REVIEW OBSTRUKSI USUS KECIL: DIAGNOSIS DAN

KAPAN PERLU DIKHAWATIRKAN

Erik K. Paulson, MD; William M. Thompson, MD

Obstruksi usu kecil (SBO) berlanjut menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas, sekitar 12-
16% yang masuk di RS untuk evaluasi akut abdomen di Amerika Serikat(1). Sebagian besar
pasien dengan SBO berhasil diobati dengan nasogastric tube dekompresi. Namun, angka
kematian dari SBO berkisar antara 2%-8% dan mungkin meningkat sampai 25% jika terjadi
iskemik usus dan terdapat penundaan magement pembedahan (2-5).
Tantangan dalam management klinis adalah presentasi klinis, temun pemeriksaan fisik, dan
tes laboratorium tidak cukup sensitif atau spesifik untuk menentukn pasien SBO dengan
strangulasi atau iskemik (3-21). Ketidak pastian ini telah menyebabkan meluasnya
penggunaan pencitraan untuk tidak hanya mendiagnosis SBO namun juga untuk mendeteksi
komplikasi yang segra membutuhkan operasi(4-55). Artikel yang lebih baru telah
menganalisis variasi gejala CT di SBO sebagai upaya menentukan kemampuan memprediksi
pasien dengan SBO yng membutuhkan operasi dn pasien yang dapat diobati konservatif
(22-55).
Tujuan dari review ini adalah untuk mengenalkan residen radiologi dan praktisi laindengan
pengetahuan dasar tentng temun pencitraan diagnostik SBO dan untuk menekankan
komplikasi yang membutuhkan operasi segera.
Penting:
Review ini akan fokus pada pencitraan yang
1. Obstruksi usus kecil (SBO) adalah metode paling banyak digunakan dalam suspek
penyebab morbididtas dan SBO, yaitu radiografi dn CT. Diskusi metode
mortalitas hingga 16% di RS Amerika
pencitrn alternatif untuk diagnosis SBO, seperti
Serikat yang mengeluh nyeri perut
studi material bahan kontras luminal, USG atau
akut.
magnetic resonance imaging, berada di luar
2. Temun klinis tidak cukup sensitif dan
spesifikuntuk menentukan pasien cakupan tinjauan.
SBO dengan komlikasi strangulasi DEFINISI SBO
atau iskemik
3. Foto Polos abdomen biasannya 1. Obstruksi komplit atau obstruksi letak tinggi
modal pencitraan awal pada pasien menunjukkan tidak ada cairan atau gas yang lolos
yang dicurigai sebagai SBO karena dari lokasi penyumbatan (4,5)
banyak digunakan, murah, dn 2. Obstruksi inkomplit atau parsial menunjukkan
akurasinya 50-86% ada cairan atau gas diluar penyumbatan (4,5)
4. Multidetector CT telah terbukti
3. Obstruksi strangulasi mengindikasi bahwa
menjadi alat pencitraan terbaik
aliran darah tergnggu, yang dapat menyebabkan
tunggal untuk mengevaluasi pasien
iskemik, nekrosis dan perforsi (4,5)
yang dicurigai SBO, dengan sensivits
dan spesifitas 95%, dia juga punya 4. Obstrukdi closed-loop terjadi bila segmen
akurasi yang tinggi dalam deteksi usus terhmbt pada dua titik, hasilnya terjadi
komplikasi SBO
 akumulasi cairan dan gas progresif dn beresiko volvulus dan iskemik berikutnya
(4,5)
MASALAH KLINIS
Temuan klinis SBO termasuk kram perut,distensi, muntah, bunyi usus yang meningkt atau
mlah menghilang. Pada pasien dengan SBO, leukositosis atau peningktan serum amilase dan
asam laktat menunjukkan komplikasi dan harus meminta bahan kontras untuk CT pelvis dan
abdomen menentukan adanya dan penyebab komplikasi. Pengelolaan SBO telh berevolusi
dari operasi segera dengan dekompresi NGT awal dengn follow up radiografi abdomen.
Operasi digunakan untuk pasien obstruksi komplit dan pada pasien yang gagal respon pada
NGT dekompresi atau pada pasien yang punya komplikasi seperti strangulasi, hambatan
vaskular, atau perforasi. Tugas radiologis untuk memdignosis suspek SBO, menentukan
tempat dan penyebabnya serta membedakan ada atau tidaknya kompliksi seperti iskemik
atau perforasi (gambar 1). Sejumlah penulis telah melaporkan tantangan penggunaan
material kontras larut air untuk pasien yang diduga adanya adhesi karena SBO dan pasien
yang yang tidak membaik dalam 48jam pengobatan konservatif (54). Pasien menerim 100
ml kontras lrut air yang dicampur dengan 50 ml air lewat NGT dan difoto 8 dan 24 jam
kemudian. Materil kontras yang telah melewati kolon pasien 24 jam jarng dibutuhkan
operasi. Material kontras yang melewati kolon < 24 jam biasanya membutuhkan operasi
(54).
Etiologi
Di dunia barat, penyebab utama dari SBO adalah perlengketan (3-6,56). Selanjutnya dua
penyebb paling sering adalah hernia dan keganasan (4-6,56). Ketiga etiologi mencapai lebih
dari 80% dari semua penyebab SBO. Etiologi linnya termasuk penykit crohn, insusepsi,
volvulus, batu empedu, benda asing, bezoar, trauma dan masalah iatrogenik (3-6,56).
TEKNIK CT

Secara tradisional, bahan kontras oral atenuasi tinggi secara rutin diberikan pada pasien yang diduga memiliki
SBO. Bahan kontras oral bisa berupa basis barium atau berbasis iodium. Keuntungan dari pemberian bahan
kontras oral adalah jika melewati distal usus yang terkompresi, maka obstruksi letak tinggi disingkirkan.

Baru-baru ini, banyak kelompok sudah meninggalkan pemakaian bahan kontras oral beratenuasi tinggi karena
(a) pasien dengan SBO mual dan mungkin muntah, berpotensi menyebabkan aspirasi; (B)bahan kontras oral
hanya terlihat putih di bagian proksimal sampai titik transisi obstruksi letak tinggi Dan (c) cairan atenuasi
rendah dan gas di dalam lumen yang tersumbat memberikan kontras yang sangat baik dibandingkan dengan
dinding usus yang normal, yang dikaburkan dengan bahan kontras oral atenuasi tinggi.

Pengabaian materi kontras oral juga mempercepat 2-3 jam dalam kinerja pemeriksaan CT. Kelompok kami
semakin nyaman menginterpretasikan CT scan untuk dugaan SBO tanpa menggunakan bahan kontras oral.
Karena pasien yang diduga mengalami obstruksi SBO yang usus nya melebar berisi cairan, enterografi CT, tidak
memerlukan konsumsi sekurang-kurangnya satu liter cairan atenuasi rendah,
Pemberian bahan kontras intravena direkomendasikan, kecuali ada kontraindikasi. Pemberian bahan kontras
intravena sangat bermanfaat untuk menilai adanya tanda-tanda peradangan dan iskemia, yang jauh lebih sulit
untuk dideteksi.

koronal dan / atau sagital multiplanar reformasi telah terbukti membantu untuk mengidentifikasi titik transisi
dan untuk menilai bukti obstruksi volvulus atau closed loop obstruction. Berikut ini adalah protokol CT 64-
bagian multidetektor untuk dugaan SBO: 150 mL bahan kontras yodium nonionik yang disuntikkan pada 3 mL /
detik, 60 detik (atau penundaan scan (atau penundaan scan otomatis berdasarkan atenuasi hati), konfigurasi
detektor 64 x 0.625, dan Rekonstruksi 3-5 mm pada bidang aksial dan koronal.

Closed- loop obstruksi

Closed-loop obstruksi menunjukkan segmen usus yang tersumbat pada dua titik sehingga
mengisolasi segmen yang tersumbat dari sisa saluran GIT(9,12,16,32). Titik penyumbatan
berdekatan satu sama lain, sering kali disebabkan oleh konstriksi lesi tunggal yang
menyumbat usus dan mempengarushi mesenterium sekitarnya (gambar 11). Segmen yang
terisolasi kemudian akan terus mensekresi cairan sehingga usus melebar secara progresif
dan terisi cairan yang akan mengganggu vena balik sehingga terjadi iskemik. Dari usus
proksimal dan distal ke segmen yang melebar terus menerus melakukan peristaltik sehingga
terjadi volvulus dan meningkatkan resiko iskemik. Biasannya closed loop menyebabkan
perlengketan tunggal, tapi hernia internal atau bawaan atau cacat iatrogenik di
mesenterium atau omentum daat menimbulkan segmen yang terjebak menjadi obstruksi
closedloop. Secara khusus, pasien yang telah melakukan Roux-en-Y gaster bypass
meningkatkan obstruksi closedloop, akibat pembedahan pada usus (68,69). Sedangkan
pasien dengan obstruksi closed-loop dan volvulus bisa terjadi nyeri akut, tidak diketahui
seberapa sering obstruksi closed loop berkomplikasi menjadi volvulus. Temuan CT dari
obstruksi tertutup.
Tergantung sebagian pada orientasi dari lingkaran relatif terhadap bidang pencitraan Jika
loop berada di dalam pesawat pencitraan, lesi sering tampak seperti konfigurasi "U," "C,"
atau "kopi kacang" menunjuk ke situs twist (Gambar 12)(9,14,52). Jika ortogonal ke pesawat
pencitraan, usus yang melebar dalam konfigurasi radial mungkin ditemui. Cermat review
dari gambar akan menunjukkan dua loop di dekat tempat transisi ditambatkan dengan satu
perekat band atau terjebak dalam sewa mesenterika. Di tempat tethering, loop akan lancip,
membuat konfigurasi paruhnya (9,16). Bila ada volvulus yang bersamaan, kapal yang
berdekatan akan menunjukkan konfigurasi berputar yang memantulkan twist Di
mesenterium, yang disebut pusaran tanda (Gbr. 13) (70,71). Ini penting untuk hati-hati
mencari bukti volvulus karena pasien dengan volvulus lebih tinggi risiko untuk iskemia dan
membutuhkan segera evaluasi dan perbaikan bedah. Temuan itu dari obstruksi loop
tertutup mungkin paling baik dilihat di coronal atau sagital pesawat. Usus yang membesar di
dalam tertutup obstruksi mungkin sulit dideteksi karena usus proksimal ke titik
penyumbatan juga terhambat, namun cenderung memiliki pelebaran hulu dari pada
lingkaran tertutup.

Iskemia.
Iskemia adalah komplikasi yang di- Meningkatkan morbiditas dan mortalitas
berhubungan dengan SBO (14). Secara khusus, Tingkat kematian pada pasien
yang tidak- Operasi dergo untuk SBO dengan iskemik Usus setinggi 25%
dibandingkan dengan Mereka yang memiliki SBO tanpa strangulasi, Yang
mungkin serendah 2% (2-5). Bila iskemia dicurigai, segera mungkin diperlukan
operasi untuk menghindari trans mural Nekrosis dan perforasi.

Namun, pemeriksaan fisik dan Temuan laboratorium tidak cukup Sensitif untuk
secara akurat membantu memprediksi Pasien dengan SBO dengan bagian yang
telah iskemi. Dengan demikian, kontras meningkatkan CT multidetektor banyak
digunakan untuk mengidentifikasi Pasien dengan SBO dan bagian yang telah
Iskemia . Sayangnya, kepekaannya, Bahkan pada kelompok pasien terpilih dengan
nyeri pada abdomen dan terbukti obstruksi pada usus, bervariasi antara 75% dan
100%, dan spesifisitas berkisar dari 61% sampai 93% (2,4,16,28). Satu
pengalaman- Kelompok enced melaporkan prospektif Sensitivitas 15% untuk
deteksi is- Kemoterapi dalam SBO (30). Jadi tingkat tinggi Kecurigaan perlu
dipikirkan Menafsirkan ahli radiologi. Temuan CT yang terkait dengan is- Usus
kimia meliputi usus dengan kental- Ening, edema mesenterika dan / atau cairan di
Mesenterium atau peritoneal yang berdekatan
Ruang, dinding usus yang tidak normal Peningkatan, dan pneumatosis dengan atau
Tanpa gas yang terkait di mesenterika atau Vena porta (Gambar 14)

. Sementara diagnosis iskemia bisa dilakukan dengan CT, itu masih Kontroversial
sampai sejauh mana CT bias Digunakan untuk menyingkirkan iskemia. Beberapa
penelitian Menyarankan hati-hati saat menggunakan CT ke Iskemia klausa, dengan
alasan sensitivitas rendah, Sementara yang lain mencatat tidak adanya edema Dan
cairan dalam lemak mesenterika yang berdekatan Untuk usus yang melebar
dikaitkan dengan layak usus. Sebagian besar pasien dengan usus ischeMia
memiliki segmentasi melingkar Penebalan dinding usus, didefinisikan lebih besar
Dari 3 mm, tapi rata-rata ukuran 8 Mm (4). Penebalannya disebabkan edema,
Perdarahan, atau keduanya; Pada noncontrast CT scan yang disempurnakan,
pendarahan mungkin Buat atenuasi tinggi di usus dinding. Pada CT scan yang
kontras, Iskemia berhubungan dengan abnormal
Penambahan dinding usus dan mungkin maniFestasi sebagai penurunan
peningkatan relative Ke usus yang tidak terlibat, hyperenhance- Mukosa relatif
terhadap pengulangan dinding usus menciptakan sebuah "Target" penampilan,
atau sebagai heterogen Perangkat tambahan yang bagus. Selain itu, lemak
mesenterika adja- Sen ke usus iskemik akan menunjukkan in-Atenuasi berkerut
akibat edema, en- Kapal barang, atau keduanya. Cairan sering terjadi Saat ini,
entah terjebak dalam lipatan
Lemak mesenterika atau bebas di peritoneal Ceruk atau cairan yang tersumbat
terhambat Buang air besar di kantung hernia dengan tidak adanya Asites
generalisata (Gambar 15). Yang relative Pneumatosis mungkin halus untuk terlihat
bahkan dengan CT sebagai gas dalam lumen yang rims mukosa mungkin meniru
pneumatosis. Gas dalam pembuluh mesenterika dapat diidentifikasi dalam
hubungannya dengan pneumatosis di dinding usus. diidentifikasi gas di pembuluh
darah pengeringan segmen usus, atau gas vena portal, sering menegaskan
kecurigaan pneumatosis.Selain itu, ketika menafsirkan gambatan temuan pada
pasien yang diduga memiliki SBO, penting untuk tidak hanya menilai untuk
kehadiran iskemia, tetapi untuk peduli- sepenuhnya mencari penyebab obstruksi
yang berhubungan dengan pencekikan dan iskemia. Kondisi ini termasuk internal
maupun external pada hernia, loop tertutup obstruksi dengan volvulus, dan sejarah
bedah Roux-en-Y bypass lambung. Pencarian perawatan-sepenuhnya untuk tanda
pusaran, yang menunjukkan volvulus (69,70). Tanda pusaran telah dilaporkan
memiliki% sensitivitas 60 dan
80% nilai prediksi positif pada pasien yang membutuhkan pembedahan untuk SBO
(70). Kesimpulannya, ketika mengevaluasi pa- tients diduga memiliki SBO, alamat
isu-isu yang relevan dengan bedah manajemen termasuk keberadaan SBO, situs,
penyebab, dan kehadiran com- komplikasi. Hal ini penting untuk mencari
perawatan-
sepenuhnya untuk bukti volvulus dan tertutup lingkaran obstruksi kondisi ini
terkait dengan pencekikan dan tempat pasien pada risiko iskemia