SURAT KUASA PELEPASAN INFORMASI

Kepada
Yth. Direktur RS Royal Surabaya
Di tempat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP KTP yang berlaku :
Umur : Nama Suami
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan pasien : .........................
Nama :
Tgl Lahir ; Nama Pasien/Istri
Pekerjaan :
Alamat :
Memberikan kuasa kepada RS A untuk memberikan informasi medis mengenai segala
sesuatu yang berhubungan dengan penyakit selama dirawat di Rumah Sakit sejak
tanggal .............. sampai dengan ............. kepada ................... ......................guna
keperluan penyakit .........................................................................

Demikian surat kuasa ini saya buat, jika dikemudian hari ada tuntutan hukum saya tidak
akan menuntut siapapun dan dalam bentuk apapun.

Jakarta, ............
Tanda tangan & nama suami diatas materai
Materai 6000
( Nama Terang & Tandatangan )