PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

KECAMATAN LANRISANG
DESA MALLONGILONGI
Jl. Poros Barugae Jampue No. 23 Paladang Kode Pos 91261

SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing ahli waris dari
Almarhum/Almarhumah INJANG menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat
sumpah, bahwa Almarhum/Almarhumah bertempat tinggal terakhir di Dusun Paladang Desa
Mallongilongi Kec.Lanrisng Kab.Pinrang yang telah meninggal dunia di Dusun Paladang Desa
Mallongiongi Kec.Lanrisang Kab Pinrang pada Tahun 1970 dari Perkawinan dengan Suaminya /
Istrinya bernama : MASURIAH, yang kini sudah meninggal dan meninggalkan ( 3 ) orang
anak yakni :

1. Hj.NISA INJANG
2. H.HALIM INJANG
3. SINARA INJANG

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dan
paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari kami ingkar maka segala akibat
Hukum yang ditimbulkan dari surat pernyataan ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
selaku ahli waris.

Pinrang,16 Desember 2014

PARA AHLI WARIS

1. Hj.NISA INJANG 1.

2. H.HALIM INJANG 2.

3. SINARA INJANG 3.

Reg.Nomor : Reg.Nomor : 496/ML/XII/2014

Tanggal : Tanggal : 19 Desember 2014
Dikuatkan oleh Disaksikan dan dibenarkan
C a m a t Lanrisang oleh Desa Mallongilongi

Drs. MUHAMMAD HUSAIN AMIRUDDIN,B.Sc

Pangkat : Pembina Tk I
Nip : 19601231 1 199003 1 003
LURAH