TARIF PELAYANAN RSKB SAYANG IBU BERDASARKAN PERATURAN WALIKOTA BALIKPAPAN NOM 4 TAHUN 2014

NO UNIT JENIS PELAYANAN PEMERIKSAAN TINDAKAN BMHP TOTAL KETERANGAN

A LOKET TARIF PENDAFTARAN :
PENDAFTARAN PASIEN BARU 15,000 15,000
PENDAFTARAN PASIEN LAMA 5,000 5,000
B Sp. OBGYN YANG TIDAK DIKENAKAN BIAYA TAMBAHAN :
- PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI OBGYN 75,000 75,000
(USG Hamil,kontrol post curet,kontrol IUD/Spiral,Surat Sakit,Sehat,dll)
- KB SUNTIK ( lanjutan) : 12,000 9,800 21,800 I bulan (cyclo)
12,000 11,000 23,000 3 bulan (depo)
- KB PIL (lanjutan) 5,000 5,000
- IMUNISASI IBU HAMIL 10,000 10,000 jasa suntiknya saja
TINDAKAN YANG DIKENAKAN BIAYA TAMBAHAN :
- USG 4 D 75,000 300,000 375,000
- CTG/CARDIOGRAPHY 75,000 75,000 150,000
- PASANG IMPLANT 75,000 95,000 252,700 422,700
- PELEPASAN IMPLANT 75,000 125,000 200,000
- PASANG IUD : - Nova T 75,000 125,000 285,100 485,100
- Cover T 75,000 125,000 133,000 333,000
- PELEPASAN IUD 75,000 65,000 3,200 143,200
- PENGAMBILAN SWAB VAGINA/PAPSMEAR 75,000 60,000 135,000
- PERAWATAN LUKA PASCA SC (GV) 75,000 40,000 25,000 140,000 + Px.diperiksa Sp.OG
(Pasien ditawarkan ke Sp.OG atau mau GV saja) 40,000 25,000 65,000 Px. GV tanpa Sp.OG
- SENAM HAMIL 75,000 15,000 90,000
- HYPNOBIRTHING 75,000 30,000 105,000 (2 X SENAM HAMIL)
- POST NATAL CARE / NIFAS IBU 75,000 20,000 95,000
(Kontrol persalinan normal dgn jahitan atau tidak) 75,000 10,000 85,000
- SURAT KETERANGAN DOKTER ( Surat Layak Terbang) 75,000 10,000 85,000
TAMBAHAN :
- KB SUNTIK PERTAMA KALI BERKUNJUNG 75,000 12,000 9,800 96,800 I bulan (cyclo)
75,000 12,000 11,000 98,000 3 bulan (depo)
- KB PIL PERTAMA KALI BERKUNJUNG 75,000 5,000 80,000
 TARIF PELAYANAN PERAWATAN RSKB SAYANG IBU BERDASARKAN PERATURAN WALIKOTA BALIKPAPAN NO. 4 TH 2014
NAMA PASIEN : NO RM/DMK :
RUANGAN/KELAS : ALAMAT :
STATUS : UMUM/BPJS NON PBI/BPJS PBI/JAMKESPROP/JKDA/GAKIN TGL MRS : KRS:
NO JENIS PELAYANAN : HARGA VOL JUMLAH NO JENIS PELAYANAN : HARGA VOL JUMLAH
TARIF RAWAT INAP PERHARI : OBAT-OBATAN :
1 KELAS III 75,000 1 DIAZEPAM TAB
2 KELAS II 95,000 2 DIAZEPAM INJ
3 KELAS I 250,000 3 NIFEDIPIN TAB
4 VISITE DOKTER SPESIALIS ANAK 30,000 4 JELI DOPPLER
5 VISITE DOKTER SPESIALIS OBGYN 30,000 5 KALNEX/PLASMINEX INJ
6 VISITE DOKTER UMUM/HARI 15,000 6 KALNEX/PLASMINEX TAB
7 PERAWATAN BAYI PERHARI 25,000 7 SM 40%
8 IMUNISASI 7,000 8 GASTRIDIN/RANIT INJ
9 KONSULTASI SPESIALIS 60,000 9 RANITIDIN INJ
10 KONSULTASI GIZI 5,000 10 KETOROLAX 39 MG
PELAYANAN GIZI : 11 METRONIDAZOL INF
11 DIET BIASA 75,000 12 METRONIDAZOL INJ
12 DIET TKTP 85,000 13 METRONIDAZOL TAB
13 DIET RG/HATI 75,000 14 TRICHODAZOLE INF
14 DIET TIDAK MERANGSANG 75,000 15 TRICHODAZOLE TAB
15 DIET DM 90,000 16 NEUROBAT INJ
17 NEUROBAT TAB
18 INBION TAB
19 DEXAMETASON INJ.
TINDAKAN MEDIS : 20 AMOXICILLIN TAB
16 PASANG IV CHATETER/INFUS 40,000 21 SYNECLAV TAB
17 PASANG CATHETER 30,000 22 CO-AMOXYCLAV TAB
18 PERAWATAN LUKA 40,000 23 OXTERCYD INJ
19 PEMASANGAN NGT/OGT 30,000 24 VIT C
20 FOTOTERAPI/8 JAM 50,000 25 RL INF
21 TERAPI INHALASI/NEBULISER 30,000 26 NACL
22 PERIKSAAN EKG 75,000 27 DEXTROSE 5%
23 PEMBERIAN INJEKSI 25,000 28 KALTROPEN SUP
24 TIND.MEDIS NON OPR. BESAR : 120,000 29 CEFTRIAXON INJ
30 CEFOTAXIM INJ
25 TIND.MEDIS NON OPR SEDANG : 50,000 31 ANTRAIN INJ
32 GASTRUL/CYTOTEC TAB
26 TIND.MEDIS NON OPR KCL/RGN : 30,000 33 TRAMADOL INJ 10/5 MG
34 PETHIDIN INJ
27 USG 75,000 35 AQUADEST 20 ML
28 AMBULANCE 50,000 36 AMOXSAN DROPS
ALKES : 37 CEFADROXIL TAB
1 CATHETER URINE NO 8 38 SANMOL DROPS
2 URINE BAG GEA 39 PARASETAMOL TAB
3 MASKER 40 ASAM MEFENAMAT
4 NEEDLE 41 INDUXIN INJ
5 NEOFLON 26 42 INDUXIN TAB
6 ABOCATH 18/20/22 43 OXITOSIN INJ
7 BLOOD SET 44 ALINAMIN INJ
8 SENSE GLOVES 45 OKSIGEN/O2
9 GAMEX
10 SPUIT 1CC
11 SPUIT 3 CC
12 SPUIT 5 CC
13 SPUIT 10 CC 1 PAKET IBU :
14 SOFTEX NIFAS 2 LACTAMIL
15 UNDER PADS 3 MINYAK TELON
16 PLASTER IMUNISASI 4 KASA STERIL
17 LEUCOMED/DERMAFILM 5 HERBALACTA
18 SOFRATULE 6 SF
19 KASA KOTAK 7 MOLEXDIN
 TARIF PERINATOLOGI RSKB SAYANG IBU " PERWAL BALIKPAPAN NO 4 TH 2014
NAMA PASIEN : NO. DMK/RM:
RUANGAN/KELAS : ALAMAT:
STATUS : UMUM/BPJS NON PBI/BPJS PBI/JAMKESPROP/JKD/GKN TGL MRS: KRS:
NO JENISPELAYANAN HARGA VOL NO JENIS PELAYANAN VOL
1 Akomodasi Bayi Perhari 100,000 ALKES :
2 Visite Dokter Anak per hari 30,000 1 Klem Umbilical
3 Visite Dokter Umum Per hari 15,000 2 Peneng Pink/Biru
3 Sensi Gloves
TINDAKAN : 4 Alkohol Swab (Pastik)
4 Resusitasi Aktif 85,000 5 Kasa steril
5 Fototerapi per 8 Jam 50,000 6 Povidone Iodine
6 Penanganan RDS 500,000 7 Hipafix
(Resusitasi Distress Syndrome)/hr 8 EXTENSION TUBE
7 Pemasangan OGT/NGT 30,000 9 INFUSET PEDIATRI/MIKRO
8 PASANG INFUS/ IV Catheter 40,000 10 NEOFLONNO 26
9 NEBULIZER 30,000 11 NASAL KANUL
OBAT-OBATAN : 12 AQUADEST
1 Neo K Inj / VIT.K INJ 13 Feeding Tube no 5/8
2 CEFTRIAXON INJ 14 Suction Catheter no 8
3 CEFOTAXIM INJ 15 Suction Catheter no 10
4 GENTAMISIN INJ 16 Suction Catheter no 12
5 RL INF 17 ETT NO 2,5
6 NACL 500 ML 18 THREE WAY
7 NACL 100 ML 19 GAMEX
8 DEXTROSE 5% 20 MAXTER NO 7
9 DEXTROSE 40% 21 SPUIT 1 cc
10 AMPICILLIN INJ 22 SPUIT 3 cc
11 AMPICILLIN INJ 23 SPUIT 5 cc
12 DS% 1 NS 24 SPUIT 10 cc
13 AQUA INJ 25 SPUIT 20 cc
14 DEXAMETASON INJ 26 SPUIT 50 cc
15 EPINEPRIN INJ

BMHP :
1 BMHP FOTOTERAPY
2 BMHP MEMANDIKAN BAYI
3 BMHP TERIMA BBL SC
4 BMHP PASANG INFUS
5 BMHP RESUSITASI AKTIF
6 BMHP PENANGANAN RDS
7 BMHP PEMASANGAN OGT/NGT
 TARIF PELAYANAN LABORATORIUM RSKB SAYANG IBU
BERDASARKAN PERATURAN WALIKOTA BALIKPAPAN NO. 4 TAHUN 2014
NAMA PASIEN : NO RM/DMK :
RUANGAN/KELAS : ALAMAT :
STATUS : UMUM/BPJS NON PBI/BPJS PBI/JAMKESPROP/JKDA/GAKIN TGL MRS : KRS:
NO JENIS PELAYANAN : HARGA VOL JUMLAH NO JENIS PELAYANAN : HARGA VOL JUMLAH

I HEMATOLOGI : 17 FOSFATASE ALKALI 22,000

1 DARAH RUTIN 54,000 18 PROTEIN TOTAL 18,000
2 HEMOGLOBIN 30,000 19 ALBUMIN 18,000
3 LED 13,000 20 GLOBULIN 18,000
4 GOL. DARAH ABO 14,000
5 RESUS 10,000
6 WAKTU PEMBEKUAN/CT 10,000 III SEROLOGI :
7 WAKTU PERDARAHAN/BT 10,000 1 HBsAg KUALITATIF 49,000
II KIMIA DARAH : 2 HBsAb KUALITATIF 53,000
1 GLUKOSA DARAH STIK 22,000
2 GUKOSA DARAH 17,000 IV ANALISA GAS DARAH : 250,000
3 UREUM 17,000
4 KREATININ 17,000 V INFEKSI LAIN :
5 ASAM URAT 18,000 1 WIDAL STRIP 97,000
6 KOLESTEROL TOTAL 19,000 2 WIDAL SLIDE 20,000
7 KOLESTEROL HDL 40,000 3 DENGUE TES 150,000
8 KOLESTEROL LDL 20,000 4 NS 1 200,000
9 TRIGLISERID 23,000 5 MALARIA STRIP 85,000
10 TOTAL LIPID 18,000 6 ANTI HIV 65,000
11 BILIRUBIN TOTAL 18,000
12 BILIRUBIN DIREK 18,000 VI URINE :
13 BILIRUBIN INDIREK 18,000 1 URINE LENGKAP 20,000
14 SGOT/AST 17,000 2 URINE COMBUR 18,000
15 SGPT/ALT 17,000 3 TEST KEHAMILAN 22,000
16 GAMMA GT 26,000 4 NARKOBA 175,000

TARIF PELAYANAN LABORATORIUM RSKB SAYANG IBU

BERDASARKAN PERATURAN WALIKOTA BALIKPAPAN NO. 4 TAHUN 2014
NAMA PASIEN : NO RM/DMK :
RUANGAN/KELAS : ALAMAT :
STATUS : UMUM/BPJS NON PBI/BPJS PBI/JAMKESPROP/JKDA/GAKIN TGL MRS : KRS:
NO JENIS PELAYANAN : HARGA VOL JUMLAH NO JENIS PELAYANAN : HARGA VOL JUMLAH

I HEMATOLOGI : 17 FOSFATASE ALKALI 22,000

1 DARAH RUTIN 54,000 18 PROTEIN TOTAL 18,000
2 HEMOGLOBIN 30,000 19 ALBUMIN 18,000
3 LED 13,000 20 GLOBULIN 18,000
4 GOL. DARAH ABO 14,000
5 RESUS 10,000
6 WAKTU PEMBEKUAN/CT 10,000 III SEROLOGI :
7 WAKTU PERDARAHAN/BT 10,000 1 HBsAg KUALITATIF 49,000
II KIMIA DARAH : 2 HBsAb KUALITATIF 53,000
1 GLUKOSA DARAH STIK 22,000
2 GUKOSA DARAH 17,000 IV ANALISA GAS DARAH : 250,000
3 UREUM 17,000
4 KREATININ 17,000 V INFEKSI LAIN :
5 ASAM URAT 18,000 1 WIDAL STRIP 97,000
6 KOLESTEROL TOTAL 19,000 2 WIDAL SLIDE 20,000
7 KOLESTEROL HDL 40,000 3 DENGUE TES 150,000
8 KOLESTEROL LDL 20,000 4 NS 1 200,000
9 TRIGLISERID 23,000 5 MALARIA STRIP 85,000
10 TOTAL LIPID 18,000 6 ANTI HIV 65,000
11 BILIRUBIN TOTAL 18,000
12 BILIRUBIN DIREK 18,000 VI URINE :
13 BILIRUBIN INDIREK 18,000 1 URINE LENGKAP 20,000
14 SGOT/AST 17,000 2 URINE COMBUR 18,000
15 SGPT/ALT 17,000 3 TEST KEHAMILAN 22,000
16 GAMMA GT 26,000 4 NARKOBA 175,000
 TARIF IGD RAWAT INAP RSKB SAYANG IBU BERDASARKAN "PERWAL BALIKPAPAN NO. 4 TH 2014".
NAMA PASIEN : NO RM/DMK :
RUANGAN/KELAS : ALAMAT :
STATUS : UMUM/BPJS NON PBI/BPJS PBI/JAMKESPROP/JKD/GKN TGL MRS : KRS:
NO JENIS PELAYANAN : HARGA VOL NO JENIS PELAYANAN : VOL

1 PEMERIKSAAN DOKTER 20,000

2 PEMERIKSAAN OBSTETRI 25,000

5 PASANG IV CATH/INFUS 40,000

6 PASANG CATH> URINE 30,000
15 PEMERIKSAAN EKG 75,000
20 PEMBERIAN INJEKSI 25,000
21 TIND. MED. NON OPR BESAR: 120,000

22 TIND. MED. NON OPR SDG: 50,000

23 TIND. MED. NON OPR KCL/RGN: 30,000

24 PERSALINAN NORMAL 420,000

25 PERSALINAN DGN TINDAKAN 560,000
26 JASA PERSALINAN DGN SPESIALIS 500,000

ALKES & OBAT :

 TARIF PELAYANAN R.BERSALIN RSKB SAYANG IBU"PERWAL BALIKPAPAN NO 4 TH 2014"
NAMA PASIEN : NO RM/DMK :
RUANGAN/KELAS : ALAMAT :
STAT. : UMUM/BPJS NON PBI/BPJS PBI/JAMKESPROP/JKD/GKN TGL MRS : KRS:
NO JENIS PELAYANAN : HARGA VOL NO JENIS PELAYANAN VOL
1 DMK IBU/BAYI 3 AMOXICILLIN TAB
2 PEMERIKSAAN VK/OBSTETRI 25,000 4 SYNECLAV TAB
3 PERSALINAN NORMAL 420,000 5 CO-AMOXYCLAV TAB
4 PERSALINAN DGN TINDAKAN 560,000 6 METRONIDAZOL TAB
5 JASA SPESIALIS 500,000 7 TRICHODAZOLE TAB
6 VISITE DOKTER UMUM/HARI 15,000 8 SUPRAMOX 500 MG
7 KONSULTASI SPESIALIS 60,000 9 CEFADROXIL TAB
8 KONSULTASI GIZI 5,000 10 PARASETAMOL TAB
9 RAWAT INAP VK PER HARI KLS II 75,000 11 AS. MEFENAMAT TAB
10 AMBULANCE 50,000 12 GASTRUL/CYTOTEC TAB
KURETAGE : 13 CYTOSTOL 200 MG TAB
11 KURETASE KECIL ( <12 MGG) 1,100,000 14 INDUXIN TAB
12 KURETASE BESAR ( >12 MGG) 1,250,000 15 DIAZEPAM TAB
13 KURETASE KHUSUS 1,400,000 16 NIFEDIPIN TAB
(Molahidatidosa, Ret. Plac) 17 KALNEX/PLASMINEX TAB
PELAYANAN GIZI : 18 INBION TAB
14 DIET BIASA 75,000 19 ENFAVIT TAB
15 DIET TKTP 85,000 20 KETOROLAX 39 MG
16 DIET RG/HATI 75,000 21 VIT C
17 DIET TIDAK MERANGSANG 75,000 22 SF
18 DIET DM 90,000 23 AMOXSAN DROPS
24 KALTROPEN SUP
TINDAKAN : 25 RL INF ECOSOL
1 CTG (CARDIOTOCOGRAPHY) 75,000 26 NACL INF
2 REPAIR VAGINA 200,000 27 DEXTROSE 5% OGB
3 MANUAL PLACENTA 100,000 28 NEBACETIN POWDER
4 USG 75,000 29 OKSIGEN/O2 IBU
5 PASANG IV CHATETER/INFUS 40,000 30 BETHADINE 15 ML
6 PASANG CATHETER URINE 30,000 31 BETHADINE 60 ML
7 PERIKSAAN EKG 75,000 32 JELI DOPPLER
8 PEMBERIAN INJEKSI 25,000 33 MICROLAC SUPP
9 34 METRONIDAZOL INF
10 Tind. Medis Non Opr Besar 120,000 35 METRONIDAZOL INJ
36 TRICHODAZOLE INF
11 Tind. Medis Non Opr Sedang 50,000 37 CEFTRIAXON INJ
38 CEFOTAXIM INJ
12 Tind. Medis Non Opr Kecil 30,000 39 GENTAMICIN INJ
40 EFINEPRINE INJ
ALKES IBU : 41 OXTERCYD INJ
1 BMHP PARTUS 42 TRAMADOL INJ
2 BMHP PASANG INFUS /IV 43 PETHIDIN INJ
3 BMHP PASANG CATH.URINE 44 GASTRIDIN/RANIT INJ
4 BMHP VT 45 RANITIDIN INJ
5 CATHETER URINE NO 18 46 ANTRAIN INJ
6 URINE BAG GEA 47 INDUXIN INJ
7 MASKER 48 OXITOSIN INJ
8 NEEDLE 3 CC 49 DEXAMETASON INJ.
9 NEOFLON 26 50 DIAZEPAM INJ
10 ABOCATH 20 OTSUKA 51 KALNEX/PLASMINEX INJ
11 ABOCATH 18 JELCO 52 NEUROBAT INJ
12 BLOOD SET 53 AQUA INJ
13 SENSE GLOVES 54 ALINAMIN INJ
14 GAMEX 55 SM/ MGSO4 40%
15 SPUIT 1CC 56 LIDOCAIN INJ
16 SPUIT 3 CC 57 ONDANCENTRON INJ
17 SPUIT 5 CC 58 SULFAS ATROPIN (SA) INJ
18 SPUIT 10 CC 59 CALSIUM GLUCONAS
19 SOFTEX NIFAS
20 UNDERPADS OBAT & ALKES BAYI :
21 KASA KOTAK 1 NEO K INJ
22 MAXTER NO 7 2 PENENG PINK/BIRU
23 GAMEX NO 7,5 3 UMBILIKAL KLEM
24 HANDSCOON PANJANG 4 DISP I CC
25 KASSA/ LBR 10 5 SUCT. CATHETER NO. 8
26 CUT GUT PLAIN 2/0 6 SUCT. CATHETER NO.10
27 CUT GUTCHROM 3/0 7 SUCT. CATHETER NO 12
28 SELANG OKSIGEN IBU 8 THROMBOPOB GEL
OBAT-OBATAN IBU : 9 THROMBOPOB OINT
1 OPIMOX 500 MG TAB 10 BETADINE PLESTER
2 AMOXICILLIN 500 MG 11 TETES MATA
 TARIF CURETAGE RSKB SAYANG IBU "PERATURAN WALIKOTA BPPN NO 4 TH 2014"
NAMA PASIEN : NO RM/DMK :
RUANGAN/KELAS : ALAMAT :
STATUS : UMUM/BPJS NON PBI/BPJS PBI/JAMKESPROP/JKD/GKN TGL MRS : KRS:
NO JENIS PELAYANAN : HARGA VOL NO JENIS PELAYANAN : VOL
KURETAGE : 21 UNDERPADS
1 KURETASE KECIL ( <12 MGG) 1,100,000 22 KASA KOTAK
2 KURETASE BESAR ( >12 MGG) 1,250,000 23 MAXTER NO 7
3 KURETASE KHUSUS 1,400,000 24 GAMEX NO 7,5
(Molahidatidosa, Ret. Plac) 25 HANDSCOON PANJANG
4 VISITE DOKTER UMUM/HARI 15,000 26 KASSA/ LBR 10
5 KONSULTASI SPESIALIS 60,000 27 CATHETER URINE NO 18
6 RAWAT INAP VK PER HARI KLS III 75,000 28 URINE BAG GEA
PELAYANAN GIZI : 29 MASKER
DIET BIASA 30 CATHETER URINE NO 18
DIET TKTP 75,000 31 URINE BAG GEA
DIET RG/HATI 85,000 32 MASKER
DIET TIDAK MERANGSANG 75,000 33 POSPARGIN TAB
DIET DM 75,000 34 ASAM MEFENAMAT TAB
OBAT-OBATAN/ ALKES 90,000 35 INBION TAB
1 OXYTOCIN/INDUKSIN 36 SF
2 TRIVAM/ PRONES 37 METHIL ERGOMETRIN TAB
3 PETIDIN/ CLOPEDIN 38 THREE WAY
4 KATALAR 39 BMHP PEMASANGAN INFUS
5 PROPOFOL 40 BMHP PASANG CATH.URINE
6 RL 41 BMHP VT
7 SANBE HEST
8 SM 20 %
9 METERGIN INJ
10 BLOOD SET
11 ABOCATH 18 / 20
12 IUD COOPER T
13 SPUIT 3 CC
14 SPUIT 5 CC
15 SPUIT 10 CC
16 SENSE GLOVES
17 CATHETER URINE NO 18
18 MASKER
19 ALKOHOL SWAB
20 SOFTEX NIFAS
 TARIF IGD RAWAT INAP RSKB SAYANG IBU BERDASARKAN "PERWAL BALIKPAPAN NO. 4 TH 2014".
NAMA PASIEN : NO RM/DMK :
RUANGAN/KELAS : ALAMAT :
STATUS : UMUM/BPJS NON PBI/BPJS PBI/JAMKESPROP/JKD/GKN TGL MRS : KRS :
NO JENIS PELAYANAN : HARGA VOL NO JENIS PELAYANAN : VOL
1 DMK IBU 9 CEFADROXIL TAB
2 DMK BAYI 10 PARASETAMOL TAB
3 PEMERIKSAAN DOKTER 20,000 11 AS. MEFENAMAT TAB
4 PEMERIKSAAN OBSTETRI 25,000 12 GASTRUL/CYTOTEC TAB
5 KONSULTASI SPESIALIS : 60,000 13 CYTOSTOL 200 MG TAB
14 INDUXIN TAB
6 KONSULTASI GIZI 5,000 15 DIAZEPAM TAB
7 PERSALINAN NORMAL 420,000 16 NIFEDIPIN TAB
8 PERSALINAN DGN TINDAKAN 560,000 17 KALNEX/PLASMINEX TAB
9 PERSALINAN JASA SPESIALIS OLEH : 500,000 18 INBION TAB
19 ENFAVIT TAB
10 AMBULANCE 50,000 20 KETOROLAX 39 MG
21 VIT C
TINDAKAN : 22 SF
1 CTG (CARDIOTOCOGRAPHY) 75,000 23 AMOXSAN DROPS
2 MANUAL PLACENTA 100,000 24 KALTROPEN SUP
3 USG 75,000 25 RL INF ECOSOL
4 PASANG IV CHATETER/INFUS 40,000 26 NACL INF
5 PASANG CATHETER URINE 30,000 27 DEXTROSE 5% OGB
6 PERIKSAAN EKG 75,000 28 NEBACETIN POWDER
7 PEMBERIAN INJEKSI 25,000 29 OKSIGEN/O2 IBU
8 Tind. Medis Non Opr Besar 120,000 30 BETHADINE 15 ML
31 BETHADINE 60 ML
9 Tind. Medis Non Opr Sedang 50,000 33 MICROLAC SUPP
34 METRONIDAZOL INF
10 Tind. Medis Non Opr Kecil 30,000 35 METRONIDAZOL INJ
36 TRICHODAZOLE INF
ALKES IBU : 37 CEFTRIAXON INJ
1 BMHP PARTUS 38 CEFOTAXIM INJ
2 BMHP PASANG INFUS /IV 39 GENTAMICIN INJ
3 BMHP PASANG CATH.URINE 40 EFINEPRINE INJ
4 BMHP VT 41 OXTERCYD INJ
5 CATHETER URINE NO 18 42 TRAMADOL INJ
6 URINE BAG GEA 43 PETHIDIN INJ
7 MASKER 44 GASTRIDIN/RANIT INJ
8 NEEDLE 3 CC 45 RANITIDIN INJ
9 NEOFLON 26 46 ANTRAIN INJ
10 ABOCATH 20 OTSUKA 47 INDUXIN INJ
11 ABOCATH 18 JELCO 48 OXITOSIN INJ
12 BLOOD SET/INFUS SET 49 DEXAMETASON INJ.
13 SENSE GLOVES 50 DIAZEPAM INJ
14 GAMEX 51 KALNEX/PLASMINEX INJ
15 SPUIT 1CC 52 NEUROBAT INJ
16 SPUIT 3 CC 53 AQUA INJ
17 SPUIT 5 CC 54 ALINAMIN INJ
18 SPUIT 10 CC 55 SM/ MGSO4 40%
19 SOFTEX NIFAS 56 LIDOCAIN INJ
20 UNDERPADS 57 ONDANCENTRON INJ
21 KASA KOTAK 58 SULFAS ATROPIN (SA) INJ
22 MAXTER NO 7 59 CALSIUM GLUCONAS
23 GAMEX NO 7,5
24 HANDSCOON PANJANG
25 KASSA/ LBR 10 OBAT & ALKES BAYI :
26 CUT GUT PLAIN 2/0 1 NEO K INJ
27 CUT GUTCHROM 3/0 2 PENENG PINK/BIRU
28 SELANG OKSIGEN IBU 3 UMBILIKAL KLEM
OBAT-OBATAN IBU : 4 DISP I CC
1 OPIMOX 500 MG TAB 5 SUCT. CATHETER NO. 8
2 AMOXICILLIN 500 MG 6 SUCT. CATHETER NO.10
3 AMOXICILLIN TAB 7 SUCT. CATHETER NO 12
4 SYNECLAV TAB 8 THROMBOPOB GEL
5 CO-AMOXYCLAV TAB 9 THROMBOPOB OINT
6 METRONIDAZOL TAB 10 BETADINE PLESTER
7 TRICHODAZOLE TAB 11 TETES MATA
8 SUPRAMOX 500 MG
 RSKB SAYANG IBU KOTA BALIKPAPAN RSKB SAYANG IBU KOTA BALIKPAPAN RSKB SAYANG IBU KOTA BALIKPAPAN RSKB SAYANG IBU KOTA BALIKPAPAN
CHCK LIST CHCK LIST CHCK LIST CHCK LIST
PERMINTAAN PEM//TIND/DOKUMEN TERTENTU PERMINTAAN PEM//TIND/DOKUMEN TERTENTU PERMINTAAN PEM//TIND/DOKUMEN TERTENTU PERMINTAAN PEM//TIND/DOKUMEN TERTENTU

(POLIKLINIK ANAK) (POLIKLINIK ANAK) (POLIKLINIK ANAK) (POLIKLINIK ANAK)

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
No. RM : No. RM : No. RM : No. RM :
Telpon Pasien : Telpon Pasien : Telpon Pasien : Telpon Pasien :
PEMERIKSAAN Sp.ANAK PEMERIKSAAN Sp.ANAK PEMERIKSAAN Sp.ANAK PEMERIKSAAN Sp.ANAK
IMUNISASI PROGRAM IMUNISASI PROGRAM IMUNISASI PROGRAM IMUNISASI PROGRAM
PIJAT BAYI PIJAT BAYI PIJAT BAYI PIJAT BAYI
SURAT LAYAK TERBANG SURAT LAYAK TERBANG SURAT LAYAK TERBANG SURAT LAYAK TERBANG
SURAT KET.DOKTER : SURAT KET.DOKTER : SURAT KET.DOKTER : SURAT KET.DOKTER :
- Layak Terbang - Layak Terbang - Layak Terbang - Layak Terbang
VISUM UNTUK ASURANSI: VISUM UNTUK ASURANSI: VISUM UNTUK ASURANSI: VISUM UNTUK ASURANSI:
-Resume Medis diluar kerja sama -Resume Medis diluar kerja sama -Resume Medis diluar kerja sama -Resume Medis diluar kerja sama
dll dll dll dll

RSKB SAYANG IBU KOTA BALIKPAPAN RSKB SAYANG IBU KOTA BALIKPAPAN RSKB SAYANG IBU KOTA BALIKPAPAN RSKB SAYANG IBU KOTA BALIKPAPAN
CHCK LIST CHCK LIST CHCK LIST CHCK LIST
PERMINTAAN PEM//TIND/DOKUMEN TERTENTU PERMINTAAN PEM//TIND/DOKUMEN TERTENTU PERMINTAAN PEM//TIND/DOKUMEN TERTENTU PERMINTAAN PEM//TIND/DOKUMEN TERTENTU

(POLIKLINIK ANAK) (POLIKLINIK ANAK) (POLIKLINIK ANAK) (POLIKLINIK ANAK)

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
No. RM : No. RM : No. RM : No. RM :
Telpon Pasien : Telpon Pasien : Telpon Pasien : Telpon Pasien :
PEMERIKSAAN Sp.ANAK PEMERIKSAAN Sp.ANAK PEMERIKSAAN Sp.ANAK PEMERIKSAAN Sp.ANAK
IMUNISASI PROGRAM IMUNISASI PROGRAM IMUNISASI PROGRAM IMUNISASI PROGRAM
PIJAT BAYI PIJAT BAYI PIJAT BAYI PIJAT BAYI
SURAT LAYAK TERBANG SURAT LAYAK TERBANG SURAT LAYAK TERBANG SURAT LAYAK TERBANG
SURAT KET.DOKTER : SURAT KET.DOKTER : SURAT KET.DOKTER : SURAT KET.DOKTER :
- Layak Terbang - Layak Terbang - Layak Terbang - Layak Terbang
VISUM UNTUK ASURANSI: VISUM UNTUK ASURANSI: VISUM UNTUK ASURANSI: VISUM UNTUK ASURANSI:
-Resume Medis diluar kerja sama -Resume Medis diluar kerja sama -Resume Medis diluar kerja sama -Resume Medis diluar kerja sama
dll dll dll dll
 RSKB SAYANG IBU KOTA BALIKPAPAN RSKB SAYANG IBU KOTA BALIKPAPAN RSKB SAYANG IBU KOTA BALIKPAPAN RSKB SAYANG IBU KOTA BALIKPAPAN
CHCK LIST CHCK LIST CHCK LIST CHCK LIST
PERMINTAAN PEM//TIND/DOKUMEN TERTENTU PERMINTAAN PEM//TIND/DOKUMEN TERTENTU PERMINTAAN PEM//TIND/DOKUMEN TERTENTU PERMINTAAN PEM//TIND/DOKUMEN TERTENTU

(POLIKLINIK OBGYN) (POLIKLINIK OBGYN) (POLIKLINIK OBGYN) (POLIKLINIK OBGYN)

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
No. RM : No. RM : No. RM : No. RM :
Telpon Pasien : Telpon Pasien : Telpon Pasien : Telpon Pasien :
PEMERIKSAAN Sp.OBGYN PEMERIKSAAN Sp.OBGYN PEMERIKSAAN Sp.OBGYN PEMERIKSAAN Sp.OBGYN
KB SUNTIK KB SUNTIK KB SUNTIK KB SUNTIK
KB PIL KB PIL KB PIL KB PIL
IMUNISASI IBU HAMIL IMUNISASI IBU HAMIL IMUNISASI IBU HAMIL IMUNISASI IBU HAMIL
CTG/CARDIOGRAPHY CTG/CARDIOGRAPHY CTG/CARDIOGRAPHY CTG/CARDIOGRAPHY
PASANG IMPLANT PASANG IMPLANT PASANG IMPLANT PASANG IMPLANT
PELEPASAN IMPLANT PELEPASAN IMPLANT PELEPASAN IMPLANT PELEPASAN IMPLANT
PASANG IUD PASANG IUD PASANG IUD PASANG IUD
PELEPASAN IUD PELEPASAN IUD PELEPASAN IUD PELEPASAN IUD
PENGAMBILAN SWAB VAGINA PENGAMBILAN SWAB VAGINA PENGAMBILAN SWAB VAGINA PENGAMBILAN SWAB VAGINA
GV SC GV SC GV SC GV SC
SENAM HAMIL SENAM HAMIL SENAM HAMIL SENAM HAMIL
SENAM HAMIL (HYPNOBIRTHING) SENAM HAMIL (HYPNOBIRTHING) SENAM HAMIL (HYPNOBIRTHING) SENAM HAMIL (HYPNOBIRTHING)
PNC(NIFAS IBU) PNC(NIFAS IBU) PNC(NIFAS IBU) PNC(NIFAS IBU)
SURAT KET.DOKTER : SURAT KET.DOKTER : SURAT KET.DOKTER : SURAT KET.DOKTER :
- Layak Terbang - Layak Terbang - Layak Terbang - Layak Terbang
VISUM UNTUK ASURANSI: VISUM UNTUK ASURANSI: VISUM UNTUK ASURANSI: VISUM UNTUK ASURANSI:
-Resume Medis diluar kerja sama -Resume Medis diluar kerja sama -Resume Medis diluar kerja sama -Resume Medis diluar kerja sama
dll dll dll dll