SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUBIN ALFHA SURDJADI S

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, Tangal Lahir : Tasikmalaya, 08-02-1952
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Kp. Margahayu RT/RW.012/001

Dengan ini menyatakan dengan BENAR sampai saat ini masih berstatus Bujang atau belum
pernah menikah dengan laki-laki/perempuan manapun, baik secara resmi dan tercatat di Kantor
Urusan Agama manapun, maupun secara tidak resmi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani serta tidak
ada paksaan dari siapapun.

Apabila surat pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggung
jawabkannya sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan siapapun.

....................., Mei 2017

materai

.........................................

Mengetahui Mengetahui
Ketua RW Ketua RW,

......................... .............................

Mengetahui
Kepala Desa .................

............................