PERMOHONAN KARTU PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA (PJT-BU)

Lampiran : 1 (satu) bendel

Perihal : Permohonan Kartu PJT-BU

Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kabupaten Bantul
Di Bantul

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Kartu Penanggung Jawab
Teknik Badan Usaha (PJT-BU) dengan data sbb :

1. NIK :
2. Nama :
3. Alamat :
4. Nomor SKA/SKT :
5. Masa Berlaku SKA/SKT :
6. Jenis Keahlian / Ketrampilan :

Bersama ini kami lampirkan :

a. fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
b. fotocopy Sertifikat Keahlian (SKA) yang diregistrasi lembaga (bagi penanggungjawab
klasifikasi perencana / pengawas dan kelistrikan)
c. fotocopy SKA/SKT yang telah diregistrasi lembaga (bagi penanggungjawab
klasifikasi pelaksana konstruksi)
d. Pas foto berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ditemukan dokumen tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan penrundang-undangan yang berlaku.

Bantul, .. 201..........
Penanggung Jawab

Materai

Rp 6.000,-

(.)