1.NAMA :
2.N.I.P :
3.Nomor Karpeg :
4.Tempa/Tanggal Lahir :
5.Pangkat/Gol Ruang :
6. TMT :
7.Jabatan :
8.Pendidikan :
Probolonggo,
Yang bersangkutan
jika ada
at Keputusan
Tanggal
8