NOMOR STATISTIK SEKOLAH

PROGRAM TAHUNAN
KEPALA SEKOLAH
TAHUN ANGGARAN : 2010 / 2011

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 PROGRAM TAHUNAN KEPALA SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 20 .... /20 ....

Nama Sekolah : Kabupaten :

Kecamatan : Provinsi :

WAKTU PENANGGUNG SUMBER

NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN/TARGET PELAKSANAAN KET.
PELAKSANAAN JAWAB DANA
1 Kesiswaan
2 Kurikulum dan kegiatan pembelajaran
Pendidik dan tenaga kependidikan serta
3 pengembangannya

4 Sarana dan prasarana

5 Keuangan dan pembiayaan

6 Budaya dan lingkungan sekolah

7 PSM (Peran Serta Masyarakat)

8 Manajemen Berbasis Sekolah (MBS)

 Format 2

KESENJANGAN DAN ALTERNATIF PEMECAHANNYA

NO KESENJANGAN PENYEBAB ALTERNATIF PEMECAHAN

 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU AGENDA KEGIATAN

KEPALA SEKOLAH
TAHUN ANGGARAN : 2010 / 2011

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 AGENDA KEGIATAN KEPALA SEKOLAH
Pelaksanaan Kegiatan : ...............................................................................................................
Hari, Tanggal : ...............................................................................................................
Waktu : ...............................................................................................................
Tempat : ...............................................................................................................
Tahun Pelajaran : ...............................................................................................................

NO AGENDA KEGIATAN KESIMPULAN ISI KEGIATAN KET

1 2 3 4

...........................................................................
Kepala Sekolah,

NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

NOTULEN
BUKU AGENDA RAPAT SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 AGENDA RAPAT SEKOLAH
Nama Sekolah : ...............................................................................................................
Hari, Tanggal : ...............................................................................................................
Waktu : ...............................................................................................................
Tahun Pelajaran : ...............................................................................................................

NO AGENDA RAPAT KESIMPULAN ISI RAPAT PESERTA RAPAT KET

1 2 3 4 5 6 7

...........................................................................
Kepala Sekolah,
NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU TAMU UMUM SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 BUKU TAMU UMUM
Nama Sekolah : .........................................................................
Alamat Sekolah : .........................................................................
Tahun Pelajaran : .........................................................................

HARI, TGL IDENTITAS TAMU UMUM PERMASALAHAN

NO SARAN DAN HARAPAN KETR
KUNJUNGAN NAMA DAN NIP JABATAN TANDA TANGAN KUNJUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU TAMU KHUSUS SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 BUKU TAMU KHUSUS
Nama Sekolah : .........................................................................
Alamat Sekolah : .........................................................................
Tahun Pelajaran : .........................................................................

HARI, TGL IDENTITAS TAMU UMUM PERMASALAHAN

NO SARAN DAN HARAPAN KETR
KUNJUNGAN NAMA DAN NIP JABATAN TANDA TANGAN KUNJUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU KUNJUNGAN
KOMITE SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 BUKU KUNJUNGAN KOMITE SEKOLAH
Nama Sekolah : .........................................................................
Alamat Sekolah : .........................................................................
Tahun Pelajaran : .........................................................................

HARI, TGL IDENTITAS TAMU UMUM PERMASALAHAN

NO SARAN DAN HARAPAN KETR
KUNJUNGAN NAMA DAN NIP JABATAN TANDA TANGAN KUNJUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU KUNJUNGAN
ORANG TUA / WALI MURID
TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 BUKU KUNJUNGAN ORANG TUA / WALI MURID
Nama Sekolah : .........................................................................
Alamat Sekolah : .........................................................................
Tahun Pelajaran : .........................................................................

HARI, TGL IDENTITAS TAMU UMUM PERMASALAHAN

NO SARAN DAN HARAPAN KETR
KUNJUNGAN NAMA DAN NIP JABATAN TANDA TANGAN KUNJUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU AGENDA
SURAT KELUAR DAN MASUK
TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 PENGAGENDAAN SURAT - SURAT
A. SURAT - SURAT MASUK B. SURAT - SURAT KELUAR
Nomor Nomor Nomor Nomor Alamat Nomor Nomor
Alamat Pengirim Tanggal Perihal Tanggal Perihal
Urut Berkas Surat Petunjuk Paket Urut Berkas Pengirim Surat Petunjuk Paket
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU KEGIATAN SOSIAL

TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 BUKU KEGIATAN SOSIAL
Nama Sekolah : .........................................................................
Alamat Sekolah : .........................................................................
Tahun Pelajaran : .........................................................................

NO HARI, TANGGAL TEMPAT KEGIATAN NAMA KEGIATAN TUJUAN KEGIATAN MANFAAT KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU INVENTARISASI
UNDANGAN SOSIAL
KEMASYARAKATAN
( HUMAS )
TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 INVENTARISASI UNDANGAN SOSIAL KEMASYARAKATAN
( HUMAS )
TAHUN PELAJARAN 20 .... / 20 ....

NO PENGIRIM UNDANGAN NOMOR UNDANGAN HAL UNDANGAN TANGGAL TEMPAT KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

......................, ......................................... 20.....

Kepala Sekolah

NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PROGRAM UKS/PKHS

TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 PELAKSANAAN PROGRAM PKHS
( PENDIDIKAN KETERAMPILAN HIDUP SEHAT )
Nama Sekolah : .........................................................................
Desa / Kelurahan : .........................................................................
Kecamatan : .........................................................................
Kabupaten : .........................................................................
Tahun Pelajaran : .........................................................................

TANGGAL SASARAN YANG INGIN

NO PELAKSANAAN PROGRAM KELAS KEGIATAN DICAPAI ALAT DAN SUMBER EVALUASI KETER

Budaya Sadar Gizi

Lingkungan Sehat

Hidup Bersih dan Sehat

Hidup Aktif dan Kreatif

Dll
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PROGRAM 7 K
TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 PELAKSANAAN PROGRAM 7 K
TAHUN PELAJARAN : 20 .... / 20 ....

JENIS PROGRAM TANGGAL PEMBINA /

NO URAIAN KEGIATAN KELAS SUMBER DANA HASIL
7K PELAKSANAAN PELAKSANAAN

......................, ......................................... 20.....

Kepala Sekolah

NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PELAKSANAAN
PROGRAM PESANTREN KILAT
TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 PELAKSANAAN PROGRAM PESANTREN KILAT
TAHUN PELAJARAN : 20 .... / 20 ....

JENIS PROGRAM TANGGAL PEMBINA /

NO URAIAN KEGIATAN KELAS SUMBER DANA HASIL
PESANTREN KILAT PELAKSANAAN PELAKSANAAN

......................, ......................................... 20.....

Kepala Sekolah

NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU KEGIATAN
APEL UPACARA BENDERA
TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 KEGIATAN UPACARA BENDERA
TAHUN PELAJARAN : 20 .... / 20 ....

JENIS UPACARA KESIMPULAN ISI PESAN DAN

NO TANGGAL PEMBINA UPACARA PESERTA UPACARA KETERANGAN
BENDERA KESAN PEMBINA

......................, ......................................... 20.....

Kepala Sekolah

NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PIKET SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 PELAKSANAAN PIKET SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : 20 .... / 20 ....

No Hari, Tanggal Waktu Petugas Piket Uraian Kegiatan Piket Catatan Kejadian Tanda Tangan

......................, ......................................... 20.....

Kepala Sekolah

NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU EVALUASI
PROGRAM SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 EVALUASI PROGRAM SEKOLAH
Tahun Pelajaran : ___________________

HARI, TANGGAL KETERANGAN RENCANA TINDAK

NO PROGRAM SEKOLAH YANG DI EVALUASI PELAKSANA EVALUASI HASIL EVALUASI
EVALUASI LANJUT
1. RKS dan RKAS, bidang :
1.1. Kesiswaan
1.2. Kurikulum dan kegiatan pembelajaran
1.3. Pendidikan tenaga kependidikan serta
pengembangannya
1.4. Sarana dan prasarana
1.5. Keuangan dan pembiayaan
1.6. Budaya dan lingkungan sekolah
1.7. PSM (Peran Serta Masyarakat)
1.8. MBS (Manajemen Berbasis Sekolah)
2. Program lain-lain :
2.1. ........................................
2.2. ........................................
2.3. ........................................

......................, ...............................................
Kepala Sekolah

NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU TINDAK LANJUT

PROGRAM SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 TINDAK LANJUT PROGRAM SEKOLAH
Tahun Pelajaran : 20 .... / 20 ....

PELAKSANA TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB

NO JENIS PROGRAM
TANGGAL URAIAN KEGIATAN PELAKSANAAN

......................, ...............................................
Kepala Sekolah

NIP.
 HASIL TINDAK LANJUT

...............
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU INVENTARISASI
PERPUSTAKAAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 INVENTARISASI PERPUSTAKAAN SEKOLAH
Nomor Tahun Jenis Buku Banyak Sumber Dana
Judul Buku Penyusun/Pengarang Penerbit
Urut Agenda Terbit Fiksi Non Fiksi Buku BOS DOS DAK Buku Lain-lain
 Tanggal
dibeli/diterima
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PEMINJAMAN
PERPUSTAKAAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 DAFTAR PEMINJAM PERPUSTAKAAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : 20 .... / 20 ....

TANGGAL NOMOR KARTU BANYAK BUKU TANGGAL TANDA TANGAN

NO NAMA PEMINJAM JUDUL BUKU YANG DIPINJAM
PEMINJAMAN ANGGOTA YANG DIPINJAM PENGEMBALIAN PEMINJAM PENGEMBALIAN

......................, ...............................................
Kepala Sekolah

NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PROFIL SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 PROFIL SEKOLAH

A. KEBERADAAN
1. Nama Sekolah : ............................................................................
2. Alamat : ............................................................................
3. Kecamatan : ............................................................................
4. Kabupaten : ............................................................................
5. Provinsi : ............................................................................
6. Dibuka Tahun : ............................................................................
7. NSS : ............................................................................
8. NIS : ............................................................................
9. Nomor Sertifikat : ............................................................................
10. Lingkungan Sekolah : ............................................................................
11. Status Sekolah : ............................................................................
12. Jenis Sekolah : ............................................................................
13. Luas Pekarangan Sekolah : ............................................................................

B. SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH

1. Unit Sekolah : Unit
2. Ruang Kelas / Belajar : Ruang
3. Ruang Guru / Pegawai : Ruang
4. Ruang Perkantoran : Ruang
5. Perpustakaan Sekolah : Ruang
6. Rumah Dinas Guru : Ruang
7. WC Sekolah : Ruang
8. Ruang UKS / PKHS : Ruang
9. Ruang Koperasi Sekolah : Ruang

C. KEBERADAAN GURU / PEGAWAI

1. Kepala Sekolah : Orang
2. Guru PNS / Guru Tetap : Orang
a. Guru Kelas : Orang
b. Guru Kelas : Orang
c. Guru Agama Islam : Orang
3. Guru Honorer / GTT : Orang
a. Guru Kelas : Orang
b. Guru Penjaskes : Orang
c. Guru Bahasa Arab : Orang
d. Guru Bahasa Inggris : Orang
e. Guru Pengelola Perpustakaan Sekolah : Orang
f. Guru Pengelola Koperasi Sekolah : Orang
g. Guru Pembina Pramuka : Orang
4. Penjaga Sekolah : Orang

D. KEBERADAAN PESERTA DIDIK TAHUN PELAJARAN 20 / 20

Jumlah peserta didik seluruhnya : Orang
Laki - laki : Orang
Perempuan : Orang

......................, ...............................................
Komite Sekolah Kepala Sekolah

_____________________
NIP.
PROFIL SEKOLAH

NSS :
NAMA SEKOLAH :
PROPINSI :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
JUMLAH RUANG KELAS : Ruang

A. Jumlah Siswa
I II III IV* V* VI*
Tahun
L P L P L P L P L P L P

L = laki - laki P = perempuan

* Berlaku untuk SD / MI

B. Angka Pendaftaran Siswa Baru & Penerimaan Siswa Baru

Angka Pendaftar Jumlah Diterima
Tahun
L P L P

C. Prestasi Siswa
C.1. Hasil UAS / UAN
Mata Pelajaran
Tahun
Matematika Bhs. Indonesia IPA IPS PPKn

C.2. Nilai rata-rata per kelas (tahun terakhir)

Mata Pelajaran
Kelas
Matematika Bhs. Indonesia IPA IPS PPKn
I
II
III
IV*
V*
VI*

D. Angka Mengulang Kelas

I II III IV* V* VI*
Tahun
L P L P L P L P L P L P