SURAT KETERANGAN MENIKAH

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : ............................. Bin.............................

Tempat Tanggal Lahir : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Alamat : .................................................................

Adalah Ayah Kandung dan sebagai WALI NIKAH dari seorang perempuan :

Nama : ............................. Bin.............................

Tempat Tanggal Lahir : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Alamat : .................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa saya telah menikahkan Putri Saya tersebut dengan seorang pria :

Nama : ............................. Bin.............................

Tempat Tanggal Lahir : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Alamat : .................................................................

pada hari .............. Tanggal ...........Bulan ............... Tahun .........Jam ......... WIB, bertempat di
..................................................... Dengan Mas Kawin .......... .....................................dibayar ...........

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai bukti pernikahan yang syah
menurut Agama Islam.

Rancapaku, ........................2017
Pengantin Wanita Pengantin Pria Wali Nikah

Materai Materai

........................... .......................... ..........................

Saksi-Saksi :

1. ................................... ()

2. ................................... ()