KEHAMILAN DENGAN DIABETES MELLITUS

18 Desember 2008 oleh Ramadhan

OLEH : ERFANDI

A. PENDAHULUAN
Diabetes Mellitus (DM) adalah kelainan metabolisme karbohidrat, di mana glukosa darah
tidak dapat digunakan dengan baik, sehingga menyebabkan keadaan hiperglikemia. DM
merupakan kelainan endokrin yang terbanyak dijumpai. Diabetes Melitus dengan kehamilan
(Diabetes Mellitus Gestational DMG) adalah kehamilan normal yang disertai dengan
peningkatan insulin resistance (ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia). Pada golongan ini,
kondisi diabetes dialami sementara selama masa kehamilan. Artinya kondisi diabetes atau
intoleransi glukosa pertama kali didapati selama masa kehamilan, biasanya pada trimester kedua
atau ketiga.
Prevalensi DM sulit ditentukan karena standar penetapan diagnosisnya berbeda-beda.
Berdasarkan kriteria American Diabetes Association (ADA), sekitar 10,2 juta orang di Amerika
Serikat (AS) menderita DM dan yang tidak terdiagnosis sekitar 5,4 juta. Dengan demikian,
diperkirakan lebih dari 15 juta orang di AS menderita DM. Sementara itu, di Indonesia prevalensi
DM sebesar 1,5-2,3% penduduk usia >15 tahun, bahkan di daerah Manado prevalensi DM sebesar
6,1%.
Diabetes melitus gestasional berhubungan dengan meningkatnya komplikasi perinatal (di
sekitar waktu melahirkan), dan ibu memiliki risiko untuk dapat menderita penyakit diabetes
melitus yang lebih besar dalam jangka waktu 5-10 tahun setelah melahirkan. Diabetes Mellitus
Gestasional ini meningkatkan morbiditas neonatus, misalnya hipoglikemia, ikterus, polisitemia,
dan makrosomia. Hal ini terjadi karena bayi dari ibu GDM mensekresi insulin lebih besar sehingga
merangsang pertumbuhan bayi dan makrosomia. Frekuensi DMG kira-kira 35% dan para ibu
tersebut meningkat risikonya untuk menjadi DM di masa mendatang.
B. DEFINISI DIABETES MELLITUS
Menurut Brunner and Suddarth, 2001, Diabetes Mellitus merupakan sekelompok
kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Pada Diabetes Mellitus,
kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun, atau pankreas dapat
menghentikan sama sekali produksi insulin.
Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah kelainan pada metabolisme
karbohidrat dari faktor yang memberatkan yang terjadi selama kehamilan (Marilyn, 2001).
Diabetes Mellitus Gestational adalah kehamilan normal yang disertai dengan
peningkatan insulin resistance (ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia).
C. FAKTOR RESIKO
Menurut Mochtar, 1998 kemungkinan diabetes dalam kehamilan lebih besar bila:
1. Umur sudah lebih dari 30 tahun.
2. Multiparitas.
3. Gemuk (obesitas) yaitu berat badan saat hamil lebih dari 20% berat badan ideal.
4. Ada anggota keluarga sakit diabetes (hereditas).
5. Ada sejarah lahir mati dan anak besar (bayi dengan berat lebih dari 4000 gram).
6. Sering abortus.
7. Glukosuria.
D. KLASIFIKASI
1. Klasifikasi Diabetes Mellitus secara Umum.
 a. Tipe I: Diabetes Mellitus tergantung insulin (Insulin Dependen Diabetes Mellitus :
IDDM.)
b. Tipe II: Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (Non Insulin Dependen Diabetes
Mellitus: NIDDM).
c. Diabetes Mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya.
d. Diabetes mellitus Gestasional (DMG).
2. Klasifikasi menurut umur, waktu penyakit timbul, lama sakit, berat penyakit, dan
komplikasi (White)
a. Kelas A: Diabetes laten (subklinis atau diabetes hamil). Uji toleransi gula tidak normal.
Pengobatan tidak memerlukan insulin, cukup dengan diet saja. Prognosis untuk ibu
dan janin baik.
b. Kelas B: Diabetes dewasa diketahui setelah usia 19 tahun; berlangsung kurang dari 10
tahun; tidak disertai kelainan pembuluh darah.
c. Kelas C: timbul pada umur 10-19 tahun, menderita selama 10-19 tahun; tanpa kelainan
pembuluh darah.
d. Kelas D: Diderita sejak umur 10 tahun; lama 20 tahun; disertai kelainan pembuluh
darah seperti arteriosklerosis pada retina, tungkai, dan renitis.
e. Kelas E: Telah terjadi kalsifikasi pembuluh darah.
f. Kelas F: Diabetes dengan nefropatia, termasuk glomerulonefritis dan pielonefritis.
g. Kelas R: Diabetes dengan komplikasi retinistis proliferans atau dengan perdarahan
dalam korpus vitreum.
h. Kelas H: Diabetes dengan komplikasi penyakit koroner.
E. ETIOLOGI
1. Diabetes Tipe I
Menurut Brunner dan Suddart, 2001 ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan
terjadinya dabetes tipe I:
a Faktor genetik.
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu
predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya diabetes tipe I.
b. Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat adanya respon otoimun abnormal dimana antibodi
terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan
tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
c. Faktor lingkungan
Penyelidikan sedang dilakukan terhadap kemungkinan faktor-faktor eksternal
yang dapat memicu destruksi sel beta.
2. Diabetes Tipe II
Menurut Brunner dan Suddarth, 2001 mekanisme yang tepat yang menyebabkan
belum diketahui. Namun, ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya
DM type II, antara lain:
a. Faktor genetik.
b. Usia.
c. Obesitas.
d. Riwayat keluarga.
e. Kelompok etnik.
F. PATOFISIOLOGI
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang
menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa
dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah
janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin,
sehingga kadar gula darah ibu mempengaruhi kadar darah janin. Pengendalian kadar gula
darah terutama dipengaruhi oleh insulin, di samping hormon estrogen, steroid, dan
plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorbsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang
relatif lama dan ini menyebabkan kebutuhan insulin meningkat. Menjelang aterm
kebutuhan insulin meningkat hingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut
tekanan diabetojenik dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin,
yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia.
Yang menjadi masalah adalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan insulin,
sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes
kehamilan.
Glukosa yang tidak masuk ke sel tubuh akan tertimbun di dalam darah. Setelah
mencapai kadar tertentu, glukosa tersebut juga akan muncul dalam air seni, padahal air
seni yang normal tidak mengandung glukosa. Jika glukosa terdapat dalam air seni,
glukosa tersebut akan menarik lebih banyak air bersamanya dengan demikian
menyebabkan bertambahnya volume air seni. Karena terjadi pengeluaran air seni yang
berlebihan, tubuh kehilangan banyak cairan, sehingga terjadi rasa haus yang berlebihan.
Ketika sel tidak terdapat cukup glukosa dikarenakan kurangnya jumlah insulin,
meski sebenarnya dalam darah terdapat glukosa yang berlebihan, boleh dikatakan sel-sel
ini kelaparan. Hal ini menyebabkan peningkatan nafsu makan dan walaupun penderita
DM sudah makan lebih banyak, kelihatannya sel tidak pernah mendapatkan cukup
glukosa.
Untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan, sel yang kelaparan ini mulai
memecahkan lemak dan protein yang ada di dalam tubuh. Hal ini mengakibatkan
turunnya berat badan dan rasa lelah. Jika kadar glukosa dalam darah sangat tinggi,
beberapa orang menjadi mudah tersinggung. Selain itu, tubuh juga menjadi rentan
terhadap infeksi.
Tidak semua penderita diabetes mengalami gejala ini dan beberapa orang lainnya
bahkan tidak mengalami gejala apa pun; pada keadaan ini, baru diketahui bahwa mereka
ternyata menderita penyakit DM dari pemeriksaan laboratorium rutin.
Resistensi insulin juga dapat disebabkan oleh adanya hormon estrogen, progesteron,
kortisol, prolaktin, dan plasenta laktogen. Hormon tersebut mempengaruhi reseptor
insulin pada sel, sehingga mengurangi afinitas insulin (Prawirohardjo, 1997).
G. DIAGNOSTIK
Menurut Manuaba, 2000, dasar diagnosis kahamilan pada diabetesmellitus:
a. Sejarah keluarga dengan diabetes mellitus.
b. Kehamilan dengan sejarah abortus, kematian janin, atau bayi besar diatas 4 kg.
c. Pemeriksaan alfa feto protein untuk mencari kemungkinan kelainan kongenital atau
neurologis.
d. Pemeriksaan gula darah di atas 140 mg/lt.
e. Hasil glukosa toleransi tes abnormal:
1) Puasa kurang dari 90.
 2) Jam 1 kurang dari 165
3) Jam 2 kurang dari 145
4) Jam 3 kurang dari 125
f. Kehamilan dengan cacat jasmani.
H. PENGARUH KEHAMILAN TERHADAP DIABETES MELLITUS
1. Pengendalian diabetes mellitus pada kehamilan karena:
a. Emesis- hiperemesis gravidarum.
b. Pemakaian glukosa bertambah:
1) Tumbuh kembang janin dalam rahim.
2) Hiperplasia dan hipertropi jaringan.
3) Metabolisme basal ibu meningkat.
c. Efek insulin dikurangi oleh perubahan hormon: estrogen-progesteron, plasenta
laktogen, insulinase plasenta merusak insulin ibu.
d. Terjadi kompensasi pengeluaran insulin janin dari pankreas dan adrenal.
2. Situasi hiperglikemia memudahkan infeksi hamil atau kala nifas.
I. PENGARUH DIABETES MELLITUS TERHADAP KEHAMILAN
1. Dalam kehamilan
a. Insufisiensi plasenta menyebabkan:
1) Abortus-prematurius.
2) Kematian janin dalam rahim.
3) Kelainan kongenital meningkat
b. Komplikasi kehamilan dengan DM:
1) Hidramnion.
2) Makrosomia diikuti kelainan letak janin.
3) Pre-eklampsia dan eklampsia.
2. Pengaruh diabetes tehadap persalinan
a. Inersia uteri primer dan sekunder.
b. Persalinan operatif makrosomia.
3. Pengaruh terhadap kala nifas
Mudah terjadi infeksi sampai sepsis.
4. Pengaruh terhadap janin
Gangguan insufisiensi plasenta :
a. Abortus sampai kematian janin dalam rahim.
b. Makrosomia dengan komplikasinya.
c. Dismaturitas dan meningkatnya kematian neonatus kelainan kongenital.
d. Kelainan neurologis sampai IQ rendah.
e. Kematangan paru terhambat menimbulkan RDS, asfiksia, dan lahir mati.
J. PENTALAKSANAAN
Pengobatan dan penanganan penderita diabetes yang hamil dilakukan untuk
mencapai 3 maksud utama, yaitu:
a. Menghindari ketosis dan hipoglikemia.
b. Mengurangi terjadinya hiperglikemia dan glisuria.
c. Mengoptimalkan gestasi.
Penanganan pada penderita DM meliputi:
1. Diet
 Penderita harus mendapatkan lebih banyak kalori karena berat badannya bertambah
menurun. Penderita DM dengan berat badan rata-rata cukup diberi diet yang
mengandung 1200-1800 kalori sehari selama kehamilan. Pemeriksaan urine dan darah
berkala dilakukan untuk mengubah dietnya apabila perlu. Diet dianjurkan ialah
karbohidrat 40%, protein 2 gr/kg berat badan, lemak 45-60gr. Garam perlu dibatasi
untuk mengurangi kecenderungan retensi air dan garam.
2. Olah raga
Wanita hamil perlu olah raga, tetapi sekedar untuk menjaga kesehatannya. Kita tidak
bisa memaksakan olah raga pada ibu hamil hanya untuk menurunkan gula dalam
darahnya.
3. Obat-obat antidiabetik
Selama kehamilan kadar darah diatur dengan antidiabetik. Pemeriksaan kadar darah
harus dilakukan lebih sering. Pemberian suntikan insulin merupakan salah satu
pengobatan bagi penderita penyakit DMG untuk mengontrol kadar gula darahnya.
Beberapa jenis obat-obat untuk penderita DM yang dapat dikonsumsi dengan dimakan
dan yang beredar di Indonesia hingga saat ini memang tidak seluruhnya boleh
diberikan pada ibu hamil, karena dapat menimbulkan efek yang merugikan bagi janin
yang dikandung. Misalnya menimbulkan cacat bawaan pada janin. Pada trimester
pertama paling sukar dilakukan pengobatan karena adanya nausea dan vomitus. Pada
timester kedua pengobatan tidak begitu sukar lagi karena tidak perlu perubahan diet
dan dosis antidiabetik. Dalam trimester ketiga sering diperlukan lebih banyak
antidiabetik karena meningginya toleransi hidrat arang.
4. Diuretik
Jika ada hipertensi atau tanda-tanda retensi cairan dianjurkan miskin garam. Jika ini
tidak menolong dapat diberikan deuretik.
5. Steroid-steroid seks
Sekresi estrogen berkurang pada wanita hamil diabetik. Komplikasi pada fetus
berkurang jika selama kehamilan diberi estrogen dan progesteron dalan dosis besar.
6. Penatalaksanaan obstetrik
a. Persalinan dilakukan:
1) Pertahankan sampai aterm dan spontan.
2) Induksi persalinan pada minggu 37-38.
3) Primer seksio sesarea.
b. Penanganan bayi dengan DM:
1) Disamakan dengan bayi prematur.
2) Observasi kemungkinan hipoglisemia.
3) Perawatan intensif: neonatus intensif unit care dengan pengawasan ahli
neonatologi.