD Nomor :009/KAPUS/III/2014
TENTANGKEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD
KEPALA PUSKESMAS ABCD,Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk
memperoleh b. pelayanan yang bermutu dan aman; bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di PUSKESMAS ABCD perlu disusun kebijakan mutu
dan keselamatan pasien;Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2015 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;56 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

MEMUTUSKANMenetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PUSKESMASKesatu : ABCD.Kedua :
Kebijakan mutudankeselamatanpasienPuskesmas ABCD sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang dak terpisahkan dari surat keputusan ini. Surat keputusan
ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mes nya. Ditetapkan di :
pada tanggal : 1 April 2014 KEPALA PUSKESMAS ABCD,
NamaPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 57

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR. TENTANG :

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD1. Kepala Puskesmas dan seluruh
penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM wajib berpar sipasi dalam program
mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi.2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.3. Perencanaan mutu
disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas ABCD dengan pendekatan mul disiplin, dan
dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.4. Perencanaan mutu berisi paling dak: a. Area
prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator,
maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan memper mbangan kekri san, risiko nggi dan
kecenderungan terjadinya masalah. b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan
pasien. c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan. d. Pengukuran mutu dan
keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk
kemudian dianalisis dan di ndaklanju dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.58 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

e. Indikator melipu indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis, yang
melipu indikator struktur, proses, dan outcome. f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini
pelayanan baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM. h. Manajemen risiko klinis
untuk mencegah terjadinya kejadian sen nel, kejadian dak diharapkan, kejadian nyaris cedera,
dan keadaan potensial cedera. i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat. j. Program pela han yang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. k. Rencana pertemuan sosialisasi dan
koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, ndak lanjut, dan kemajuan ndak lanjut yang
dilakukan. l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.5.
Perancangan sistem/proses pelayanan memperha kan bu r- bu r di bawah ini: a. Konsisten
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas, b. Memenuhi
kebutuhan pasien, keluarga, dan staf, c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM,
pedoman prak k klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan
dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan, d. Sesuai dengan prak k bisnis
yang sehat,Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
59

e. Memper mbangkan informasi dari manajemen risiko, f. Dibangun sesuai dengan

pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas, g. Dibangun berbasis prak k klinis
yang baik, h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait, i.
Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.6. Seluruh
kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.7. Wakil manajemen mutu
wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala
Puskesmas ap tribulan.8. Berdasarkan per mbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,
serta memper mbangkan kekri san, risiko nggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas
yang perlu mendapat perha an dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah: a.
Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien. b. Pelayanan rawat jalan c. Pelayanan Farmasi d.
Pelayanan Gawat Darurat60 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP)
Lampiran 3. Contoh Template Pedoman MutuPEDOMAN/MANUAL MUTUI. Pendahuluan,
yang berisi:A. Latar belakang:1. Prol organisasia. Gambaran umum organisasib. Visi
organisasic. Misi organisasid. Struktur organisasie. Mo of. Tata nilai2. Kebijakan mutu:a.
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawanPuskesmas X berkomitmen untuk
memberikanpelayanan kesehatan kepada masyarakatdengan memperha kan kebutuhan
danharapan pelanggan. Kami berkomitmen untukmemperbaiki proses pelayanan
berdasarkanfakta.b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dankeselamatan pasien ada pada
lampiran pedomanini.3. Proses pelayanan (proses bisnis)a. Penyelenggaraan Upaya
KesehatanMasyarakat:..dstb. Penyelenggaraan Pelayanan KlinisdstPedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 61

B. Ruang Lingkup: Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO
9001:2008 dan standar akreditasi Pukesmas, yang melipu : persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang melipu :
upaya..dst, dan Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis
memperha kan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko. C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis. D. Landasan hukum dan acuan: Landasan hukum yang digunakan dalam
menyusun pedoman mutu ini adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008. E. Is lah dan denisi (urutkan sesuai abjad): a.
Pelanggan b. Kepuasan pelanggan c. Pasien d. Koreksi e. Tindakan korek f62 Pedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

f. Tindakan preven fg. Pedoman mutuh. Dokumeni. Rekamanj. Efek vitask. Esiensil.
Prosesm. Sasaran mutun. Perencanaan mutuo. Kebijakan mutup. Saranaq. Prasaranadsb
(sesuai kebutuhan)II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan A.
Persyaratan umum: Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008.
Sistem ini disusun untuk memas kan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang melipu kejelasan proses pelayanan dan interaksi
proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verikasi terhadap proses pelayanan dan hasil- hasil yang dicapai, monitoring
dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.Pedoman Pendampingan
Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 63

B. Pengendalian dokumen: Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu

yang disusun melipu : Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/ manual,
dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman
sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. (Jelaskan
bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas: proses penyusunan dokumen, pengesahan,
penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan
dokumen yang kadaluwarsa, dsb). C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana
pengendalian rekam implementasi di Puskesmas).III. Tanggung jawab manajemen: A.
Komitmen manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini. B.
Fokus pada sasaran/pasien: Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari iden kasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta ndak lanjut pelayanan. 64 Pedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

C. Kebijakan mutu: Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan

yang berfokus pada pelanggan, memperha kan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas yang melipu kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu
pelayanan UKM.D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu. Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan
minimal yang melipu indikator- indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperha kan kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang melipu : 1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun
UKP. 2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien. 3. Penerapan manajemen risiko
pada area prioritas. 4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ke ga. 5. Pelaporan dan ndak lanjut
insiden keselamatan pasien. 6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium. 7. Peningkatan
mutu pelayanan obat. 8. Pendidikan dan pela han karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari
Kepala, wakil manajemen mutu/ penanggung jawab mutu, penanggung jawab
UKM,Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 65

tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu. F. Wakil
manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu Kepala Puskesmas menunjuk seorang
wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu
di Puskesmas: Memas kan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan Memas kan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien G. Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop
(mini lokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.IV. Tinjauan Manajemen: A. Umum: Rapat njauan manajemen
dilakukan minimal dua kali dalam setahun. B. Masukan njauan manajemen melipu : 1. Hasil
audit 2. Umpan balik pelanggan 3. Kinerja proses 4. Pencapaian sasaran mutu 5. Status
ndakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan 6. Tindak lanjut tehadap hasil njauan
manajemen yang lalu 66 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu 8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu/sistem pelayananC. Luaran njauan: Hasil yang diharap dari njauan
manajemen adalah peningkatan efek vitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan iden kasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.V. Manajemen sumber daya: A. Penyediaan
sumber daya Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya melipu : (baik
untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis). B. Manajemen sumber daya
manusia Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pela
han dan peningkatan kometensi. C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang
harus dilakukan). D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan
kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).VI. Penyelenggaraan
Pelayanan: A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): 1. Perencanaan UKM, akses, dan
pengukuran kinerja 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:Pedoman Pendampingan
Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 67

a. Penetapan persyaratan sasaran b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Komunikasi

dengan sasaran 3. Pembelian (jika ada) 4. Penyelenggaraan UKM a. Pengendalian proses
penyelenggaraan upaya b. Validasi proses penyelenggaraan upaya c. Iden kasi dan mampu
telusur d. Hak dan kewajiban sasaran e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada) f.
Manajemen risiko dan keselamatan 5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran
Kinerja UKM: a. Umum b. Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit
internal 3) Pemantauan dan pengukuran proses 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai d. Analisis data e. Peningkatan berkelanjutan f.
Tindakan korek f g. Tindakan preven f B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
a. Perencanaan Pelayanan Klinis b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan c.
Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis: 1) Proses pembelian 2)
Verikasi barang yang dibeli 3) Kontrak dengan pihak ke ga68 Pedoman Pendampingan
Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

d. Penyelenggaraan pelayanan klinis: 1) Pengendalian proses pelayanan klinis 2) Validasi

proses pelayanan 3) Iden kasi dan ketelusuran 4) Hak dan kewajiban pasien 5) Pemeliharaan
barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb) 6) Manajemen risiko dan keselamatan
pasien e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: a. Penilaian indikator
kinerja klinis b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Pelaporan insiden
keselamatan pasien d. Analisis dan ndak lanjut e. Penerapan manajemen risiko f. Pengukuran,
analisis, dan penyempurnaan: 1) Umum 2) Pemantauan dan pengukuran: a) Kepuasan
pelanggan b) Audit internal c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja d) Pemantauan
dan pengukuran hasil layanan 3) Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai 4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan 6) Tindakan korek f 7) Tindakan preven f PenutupVII. Penutup
Lampiran (jika ada)Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) 69

Lampiran 4. Contoh SPO/SOP Injeksi Intra Muskular LOGO PEMDA No. Dokumen :
SPO/UKP/RJ/01 Nama Puskesmas SOP No. Revisi : 001. Penger an Tanggal Terbit :
24/11/2014 Halaman : 1/3 Nama Ka Puskesmas NIP Injeksi intra muskular adalah:
pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit
injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha
sebelah luar)2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap
oleh tubuh3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.004/2014 tentang pelayanan klinis4.
Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005.5. Prosedur 1. Alat: a. Bak
Instrumen Steril,6. Langkah- b. Alat tulis langkah 2. Bahan: a. Kapas alkohol b. Obat injeksi
c. Spuit injeksi 1. Petugas mencuci tangan, 2. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam
bak instrumen steril, 3. Petugas memberi tahu maksud ndakan kepada pasien 4. Petugas
melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi 5. Petugas mengatur posisi pasien
6. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan peradangan 7. Petugas
membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol 8. Petugas membuka tutup jarum
9. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90 derajat, kira-kira sampai
jaringan otot 10. Petugas meLakukan aspirasi spuit 11. Petugas mengobservasi ada dak darah
dalam spuit 12. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit 13. Petugas menekan tempat
penusukan dengan kapas alkohol 14. Petugas menggan penusukan ke tempat lain 15. Jika dak
ada darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis 16. Petugas mencabut jarum 17.
Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol 18. Petugas memberitahu kepada
pasien bahwa ndakan sudah selesai 19. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya 20.
Petugas mencatat ndakan dalam rekam medis 21. Petugas merapikan alat dan bahan 22.
Petugas mencuci tangan70 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

Cuci Tangan Menyiapkan alat & Memberi tahu bahan dalam bak maksud kepada instrumen
steril pasien Mengatur posisi Melakukan pasien aspirasi obat sesuai dosis Memilih area
Membersihakan penusukan area penusukan Menusukkan jarum Membuka tutup jarum
Melakukan aspirasi spuit7. Bagan Alir Ada darah Ya Tarik kembali Menekan tempat dalam
spuit? jarum penusukan8. Hal-hal yang perlu Tidak Mencabut jarum dengan alkohol diperha
kan Masukkan obat Menekan tempat perlahan hingga penusukan habis dengan alkohol
Membuang Memberitahu sampah medis pasien Mencatat dalam rekam medis Merapikan alat
dan bahan Cuci tangan Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi
obat.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 71

9. Unit terkait 1. Klinik Umum 2. Klinik Gigi,10. Dokumen 3. Rawat Inap, terkait 5.
Immunisasi, 6. Ruang KIA.KB,11. Rekaman 7. Puskesmas Pembantu. historis perubahan 1.
Rekam Medis 2. Catatan ndakan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan72 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP)
PENYUSUNAN-DOKUMEN-AKREDITASI-pdf

b. Se ap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan c. Isi revisi atau perubahan
harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas
cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)I.
Rekam implementasi 1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi buk obyekf
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas/FKTP
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. 2. Catatan/ rekam
implementasi sebagai buk pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan. Organisasi harus
menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendenisikan pengendalian yang diperlukan untuk
iden kasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teriden kasi dan dapat
diakses kembali. Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman
ini.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 45

BAB IV PENUTUP Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS

YANGDIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN
SERTADAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA. Namun pada penerapannya daklah
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan,standar operasional prosedur dan
program selain diperlukankomitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf
yangmampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengantersusunnya Buku
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasidiharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan
fasilitatorpendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yangdipersyaratkan
oleh standar akreditasi. 46 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

LAMPIRANPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

(FKTP) 47

Lampiran 1. Contoh Kerangka Acuan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
CONTOH KERANGKA ACUANPROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS XI. Pendahuluan Dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen
untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di rumah sakit. Program mutu dan
keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor,
dievaluasi dan di ndaklanju di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas X, Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan. Oleh karena itu perlu disusun
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan
program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun
2015.II. Latar belakang A. Puskesmas X terletak di pinggir jalan raya antar dua kota, dengan
kejadian kecelakaan lalu lintas cukup nggi rata- rata ap hari terjadi 2 sampai 3 kasus
kecelakaan yang dibawa ke Puskesmas.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 49

B. Kejadian kema an ibu di wilayah Puskesmas X cukup nggi, rata-rata terjadi 3-4 kema an
ibu se ap tahun, sementara di Puskesmas Y dan Z pada tahun 2013 dan tahun 2014 dak terjadi
kema an ibu. C. Dari monitoring bulan Agustus sd Oktober 2014 dijumpai kesalahan
pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan. D. Pilihan prioritas:
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien di Puskesmas X adalah: a. Pelayanan rawat darurat b. Pelayanan ANC dan
pertolongan persalinan c. Pelayanan obatIII. PENGORGANISASIAN DAN TATA
HUBUNGAN KERJA A. PENGORGANISASIAN: Pelindung: Ka Puskesmas Wakil
Manajemen Mutu Ketua m PMKPPokja rajal Pokja ranap Pokja Pokja obat penunjang50
Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN 1. Tata Hubungan Kerja: Ketua
m PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai
dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas X.
Penanggung jawab ap- ap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya.
Ketua m PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan
m PMKP mengadakan rapat koordinasi ap ga bulan untuk memonitor kemajuan dalam
pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan. 2. Pelaporan Tiap pokja melaporkan
kegiatan se ap bulan kepada ketua m PMKP dalam bentuk laporan bulanan. Ketua m PMKP
melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil
Manajemen Mutu ap bulan.IV. Tujuan: A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas. B. Tujuan khusus: 1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen 3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan
pasienPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 51

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATANNo Kegiatan Pokok Rincian

KegiatanA Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis,
Sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun prol indikator. pelayanan klinis Menyusun
panduan penilaian kinerja pelayanan klinis Mencatat data melalui sensus harian.B Sasaran
Keselamatan Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis. Pasien Melakukan analisis
kinerja pelayanan klinis. Melaksanakan ndak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis.
Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP).
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sen
nel, KTD, dan KNC. Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC. Melakukan ndak lanjut.C
Manajemen risiko Melaksanakan iden kasi risiko pelayanan obat. Melakukan analisis risiko
pelayanan obat. Menyusun rencana ndak lanjut. Melaksanakan ndak lanjut.D Kontak kerja
terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi kontrak/perjanjian kerja. pelayanan klinis
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja.E Diklat PMKP ekternal dan Menyusun
rencana diklat PMKP.internal Melaksanakan diklat PMKP. Memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan diklat PMKP.F Peningkatan mutu Iden kasi risiko pelayanan lab. pelayanan
laboratorium Analisis risiko dan ndak lanjutnya. Pengendalian bahan berbahaya dan beracun
di lab. Pemantauan penggunaan APD di lab. Pelaksanaan pemantapan mutu internal.
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal.G Peningkatan mutu Iden kasi risiko pelayanan
obat. pelayanan obat Analisis risiko dan ndak lanjutnya. Pemantauan kebersihan penyediaan
obat.H Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC. pelayanan ANC
Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan. Meningkatkan kemampuan dalam
persiapan rujukan dari rumah, dan dari Puskesmas ke Rumah Sakit.52 Pedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:A. Cara melaksanakan kegiatan: Secara umum
dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah mengiku siklus Plan Do
Check Ac on.B. Sasaran: 1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan 2.
Tercapainya sasaran keselamatan pasien 3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan
di ndaklanju 4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan laboratorium dan
obat 5. Tidak terjadi kema an ibu pada tahun 2015 6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai
rencana 7. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan
laboratoriumC. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN
KEGIATANNo Kegiatan Pokok Sasaran umum Rincian Kegiatan Sasaran Cara
melaksanakan kegiatanA Penilaian kinerja Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
indikator pembahasanpelayanan klinis pelayanan klinis menetapkan pelayanan indikator
klinis dan proldiukur pada indikator mutu indikatorsemua unit pelayananpelayanan klinis
klinis, Sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun prol indikator Menyusun Tersusunnya
Pertemuan panduan penilaian panduan pembahasan kinerja klinis penilaian kinerja panduan
klinis penilaian kinerja klinisPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) 53

Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan melalui sensus data melalui sensus harian harian
sensus harian Pertemuan Melaksanakan Terkumpulnya pembahasan penilaian kinerja data
indikator capaian pelayanan klinis kinerja indikator pelayanan klinis pelayanan klinis PDCA
Melakukan analisis Hasil analisis kinerja pelayanan kinerja PDCA klinis pelayanan klinis
Melaksanakan Laporan ndak lanjut hasil pelaksanaan analisis kinerja ndak lanjut pelayanan
klinisB Sasaran ....dst Keselamatan pasienVII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN
DALAM BAGAN Gan untuk rencana satu tahun)No Kegiatan 2014 2015 1 Memilih dan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des menetapkan X indikator kinerja
pelayanan klinis X 2 Menyusun x x X X x x xx x x x X pedoman x x x x x x xx x x x x
penilaian kinerja pelayanan klinis X xx X 3 Mencatat data indikator melalui sensus harian 4
Mengumpulkan data indikator penilaian kinerja pelayanan klinis 5 Analisis kinerja pelayanan
klinis 6 Dst...54 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP)
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya Evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan dilakukan ap bulan sesuai dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil
yang dicapai pada bulan tersebut.IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan Sensus
harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan se ap bulan. Dilakukan pencatatan dan
pelaporan indikator pelayanan klinis dari ap unit kerja. Dilakukan pelaporan hasil analisis
penilaian kinerja pelayanan klinis ap ga bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas,
dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk di ndaklanju . Dilakukan pelaporan tahunan
hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala
Puskesmas.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) 55

Lampiran 2. Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS ABCD Nomor :009/KAPUS/III/2014
TENTANGKEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD
KEPALA PUSKESMAS ABCD,Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk
memperoleh b. pelayanan yang bermutu dan aman; bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di PUSKESMAS ABCD perlu disusun kebijakan mutu
dan keselamatan pasien;Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2015 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;56 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

MEMUTUSKANMenetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PUSKESMASKesatu : ABCD.Kedua :
Kebijakan mutudankeselamatanpasienPuskesmas ABCD sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang dak terpisahkan dari surat keputusan ini. Surat keputusan
ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mes nya. Ditetapkan di :
pada tanggal : 1 April 2014 KEPALA PUSKESMAS ABCD,
NamaPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 57

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR. TENTANG :

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD1. Kepala Puskesmas dan seluruh
penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM wajib berpar sipasi dalam program
mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi.2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.3. Perencanaan mutu
disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas ABCD dengan pendekatan mul disiplin, dan
dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.4. Perencanaan mutu berisi paling dak: a. Area
prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator,
maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan memper mbangan kekri san, risiko nggi dan
kecenderungan terjadinya masalah. b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan
pasien. c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan. d. Pengukuran mutu dan
keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk
kemudian dianalisis dan di ndaklanju dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.58 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

e. Indikator melipu indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis, yang
melipu indikator struktur, proses, dan outcome. f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini
pelayanan baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM. h. Manajemen risiko klinis
untuk mencegah terjadinya kejadian sen nel, kejadian dak diharapkan, kejadian nyaris cedera,
dan keadaan potensial cedera. i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat. j. Program pela han yang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. k. Rencana pertemuan sosialisasi dan
koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, ndak lanjut, dan kemajuan ndak lanjut yang
dilakukan. l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.5.
Perancangan sistem/proses pelayanan memperha kan bu r- bu r di bawah ini: a. Konsisten
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas, b. Memenuhi
kebutuhan pasien, keluarga, dan staf, c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM,
pedoman prak k klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan
dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan, d. Sesuai dengan prak k bisnis
yang sehat,Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
59

e. Memper mbangkan informasi dari manajemen risiko, f. Dibangun sesuai dengan

pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas, g. Dibangun berbasis prak k klinis
yang baik, h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait, i.
Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.6. Seluruh
kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.7. Wakil manajemen mutu
wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala
Puskesmas ap tribulan.8. Berdasarkan per mbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,
serta memper mbangkan kekri san, risiko nggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas
yang perlu mendapat perha an dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah: a.
Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien. b. Pelayanan rawat jalan c. Pelayanan Farmasi d.
Pelayanan Gawat Darurat60 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP)
Lampiran 3. Contoh Template Pedoman MutuPEDOMAN/MANUAL MUTUI. Pendahuluan,
yang berisi:A. Latar belakang:1. Prol organisasia. Gambaran umum organisasib. Visi
organisasic. Misi organisasid. Struktur organisasie. Mo of. Tata nilai2. Kebijakan mutu:a.
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawanPuskesmas X berkomitmen untuk
memberikanpelayanan kesehatan kepada masyarakatdengan memperha kan kebutuhan
danharapan pelanggan. Kami berkomitmen untukmemperbaiki proses pelayanan
berdasarkanfakta.b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dankeselamatan pasien ada pada
lampiran pedomanini.3. Proses pelayanan (proses bisnis)a. Penyelenggaraan Upaya
KesehatanMasyarakat:..dstb. Penyelenggaraan Pelayanan KlinisdstPedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 61

B. Ruang Lingkup: Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO
9001:2008 dan standar akreditasi Pukesmas, yang melipu : persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang melipu :
upaya..dst, dan Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis
memperha kan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko. C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis. D. Landasan hukum dan acuan: Landasan hukum yang digunakan dalam
menyusun pedoman mutu ini adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008. E. Is lah dan denisi (urutkan sesuai abjad): a.
Pelanggan b. Kepuasan pelanggan c. Pasien d. Koreksi e. Tindakan korek f62 Pedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

f. Tindakan preven fg. Pedoman mutuh. Dokumeni. Rekamanj. Efek vitask. Esiensil.
Prosesm. Sasaran mutun. Perencanaan mutuo. Kebijakan mutup. Saranaq. Prasaranadsb
(sesuai kebutuhan)II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan A.
Persyaratan umum: Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008.
Sistem ini disusun untuk memas kan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang melipu kejelasan proses pelayanan dan interaksi
proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verikasi terhadap proses pelayanan dan hasil- hasil yang dicapai, monitoring
dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.Pedoman Pendampingan
Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 63

B. Pengendalian dokumen: Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu

yang disusun melipu : Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/ manual,
dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman
sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. (Jelaskan
bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas: proses penyusunan dokumen, pengesahan,
penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan
dokumen yang kadaluwarsa, dsb). C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana
pengendalian rekam implementasi di Puskesmas).III. Tanggung jawab manajemen: A.
Komitmen manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini. B.
Fokus pada sasaran/pasien: Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari iden kasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta ndak lanjut pelayanan. 64 Pedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

C. Kebijakan mutu: Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan

yang berfokus pada pelanggan, memperha kan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas yang melipu kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu
pelayanan UKM.D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu. Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan
minimal yang melipu indikator- indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperha kan kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang melipu : 1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun
UKP. 2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien. 3. Penerapan manajemen risiko
pada area prioritas. 4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ke ga. 5. Pelaporan dan ndak lanjut
insiden keselamatan pasien. 6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium. 7. Peningkatan
mutu pelayanan obat. 8. Pendidikan dan pela han karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari
Kepala, wakil manajemen mutu/ penanggung jawab mutu, penanggung jawab
UKM,Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 65

tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu. F. Wakil
manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu Kepala Puskesmas menunjuk seorang
wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu
di Puskesmas: Memas kan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan Memas kan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien G. Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop
(mini lokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.IV. Tinjauan Manajemen: A. Umum: Rapat njauan manajemen
dilakukan minimal dua kali dalam setahun. B. Masukan njauan manajemen melipu : 1. Hasil
audit 2. Umpan balik pelanggan 3. Kinerja proses 4. Pencapaian sasaran mutu 5. Status
ndakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan 6. Tindak lanjut tehadap hasil njauan
manajemen yang lalu 66 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu 8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu/sistem pelayananC. Luaran njauan: Hasil yang diharap dari njauan
manajemen adalah peningkatan efek vitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan iden kasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.V. Manajemen sumber daya: A. Penyediaan
sumber daya Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya melipu : (baik
untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis). B. Manajemen sumber daya
manusia Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pela
han dan peningkatan kometensi. C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang
harus dilakukan). D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan
kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).VI. Penyelenggaraan
Pelayanan: A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): 1. Perencanaan UKM, akses, dan
pengukuran kinerja 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:Pedoman Pendampingan
Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 67

a. Penetapan persyaratan sasaran b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Komunikasi

dengan sasaran 3. Pembelian (jika ada) 4. Penyelenggaraan UKM a. Pengendalian proses
penyelenggaraan upaya b. Validasi proses penyelenggaraan upaya c. Iden kasi dan mampu
telusur d. Hak dan kewajiban sasaran e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada) f.
Manajemen risiko dan keselamatan 5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran
Kinerja UKM: a. Umum b. Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit
internal 3) Pemantauan dan pengukuran proses 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai d. Analisis data e. Peningkatan berkelanjutan f.
Tindakan korek f g. Tindakan preven f B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
a. Perencanaan Pelayanan Klinis b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan c.
Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis: 1) Proses pembelian 2)
Verikasi barang yang dibeli 3) Kontrak dengan pihak ke ga68 Pedoman Pendampingan
Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

d. Penyelenggaraan pelayanan klinis: 1) Pengendalian proses pelayanan klinis 2) Validasi

proses pelayanan 3) Iden kasi dan ketelusuran 4) Hak dan kewajiban pasien 5) Pemeliharaan
barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb) 6) Manajemen risiko dan keselamatan
pasien e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: a. Penilaian indikator
kinerja klinis b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Pelaporan insiden
keselamatan pasien d. Analisis dan ndak lanjut e. Penerapan manajemen risiko f. Pengukuran,
analisis, dan penyempurnaan: 1) Umum 2) Pemantauan dan pengukuran: a) Kepuasan
pelanggan b) Audit internal c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja d) Pemantauan
dan pengukuran hasil layanan 3) Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai 4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan 6) Tindakan korek f 7) Tindakan preven f PenutupVII. Penutup
Lampiran (jika ada)Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) 69

Lampiran 4. Contoh SPO/SOP Injeksi Intra Muskular LOGO PEMDA No. Dokumen :
SPO/UKP/RJ/01 Nama Puskesmas SOP No. Revisi : 001. Penger an Tanggal Terbit :
24/11/2014 Halaman : 1/3 Nama Ka Puskesmas NIP Injeksi intra muskular adalah:
pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit
injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha
sebelah luar)2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap
oleh tubuh3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.004/2014 tentang pelayanan klinis4.
Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005.5. Prosedur 1. Alat: a. Bak
Instrumen Steril,6. Langkah- b. Alat tulis langkah 2. Bahan: a. Kapas alkohol b. Obat injeksi
c. Spuit injeksi 1. Petugas mencuci tangan, 2. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam
bak instrumen steril, 3. Petugas memberi tahu maksud ndakan kepada pasien 4. Petugas
melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi 5. Petugas mengatur posisi pasien
6. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan peradangan 7. Petugas
membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol 8. Petugas membuka tutup jarum
9. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90 derajat, kira-kira sampai
jaringan otot 10. Petugas meLakukan aspirasi spuit 11. Petugas mengobservasi ada dak darah
dalam spuit 12. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit 13. Petugas menekan tempat
penusukan dengan kapas alkohol 14. Petugas menggan penusukan ke tempat lain 15. Jika dak
ada darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis 16. Petugas mencabut jarum 17.
Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol 18. Petugas memberitahu kepada
pasien bahwa ndakan sudah selesai 19. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya 20.
Petugas mencatat ndakan dalam rekam medis 21. Petugas merapikan alat dan bahan 22.
Petugas mencuci tangan70 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

Cuci Tangan Menyiapkan alat & Memberi tahu bahan dalam bak maksud kepada instrumen
steril pasien Mengatur posisi Melakukan pasien aspirasi obat sesuai dosis Memilih area
Membersihakan penusukan area penusukan Menusukkan jarum Membuka tutup jarum
Melakukan aspirasi spuit7. Bagan Alir Ada darah Ya Tarik kembali Menekan tempat dalam
spuit? jarum penusukan8. Hal-hal yang perlu Tidak Mencabut jarum dengan alkohol diperha
kan Masukkan obat Menekan tempat perlahan hingga penusukan habis dengan alkohol
Membuang Memberitahu sampah medis pasien Mencatat dalam rekam medis Merapikan alat
dan bahan Cuci tangan Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi
obat.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 71

9. Unit terkait 1. Klinik Umum 2. Klinik Gigi,10. Dokumen 3. Rawat Inap, terkait 5.
Immunisasi, 6. Ruang KIA.KB,11. Rekaman 7. Puskesmas Pembantu. historis perubahan 1.
Rekam Medis 2. Catatan ndakan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan72 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP)
PENYUSUNAN-DOKUMEN-AKREDITASI-pdf

b. Se ap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan c. Isi revisi atau perubahan
harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas
cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)I.
Rekam implementasi 1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi buk obyekf
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas/FKTP
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. 2. Catatan/ rekam
implementasi sebagai buk pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan. Organisasi harus
menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendenisikan pengendalian yang diperlukan untuk
iden kasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teriden kasi dan dapat
diakses kembali. Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman
ini.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 45

BAB IV PENUTUP Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS

YANGDIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN
SERTADAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA. Namun pada penerapannya daklah
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan,standar operasional prosedur dan
program selain diperlukankomitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf
yangmampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengantersusunnya Buku
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasidiharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan
fasilitatorpendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yangdipersyaratkan
oleh standar akreditasi. 46 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

LAMPIRANPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

(FKTP) 47

Lampiran 1. Contoh Kerangka Acuan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
CONTOH KERANGKA ACUANPROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS XI. Pendahuluan Dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen
untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di rumah sakit. Program mutu dan
keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor,
dievaluasi dan di ndaklanju di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas X, Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan. Oleh karena itu perlu disusun
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan
program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun
2015.II. Latar belakang A. Puskesmas X terletak di pinggir jalan raya antar dua kota, dengan
kejadian kecelakaan lalu lintas cukup nggi rata- rata ap hari terjadi 2 sampai 3 kasus
kecelakaan yang dibawa ke Puskesmas.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 49

B. Kejadian kema an ibu di wilayah Puskesmas X cukup nggi, rata-rata terjadi 3-4 kema an
ibu se ap tahun, sementara di Puskesmas Y dan Z pada tahun 2013 dan tahun 2014 dak terjadi
kema an ibu. C. Dari monitoring bulan Agustus sd Oktober 2014 dijumpai kesalahan
pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan. D. Pilihan prioritas:
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien di Puskesmas X adalah: a. Pelayanan rawat darurat b. Pelayanan ANC dan
pertolongan persalinan c. Pelayanan obatIII. PENGORGANISASIAN DAN TATA
HUBUNGAN KERJA A. PENGORGANISASIAN: Pelindung: Ka Puskesmas Wakil
Manajemen Mutu Ketua m PMKPPokja rajal Pokja ranap Pokja Pokja obat penunjang50
Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN 1. Tata Hubungan Kerja: Ketua
m PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai
dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas X.
Penanggung jawab ap- ap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya.
Ketua m PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan
m PMKP mengadakan rapat koordinasi ap ga bulan untuk memonitor kemajuan dalam
pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan. 2. Pelaporan Tiap pokja melaporkan
kegiatan se ap bulan kepada ketua m PMKP dalam bentuk laporan bulanan. Ketua m PMKP
melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil
Manajemen Mutu ap bulan.IV. Tujuan: A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas. B. Tujuan khusus: 1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen 3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan
pasienPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 51

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATANNo Kegiatan Pokok Rincian

KegiatanA Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis,
Sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun prol indikator. pelayanan klinis Menyusun
panduan penilaian kinerja pelayanan klinis Mencatat data melalui sensus harian.B Sasaran
Keselamatan Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis. Pasien Melakukan analisis
kinerja pelayanan klinis. Melaksanakan ndak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis.
Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP).
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sen
nel, KTD, dan KNC. Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC. Melakukan ndak lanjut.C
Manajemen risiko Melaksanakan iden kasi risiko pelayanan obat. Melakukan analisis risiko
pelayanan obat. Menyusun rencana ndak lanjut. Melaksanakan ndak lanjut.D Kontak kerja
terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi kontrak/perjanjian kerja. pelayanan klinis
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja.E Diklat PMKP ekternal dan Menyusun
rencana diklat PMKP.internal Melaksanakan diklat PMKP. Memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan diklat PMKP.F Peningkatan mutu Iden kasi risiko pelayanan lab. pelayanan
laboratorium Analisis risiko dan ndak lanjutnya. Pengendalian bahan berbahaya dan beracun
di lab. Pemantauan penggunaan APD di lab. Pelaksanaan pemantapan mutu internal.
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal.G Peningkatan mutu Iden kasi risiko pelayanan
obat. pelayanan obat Analisis risiko dan ndak lanjutnya. Pemantauan kebersihan penyediaan
obat.H Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC. pelayanan ANC
Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan. Meningkatkan kemampuan dalam
persiapan rujukan dari rumah, dan dari Puskesmas ke Rumah Sakit.52 Pedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:A. Cara melaksanakan kegiatan: Secara umum
dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah mengiku siklus Plan Do
Check Ac on.B. Sasaran: 1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan 2.
Tercapainya sasaran keselamatan pasien 3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan
di ndaklanju 4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan laboratorium dan
obat 5. Tidak terjadi kema an ibu pada tahun 2015 6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai
rencana 7. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan
laboratoriumC. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN
KEGIATANNo Kegiatan Pokok Sasaran umum Rincian Kegiatan Sasaran Cara
melaksanakan kegiatanA Penilaian kinerja Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
indikator pembahasanpelayanan klinis pelayanan klinis menetapkan pelayanan indikator
klinis dan proldiukur pada indikator mutu indikatorsemua unit pelayananpelayanan klinis
klinis, Sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun prol indikator Menyusun Tersusunnya
Pertemuan panduan penilaian panduan pembahasan kinerja klinis penilaian kinerja panduan
klinis penilaian kinerja klinisPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) 53

Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan melalui sensus data melalui sensus harian harian
sensus harian Pertemuan Melaksanakan Terkumpulnya pembahasan penilaian kinerja data
indikator capaian pelayanan klinis kinerja indikator pelayanan klinis pelayanan klinis PDCA
Melakukan analisis Hasil analisis kinerja pelayanan kinerja PDCA klinis pelayanan klinis
Melaksanakan Laporan ndak lanjut hasil pelaksanaan analisis kinerja ndak lanjut pelayanan
klinisB Sasaran ....dst Keselamatan pasienVII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN
DALAM BAGAN Gan untuk rencana satu tahun)No Kegiatan 2014 2015 1 Memilih dan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des menetapkan X indikator kinerja
pelayanan klinis X 2 Menyusun x x X X x x xx x x x X pedoman x x x x x x xx x x x x
penilaian kinerja pelayanan klinis X xx X 3 Mencatat data indikator melalui sensus harian 4
Mengumpulkan data indikator penilaian kinerja pelayanan klinis 5 Analisis kinerja pelayanan
klinis 6 Dst...54 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP)
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya Evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan dilakukan ap bulan sesuai dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil
yang dicapai pada bulan tersebut.IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan Sensus
harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan se ap bulan. Dilakukan pencatatan dan
pelaporan indikator pelayanan klinis dari ap unit kerja. Dilakukan pelaporan hasil analisis
penilaian kinerja pelayanan klinis ap ga bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas,
dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk di ndaklanju . Dilakukan pelaporan tahunan
hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala
Puskesmas.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) 55

Lampiran 2. Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS ABCD Nomor :009/KAPUS/III/2014
TENTANGKEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD
KEPALA PUSKESMAS ABCD,Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk
memperoleh b. pelayanan yang bermutu dan aman; bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di PUSKESMAS ABCD perlu disusun kebijakan mutu
dan keselamatan pasien;Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2015 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;56 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

MEMUTUSKANMenetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PUSKESMASKesatu : ABCD.Kedua :
Kebijakan mutudankeselamatanpasienPuskesmas ABCD sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang dak terpisahkan dari surat keputusan ini. Surat keputusan
ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mes nya. Ditetapkan di :
pada tanggal : 1 April 2014 KEPALA PUSKESMAS ABCD,
NamaPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 57

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR. TENTANG :

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD1. Kepala Puskesmas dan seluruh
penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM wajib berpar sipasi dalam program
mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi.2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.3. Perencanaan mutu
disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas ABCD dengan pendekatan mul disiplin, dan
dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.4. Perencanaan mutu berisi paling dak: a. Area
prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator,
maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan memper mbangan kekri san, risiko nggi dan
kecenderungan terjadinya masalah. b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan
pasien. c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan. d. Pengukuran mutu dan
keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk
kemudian dianalisis dan di ndaklanju dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.58 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

e. Indikator melipu indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis, yang
melipu indikator struktur, proses, dan outcome. f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini
pelayanan baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM. h. Manajemen risiko klinis
untuk mencegah terjadinya kejadian sen nel, kejadian dak diharapkan, kejadian nyaris cedera,
dan keadaan potensial cedera. i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat. j. Program pela han yang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. k. Rencana pertemuan sosialisasi dan
koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, ndak lanjut, dan kemajuan ndak lanjut yang
dilakukan. l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.5.
Perancangan sistem/proses pelayanan memperha kan bu r- bu r di bawah ini: a. Konsisten
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas, b. Memenuhi
kebutuhan pasien, keluarga, dan staf, c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM,
pedoman prak k klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan
dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan, d. Sesuai dengan prak k bisnis
yang sehat,Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
59

e. Memper mbangkan informasi dari manajemen risiko, f. Dibangun sesuai dengan

pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas, g. Dibangun berbasis prak k klinis
yang baik, h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait, i.
Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.6. Seluruh
kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.7. Wakil manajemen mutu
wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala
Puskesmas ap tribulan.8. Berdasarkan per mbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,
serta memper mbangkan kekri san, risiko nggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas
yang perlu mendapat perha an dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah: a.
Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien. b. Pelayanan rawat jalan c. Pelayanan Farmasi d.
Pelayanan Gawat Darurat60 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP)
Lampiran 3. Contoh Template Pedoman MutuPEDOMAN/MANUAL MUTUI. Pendahuluan,
yang berisi:A. Latar belakang:1. Prol organisasia. Gambaran umum organisasib. Visi
organisasic. Misi organisasid. Struktur organisasie. Mo of. Tata nilai2. Kebijakan mutu:a.
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawanPuskesmas X berkomitmen untuk
memberikanpelayanan kesehatan kepada masyarakatdengan memperha kan kebutuhan
danharapan pelanggan. Kami berkomitmen untukmemperbaiki proses pelayanan
berdasarkanfakta.b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dankeselamatan pasien ada pada
lampiran pedomanini.3. Proses pelayanan (proses bisnis)a. Penyelenggaraan Upaya
KesehatanMasyarakat:..dstb. Penyelenggaraan Pelayanan KlinisdstPedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 61

B. Ruang Lingkup: Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO
9001:2008 dan standar akreditasi Pukesmas, yang melipu : persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang melipu :
upaya..dst, dan Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis
memperha kan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko. C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis. D. Landasan hukum dan acuan: Landasan hukum yang digunakan dalam
menyusun pedoman mutu ini adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008. E. Is lah dan denisi (urutkan sesuai abjad): a.
Pelanggan b. Kepuasan pelanggan c. Pasien d. Koreksi e. Tindakan korek f62 Pedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

f. Tindakan preven fg. Pedoman mutuh. Dokumeni. Rekamanj. Efek vitask. Esiensil.
Prosesm. Sasaran mutun. Perencanaan mutuo. Kebijakan mutup. Saranaq. Prasaranadsb
(sesuai kebutuhan)II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan A.
Persyaratan umum: Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008.
Sistem ini disusun untuk memas kan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang melipu kejelasan proses pelayanan dan interaksi
proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verikasi terhadap proses pelayanan dan hasil- hasil yang dicapai, monitoring
dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.Pedoman Pendampingan
Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 63

B. Pengendalian dokumen: Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu

yang disusun melipu : Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/ manual,
dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman
sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. (Jelaskan
bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas: proses penyusunan dokumen, pengesahan,
penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan
dokumen yang kadaluwarsa, dsb). C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana
pengendalian rekam implementasi di Puskesmas).III. Tanggung jawab manajemen: A.
Komitmen manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini. B.
Fokus pada sasaran/pasien: Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari iden kasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta ndak lanjut pelayanan. 64 Pedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

C. Kebijakan mutu: Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan

yang berfokus pada pelanggan, memperha kan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas yang melipu kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu
pelayanan UKM.D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu. Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan
minimal yang melipu indikator- indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperha kan kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang melipu : 1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun
UKP. 2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien. 3. Penerapan manajemen risiko
pada area prioritas. 4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ke ga. 5. Pelaporan dan ndak lanjut
insiden keselamatan pasien. 6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium. 7. Peningkatan
mutu pelayanan obat. 8. Pendidikan dan pela han karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari
Kepala, wakil manajemen mutu/ penanggung jawab mutu, penanggung jawab
UKM,Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 65

tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu. F. Wakil
manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu Kepala Puskesmas menunjuk seorang
wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu
di Puskesmas: Memas kan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan Memas kan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien G. Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop
(mini lokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.IV. Tinjauan Manajemen: A. Umum: Rapat njauan manajemen
dilakukan minimal dua kali dalam setahun. B. Masukan njauan manajemen melipu : 1. Hasil
audit 2. Umpan balik pelanggan 3. Kinerja proses 4. Pencapaian sasaran mutu 5. Status
ndakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan 6. Tindak lanjut tehadap hasil njauan
manajemen yang lalu 66 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu 8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu/sistem pelayananC. Luaran njauan: Hasil yang diharap dari njauan
manajemen adalah peningkatan efek vitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan iden kasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.V. Manajemen sumber daya: A. Penyediaan
sumber daya Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya melipu : (baik
untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis). B. Manajemen sumber daya
manusia Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pela
han dan peningkatan kometensi. C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang
harus dilakukan). D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan
kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).VI. Penyelenggaraan
Pelayanan: A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): 1. Perencanaan UKM, akses, dan
pengukuran kinerja 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:Pedoman Pendampingan
Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 67

a. Penetapan persyaratan sasaran b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Komunikasi

dengan sasaran 3. Pembelian (jika ada) 4. Penyelenggaraan UKM a. Pengendalian proses
penyelenggaraan upaya b. Validasi proses penyelenggaraan upaya c. Iden kasi dan mampu
telusur d. Hak dan kewajiban sasaran e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada) f.
Manajemen risiko dan keselamatan 5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran
Kinerja UKM: a. Umum b. Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit
internal 3) Pemantauan dan pengukuran proses 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai d. Analisis data e. Peningkatan berkelanjutan f.
Tindakan korek f g. Tindakan preven f B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
a. Perencanaan Pelayanan Klinis b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan c.
Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis: 1) Proses pembelian 2)
Verikasi barang yang dibeli 3) Kontrak dengan pihak ke ga68 Pedoman Pendampingan
Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

d. Penyelenggaraan pelayanan klinis: 1) Pengendalian proses pelayanan klinis 2) Validasi

proses pelayanan 3) Iden kasi dan ketelusuran 4) Hak dan kewajiban pasien 5) Pemeliharaan
barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb) 6) Manajemen risiko dan keselamatan
pasien e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: a. Penilaian indikator
kinerja klinis b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Pelaporan insiden
keselamatan pasien d. Analisis dan ndak lanjut e. Penerapan manajemen risiko f. Pengukuran,
analisis, dan penyempurnaan: 1) Umum 2) Pemantauan dan pengukuran: a) Kepuasan
pelanggan b) Audit internal c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja d) Pemantauan
dan pengukuran hasil layanan 3) Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai 4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan 6) Tindakan korek f 7) Tindakan preven f PenutupVII. Penutup
Lampiran (jika ada)Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) 69

Lampiran 4. Contoh SPO/SOP Injeksi Intra Muskular LOGO PEMDA No. Dokumen :
SPO/UKP/RJ/01 Nama Puskesmas SOP No. Revisi : 001. Penger an Tanggal Terbit :
24/11/2014 Halaman : 1/3 Nama Ka Puskesmas NIP Injeksi intra muskular adalah:
pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit
injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha
sebelah luar)2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap
oleh tubuh3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.004/2014 tentang pelayanan klinis4.
Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005.5. Prosedur 1. Alat: a. Bak
Instrumen Steril,6. Langkah- b. Alat tulis langkah 2. Bahan: a. Kapas alkohol b. Obat injeksi
c. Spuit injeksi 1. Petugas mencuci tangan, 2. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam
bak instrumen steril, 3. Petugas memberi tahu maksud ndakan kepada pasien 4. Petugas
melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi 5. Petugas mengatur posisi pasien
6. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan peradangan 7. Petugas
membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol 8. Petugas membuka tutup jarum
9. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90 derajat, kira-kira sampai
jaringan otot 10. Petugas meLakukan aspirasi spuit 11. Petugas mengobservasi ada dak darah
dalam spuit 12. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit 13. Petugas menekan tempat
penusukan dengan kapas alkohol 14. Petugas menggan penusukan ke tempat lain 15. Jika dak
ada darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis 16. Petugas mencabut jarum 17.
Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol 18. Petugas memberitahu kepada
pasien bahwa ndakan sudah selesai 19. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya 20.
Petugas mencatat ndakan dalam rekam medis 21. Petugas merapikan alat dan bahan 22.
Petugas mencuci tangan70 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

Cuci Tangan Menyiapkan alat & Memberi tahu bahan dalam bak maksud kepada instrumen
steril pasien Mengatur posisi Melakukan pasien aspirasi obat sesuai dosis Memilih area
Membersihakan penusukan area penusukan Menusukkan jarum Membuka tutup jarum
Melakukan aspirasi spuit7. Bagan Alir Ada darah Ya Tarik kembali Menekan tempat dalam
spuit? jarum penusukan8. Hal-hal yang perlu Tidak Mencabut jarum dengan alkohol diperha
kan Masukkan obat Menekan tempat perlahan hingga penusukan habis dengan alkohol
Membuang Memberitahu sampah medis pasien Mencatat dalam rekam medis Merapikan alat
dan bahan Cuci tangan Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi
obat.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 71

9. Unit terkait 1. Klinik Umum 2. Klinik Gigi,10. Dokumen 3. Rawat Inap, terkait 5.
Immunisasi, 6. Ruang KIA.KB,11. Rekaman 7. Puskesmas Pembantu. historis perubahan 1.
Rekam Medis 2. Catatan ndakan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan72 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP)
PENYUSUNAN-DOKUMEN-AKREDITASI-pdf

b. Se ap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan c. Isi revisi atau perubahan
harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas
cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)I.
Rekam implementasi 1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi buk obyekf
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas/FKTP
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. 2. Catatan/ rekam
implementasi sebagai buk pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan. Organisasi harus
menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendenisikan pengendalian yang diperlukan untuk
iden kasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teriden kasi dan dapat
diakses kembali. Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman
ini.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 45

BAB IV PENUTUP Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS

YANGDIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN
SERTADAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA. Namun pada penerapannya daklah
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan,standar operasional prosedur dan
program selain diperlukankomitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf
yangmampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengantersusunnya Buku
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasidiharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan
fasilitatorpendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yangdipersyaratkan
oleh standar akreditasi. 46 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

LAMPIRANPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

(FKTP) 47

Lampiran 1. Contoh Kerangka Acuan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
CONTOH KERANGKA ACUANPROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS XI. Pendahuluan Dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen
untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di rumah sakit. Program mutu dan
keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor,
dievaluasi dan di ndaklanju di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas X, Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan. Oleh karena itu perlu disusun
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan
program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun
2015.II. Latar belakang A. Puskesmas X terletak di pinggir jalan raya antar dua kota, dengan
kejadian kecelakaan lalu lintas cukup nggi rata- rata ap hari terjadi 2 sampai 3 kasus
kecelakaan yang dibawa ke Puskesmas.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 49

B. Kejadian kema an ibu di wilayah Puskesmas X cukup nggi, rata-rata terjadi 3-4 kema an
ibu se ap tahun, sementara di Puskesmas Y dan Z pada tahun 2013 dan tahun 2014 dak terjadi
kema an ibu. C. Dari monitoring bulan Agustus sd Oktober 2014 dijumpai kesalahan
pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan. D. Pilihan prioritas:
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien di Puskesmas X adalah: a. Pelayanan rawat darurat b. Pelayanan ANC dan
pertolongan persalinan c. Pelayanan obatIII. PENGORGANISASIAN DAN TATA
HUBUNGAN KERJA A. PENGORGANISASIAN: Pelindung: Ka Puskesmas Wakil
Manajemen Mutu Ketua m PMKPPokja rajal Pokja ranap Pokja Pokja obat penunjang50
Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN 1. Tata Hubungan Kerja: Ketua
m PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai
dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas X.
Penanggung jawab ap- ap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya.
Ketua m PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan
m PMKP mengadakan rapat koordinasi ap ga bulan untuk memonitor kemajuan dalam
pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan. 2. Pelaporan Tiap pokja melaporkan
kegiatan se ap bulan kepada ketua m PMKP dalam bentuk laporan bulanan. Ketua m PMKP
melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil
Manajemen Mutu ap bulan.IV. Tujuan: A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas. B. Tujuan khusus: 1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen 3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan
pasienPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 51

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATANNo Kegiatan Pokok Rincian

KegiatanA Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis,
Sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun prol indikator. pelayanan klinis Menyusun
panduan penilaian kinerja pelayanan klinis Mencatat data melalui sensus harian.B Sasaran
Keselamatan Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis. Pasien Melakukan analisis
kinerja pelayanan klinis. Melaksanakan ndak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis.
Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP).
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sen
nel, KTD, dan KNC. Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC. Melakukan ndak lanjut.C
Manajemen risiko Melaksanakan iden kasi risiko pelayanan obat. Melakukan analisis risiko
pelayanan obat. Menyusun rencana ndak lanjut. Melaksanakan ndak lanjut.D Kontak kerja
terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi kontrak/perjanjian kerja. pelayanan klinis
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja.E Diklat PMKP ekternal dan Menyusun
rencana diklat PMKP.internal Melaksanakan diklat PMKP. Memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan diklat PMKP.F Peningkatan mutu Iden kasi risiko pelayanan lab. pelayanan
laboratorium Analisis risiko dan ndak lanjutnya. Pengendalian bahan berbahaya dan beracun
di lab. Pemantauan penggunaan APD di lab. Pelaksanaan pemantapan mutu internal.
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal.G Peningkatan mutu Iden kasi risiko pelayanan
obat. pelayanan obat Analisis risiko dan ndak lanjutnya. Pemantauan kebersihan penyediaan
obat.H Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC. pelayanan ANC
Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan. Meningkatkan kemampuan dalam
persiapan rujukan dari rumah, dan dari Puskesmas ke Rumah Sakit.52 Pedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:A. Cara melaksanakan kegiatan: Secara umum
dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah mengiku siklus Plan Do
Check Ac on.B. Sasaran: 1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan 2.
Tercapainya sasaran keselamatan pasien 3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan
di ndaklanju 4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan laboratorium dan
obat 5. Tidak terjadi kema an ibu pada tahun 2015 6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai
rencana 7. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan
laboratoriumC. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN
KEGIATANNo Kegiatan Pokok Sasaran umum Rincian Kegiatan Sasaran Cara
melaksanakan kegiatanA Penilaian kinerja Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
indikator pembahasanpelayanan klinis pelayanan klinis menetapkan pelayanan indikator
klinis dan proldiukur pada indikator mutu indikatorsemua unit pelayananpelayanan klinis
klinis, Sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun prol indikator Menyusun Tersusunnya
Pertemuan panduan penilaian panduan pembahasan kinerja klinis penilaian kinerja panduan
klinis penilaian kinerja klinisPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) 53

Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan melalui sensus data melalui sensus harian harian
sensus harian Pertemuan Melaksanakan Terkumpulnya pembahasan penilaian kinerja data
indikator capaian pelayanan klinis kinerja indikator pelayanan klinis pelayanan klinis PDCA
Melakukan analisis Hasil analisis kinerja pelayanan kinerja PDCA klinis pelayanan klinis
Melaksanakan Laporan ndak lanjut hasil pelaksanaan analisis kinerja ndak lanjut pelayanan
klinisB Sasaran ....dst Keselamatan pasienVII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN
DALAM BAGAN Gan untuk rencana satu tahun)No Kegiatan 2014 2015 1 Memilih dan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des menetapkan X indikator kinerja
pelayanan klinis X 2 Menyusun x x X X x x xx x x x X pedoman x x x x x x xx x x x x
penilaian kinerja pelayanan klinis X xx X 3 Mencatat data indikator melalui sensus harian 4
Mengumpulkan data indikator penilaian kinerja pelayanan klinis 5 Analisis kinerja pelayanan
klinis 6 Dst...54 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP)
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya Evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan dilakukan ap bulan sesuai dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil
yang dicapai pada bulan tersebut.IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan Sensus
harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan se ap bulan. Dilakukan pencatatan dan
pelaporan indikator pelayanan klinis dari ap unit kerja. Dilakukan pelaporan hasil analisis
penilaian kinerja pelayanan klinis ap ga bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas,
dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk di ndaklanju . Dilakukan pelaporan tahunan
hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala
Puskesmas.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) 55

Lampiran 2. Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS ABCD Nomor :009/KAPUS/III/2014
TENTANGKEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD
KEPALA PUSKESMAS ABCD,Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk
memperoleh b. pelayanan yang bermutu dan aman; bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di PUSKESMAS ABCD perlu disusun kebijakan mutu
dan keselamatan pasien;Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2015 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;56 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

MEMUTUSKANMenetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PUSKESMASKesatu : ABCD.Kedua :
Kebijakan mutudankeselamatanpasienPuskesmas ABCD sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang dak terpisahkan dari surat keputusan ini. Surat keputusan
ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mes nya. Ditetapkan di :
pada tanggal : 1 April 2014 KEPALA PUSKESMAS ABCD,
NamaPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 57

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR. TENTANG :

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD1. Kepala Puskesmas dan seluruh
penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM wajib berpar sipasi dalam program
mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi.2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.3. Perencanaan mutu
disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas ABCD dengan pendekatan mul disiplin, dan
dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.4. Perencanaan mutu berisi paling dak: a. Area
prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator,
maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan memper mbangan kekri san, risiko nggi dan
kecenderungan terjadinya masalah. b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan
pasien. c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan. d. Pengukuran mutu dan
keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk
kemudian dianalisis dan di ndaklanju dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.58 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

e. Indikator melipu indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis, yang
melipu indikator struktur, proses, dan outcome. f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini
pelayanan baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM. h. Manajemen risiko klinis
untuk mencegah terjadinya kejadian sen nel, kejadian dak diharapkan, kejadian nyaris cedera,
dan keadaan potensial cedera. i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat. j. Program pela han yang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. k. Rencana pertemuan sosialisasi dan
koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, ndak lanjut, dan kemajuan ndak lanjut yang
dilakukan. l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.5.
Perancangan sistem/proses pelayanan memperha kan bu r- bu r di bawah ini: a. Konsisten
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas, b. Memenuhi
kebutuhan pasien, keluarga, dan staf, c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM,
pedoman prak k klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan
dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan, d. Sesuai dengan prak k bisnis
yang sehat,Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
59

e. Memper mbangkan informasi dari manajemen risiko, f. Dibangun sesuai dengan

pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas, g. Dibangun berbasis prak k klinis
yang baik, h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait, i.
Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.6. Seluruh
kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.7. Wakil manajemen mutu
wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala
Puskesmas ap tribulan.8. Berdasarkan per mbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,
serta memper mbangkan kekri san, risiko nggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas
yang perlu mendapat perha an dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah: a.
Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien. b. Pelayanan rawat jalan c. Pelayanan Farmasi d.
Pelayanan Gawat Darurat60 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP)
Lampiran 3. Contoh Template Pedoman MutuPEDOMAN/MANUAL MUTUI. Pendahuluan,
yang berisi:A. Latar belakang:1. Prol organisasia. Gambaran umum organisasib. Visi
organisasic. Misi organisasid. Struktur organisasie. Mo of. Tata nilai2. Kebijakan mutu:a.
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawanPuskesmas X berkomitmen untuk
memberikanpelayanan kesehatan kepada masyarakatdengan memperha kan kebutuhan
danharapan pelanggan. Kami berkomitmen untukmemperbaiki proses pelayanan
berdasarkanfakta.b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dankeselamatan pasien ada pada
lampiran pedomanini.3. Proses pelayanan (proses bisnis)a. Penyelenggaraan Upaya
KesehatanMasyarakat:..dstb. Penyelenggaraan Pelayanan KlinisdstPedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 61

B. Ruang Lingkup: Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO
9001:2008 dan standar akreditasi Pukesmas, yang melipu : persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang melipu :
upaya..dst, dan Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis
memperha kan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko. C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis. D. Landasan hukum dan acuan: Landasan hukum yang digunakan dalam
menyusun pedoman mutu ini adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008. E. Is lah dan denisi (urutkan sesuai abjad): a.
Pelanggan b. Kepuasan pelanggan c. Pasien d. Koreksi e. Tindakan korek f62 Pedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

f. Tindakan preven fg. Pedoman mutuh. Dokumeni. Rekamanj. Efek vitask. Esiensil.
Prosesm. Sasaran mutun. Perencanaan mutuo. Kebijakan mutup. Saranaq. Prasaranadsb
(sesuai kebutuhan)II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan A.
Persyaratan umum: Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008.
Sistem ini disusun untuk memas kan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang melipu kejelasan proses pelayanan dan interaksi
proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verikasi terhadap proses pelayanan dan hasil- hasil yang dicapai, monitoring
dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.Pedoman Pendampingan
Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 63

B. Pengendalian dokumen: Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu

yang disusun melipu : Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/ manual,
dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman
sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. (Jelaskan
bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas: proses penyusunan dokumen, pengesahan,
penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan
dokumen yang kadaluwarsa, dsb). C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana
pengendalian rekam implementasi di Puskesmas).III. Tanggung jawab manajemen: A.
Komitmen manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini. B.
Fokus pada sasaran/pasien: Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari iden kasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta ndak lanjut pelayanan. 64 Pedoman
Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

C. Kebijakan mutu: Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan

yang berfokus pada pelanggan, memperha kan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas yang melipu kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu
pelayanan UKM.D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu. Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan
minimal yang melipu indikator- indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperha kan kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang melipu : 1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun
UKP. 2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien. 3. Penerapan manajemen risiko
pada area prioritas. 4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ke ga. 5. Pelaporan dan ndak lanjut
insiden keselamatan pasien. 6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium. 7. Peningkatan
mutu pelayanan obat. 8. Pendidikan dan pela han karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari
Kepala, wakil manajemen mutu/ penanggung jawab mutu, penanggung jawab
UKM,Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 65

tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu. F. Wakil
manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu Kepala Puskesmas menunjuk seorang
wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu
di Puskesmas: Memas kan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan Memas kan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien G. Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop
(mini lokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.IV. Tinjauan Manajemen: A. Umum: Rapat njauan manajemen
dilakukan minimal dua kali dalam setahun. B. Masukan njauan manajemen melipu : 1. Hasil
audit 2. Umpan balik pelanggan 3. Kinerja proses 4. Pencapaian sasaran mutu 5. Status
ndakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan 6. Tindak lanjut tehadap hasil njauan
manajemen yang lalu 66 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu 8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu/sistem pelayananC. Luaran njauan: Hasil yang diharap dari njauan
manajemen adalah peningkatan efek vitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan iden kasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.V. Manajemen sumber daya: A. Penyediaan
sumber daya Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya melipu : (baik
untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis). B. Manajemen sumber daya
manusia Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pela
han dan peningkatan kometensi. C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang
harus dilakukan). D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan
kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).VI. Penyelenggaraan
Pelayanan: A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): 1. Perencanaan UKM, akses, dan
pengukuran kinerja 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:Pedoman Pendampingan
Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 67

a. Penetapan persyaratan sasaran b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Komunikasi

dengan sasaran 3. Pembelian (jika ada) 4. Penyelenggaraan UKM a. Pengendalian proses
penyelenggaraan upaya b. Validasi proses penyelenggaraan upaya c. Iden kasi dan mampu
telusur d. Hak dan kewajiban sasaran e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada) f.
Manajemen risiko dan keselamatan 5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran
Kinerja UKM: a. Umum b. Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit
internal 3) Pemantauan dan pengukuran proses 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai d. Analisis data e. Peningkatan berkelanjutan f.
Tindakan korek f g. Tindakan preven f B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
a. Perencanaan Pelayanan Klinis b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan c.
Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis: 1) Proses pembelian 2)
Verikasi barang yang dibeli 3) Kontrak dengan pihak ke ga68 Pedoman Pendampingan
Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

d. Penyelenggaraan pelayanan klinis: 1) Pengendalian proses pelayanan klinis 2) Validasi

proses pelayanan 3) Iden kasi dan ketelusuran 4) Hak dan kewajiban pasien 5) Pemeliharaan
barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb) 6) Manajemen risiko dan keselamatan
pasien e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: a. Penilaian indikator
kinerja klinis b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Pelaporan insiden
keselamatan pasien d. Analisis dan ndak lanjut e. Penerapan manajemen risiko f. Pengukuran,
analisis, dan penyempurnaan: 1) Umum 2) Pemantauan dan pengukuran: a) Kepuasan
pelanggan b) Audit internal c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja d) Pemantauan
dan pengukuran hasil layanan 3) Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai 4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan 6) Tindakan korek f 7) Tindakan preven f PenutupVII. Penutup
Lampiran (jika ada)Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) 69

Lampiran 4. Contoh SPO/SOP Injeksi Intra Muskular LOGO PEMDA No. Dokumen :
SPO/UKP/RJ/01 Nama Puskesmas SOP No. Revisi : 001. Penger an Tanggal Terbit :
24/11/2014 Halaman : 1/3 Nama Ka Puskesmas NIP Injeksi intra muskular adalah:
pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit
injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha
sebelah luar)2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap
oleh tubuh3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.004/2014 tentang pelayanan klinis4.
Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005.5. Prosedur 1. Alat: a. Bak
Instrumen Steril,6. Langkah- b. Alat tulis langkah 2. Bahan: a. Kapas alkohol b. Obat injeksi
c. Spuit injeksi 1. Petugas mencuci tangan, 2. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam
bak instrumen steril, 3. Petugas memberi tahu maksud ndakan kepada pasien 4. Petugas
melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi 5. Petugas mengatur posisi pasien
6. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan peradangan 7. Petugas
membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol 8. Petugas membuka tutup jarum
9. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90 derajat, kira-kira sampai
jaringan otot 10. Petugas meLakukan aspirasi spuit 11. Petugas mengobservasi ada dak darah
dalam spuit 12. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit 13. Petugas menekan tempat
penusukan dengan kapas alkohol 14. Petugas menggan penusukan ke tempat lain 15. Jika dak
ada darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis 16. Petugas mencabut jarum 17.
Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol 18. Petugas memberitahu kepada
pasien bahwa ndakan sudah selesai 19. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya 20.
Petugas mencatat ndakan dalam rekam medis 21. Petugas merapikan alat dan bahan 22.
Petugas mencuci tangan70 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

Cuci Tangan Menyiapkan alat & Memberi tahu bahan dalam bak maksud kepada instrumen
steril pasien Mengatur posisi Melakukan pasien aspirasi obat sesuai dosis Memilih area
Membersihakan penusukan area penusukan Menusukkan jarum Membuka tutup jarum
Melakukan aspirasi spuit7. Bagan Alir Ada darah Ya Tarik kembali Menekan tempat dalam
spuit? jarum penusukan8. Hal-hal yang perlu Tidak Mencabut jarum dengan alkohol diperha
kan Masukkan obat Menekan tempat perlahan hingga penusukan habis dengan alkohol
Membuang Memberitahu sampah medis pasien Mencatat dalam rekam medis Merapikan alat
dan bahan Cuci tangan Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi
obat.Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 71

9. Unit terkait 1. Klinik Umum 2. Klinik Gigi,10. Dokumen 3. Rawat Inap, terkait 5.
Immunisasi, 6. Ruang KIA.KB,11. Rekaman 7. Puskesmas Pembantu. historis perubahan 1.
Rekam Medis 2. Catatan ndakan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan72 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP)