D I G E S T I V E 5 1
B A B
DIGESTIVE
A B D O M E N A K U T
Abdomen akut ialah kondisi di mana gejala
utamanya nyeri di perut, terjadi secara tiba-tiba
dan untuk penanggulangaimya biasanya tindakan
pembedahan diperlukan.
Penatalaksanaan pasien dengan nyeri abdo-
men akut bukanlah hal yang mudah, merupa-
kan tantangan bagi seorang dokter untuk dapat
menegakkan diagnosis penyebab abdomen akut.
Keputusan untuk tindakan pembedahan harus
segera ditegakkan karena setiap keterlambatan
yang terjach dapat menimbulkan penyulit yang
berakibat meningginya angka morbiditas dan
mortalitas.
Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya
tergantung kepada kemampuan menentukan
Ibrahim Ahmadsyah
analisis yang baik dari data anamnesis, peme-
riksaan penunjang yang diperoleh.
Pengetahuan mengenai anatomi dan fisiologi
abdomen beserta isinya sangat menentukan dalam
menyingkirkan satu demi satu dari sekian banyak
kemimgkinan yang menjadi penyebab nyeri perut
akut.
Nyeri Perut
Keluhan yang menonjol dari pasien dengan
abdomen akut ialah nyeri perut. Rasa nyeri perut
dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan di abdo-
men atau di luar abdomen seperti organ-organ di
rongga toraks. Diagnosis banding nyeri perut
5 2 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

T a b e l 1 . D i a g n o s i s banding a b d o m e n akut

bdomen kanan atas

K o l e s i s t i t i s al<ut
Abdomen kiri atas

Ruptur limpa
Pankreatitis akut Perforasi lambung
Purforasi tukak peptik Pankreatitis akut
Hspatitis akut Aneurisma Aorta pecah
Kongestif hepatomegali akut Perforasi kolon
A a s e s liati Pneumonia dengan reaksi pleura
Pneumonia dengan reaksi pleura Pielonefritis akut
Pielonefritis akut MCI
Angina pektoris
f
r Abdomen kanan bawah Abdomen kiri bawah

Aoendisitis Divertikulitis
Adneksitis Adneksitis/endometriosis
Eiidomethosis KET
KET Kista ovarium terpuntir
K sta ovarium terpuntir Hernia inkarserata
P jntiran apendises epiploicae Perforasi kolon/sigmoid
Hernia inkarserata Abses psoas
Divertikulitis Batu ureter
lluitis regional
Pjrforasi caecum
Abses psoas
Batu ureter
Adenitis mesenterik

Obstruksi usus
Apendisitis
Pankreatitis akut
Oklusi p e m b u l u h darah mesenterial
Hernia strangulasi
Ruptur aneurisma aorta
Divertikulitis

akut banyak sekali seperti terlihat pada Tabel 1.
Dibedakan dua jenis nyeri perut yaitu nyeri viseral
dan nyeri somatik.
Nyeri Viseral
Nyeri viseral terjadi karena rangsangan pada
peritoneum yang meliputi organ intraperitoneal
yang dipersarafi oleh susunan saraf otonom. Peri-
toneum viseral tidak sensitif terhadap rabaan,
pemotongan atau radang. Kita dapat melakukan
sayatan atau jahitan pada usus tanpa dirasakan
oleh pasien, akan tetapi bila dilakukan tarikan,
regangan atau kontraksi yang berlebihan dari
otot (spasme) akan memberi rasa nyeri yang
tumpul disertai perasaan sakit.
Pasien biasanya tak dapat menunjukkan
secara tepat lokalisasi nyeri, digambarkan pada

daerah yang luas dengan memakai seluruh tapak
tangan. Karena nyeri ini tidak dipengaruhi oleh
gerakan, pasien biasanya bergerak aktif tanpa
menyebabkan bertambahnya rasa nyeri.
Nyeri Somatiii
Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada
peritoneum parietale yang dipersarafi oleh saraf
tepi diteruskan ke susunan saraf pusat. Rasa
nyeri seperti ditusuk-tusuk atau disayat dengan
pisau yang dapat ditunjukkan secara tepat oleh
pasien dengan menunjukkannya memakai jari.
Rangsangan dapat berupa rabaan, tekanan, peru-
bahan suhu, kimiawi atau proses peradangan.
Pergeseran antara organ viseral yang mera-
dang dengan peritoneum parietal akan menim-
bulkan rangsangan yang menyebabkan rasa nyeri.
Baik akibat peradangannya
T a b e l 2 . L o k a l i s a s i nyeri viseral
Foregut
Midgut
Hindgut
Retroperitoneal
Pelvis
Lokalisasi nyeri somatik biasanya berasal
dari organ di dekatnya sehingga relatif mudah
D I G E S T I V E 5 3
gesekan antara kedua peritoneum dapat menye-
babkan rasa nyeri atau perubahan intensitas rasa
nyeri. Keadaan inilah yang menjelaskan nyeri
kontralateral pada pasien dengan apendisitis akut.
Setiap gerakan dari pasien juga akaii menambah
rasa nyeri, baik itu berupa gerakan tubuh mau-
pun gerakan pernapasan yang dalam atau batuk.
Hal inilah yang menerangkan mengapa pasien
dengan abdomen akut biasanya berusaha untuk
tidak bergerak, bernapas dangkal dan menahan
batuk.
Lokalisasi nyeri, sifat nyeri serta hubungan-
nya dengan gejala lain memungkinkan kita dapat
lebih mendekati diagnosis kemungkinan.
Lokalisasi Nyeri
Nyeri viseral yang timbul biasanya sesuai
sendiri maupun dengan letak organ di dalam rongga perut dan
asal organ secara embriologi (Tabel 2).
Lokasi nyeri
Esofagus, lambung, duodenum, saluran Epigastrium
empedu/pankreas
Jejunum - > kolon transversum Periumbilikal
Kolon distal Infraumbilikal
Ginjal, ureter Pinggang, lipat paha
Adneksa Pinggang, suprapubik
menentukan penyebabnya (Tabel 3).
5 4 K U M P U L A N K U L I A H I L M U
Tabel 3 .
A b d o m e n kanan atas
Eoigastrium
A b d o m e n kiri a t a s
A b d o m e n kanan bawah
A b d o m e n kiri b a w a h
Suprapubik
Psriu'mbilikal
P nggang/punggung
Bahu
Untuk penyakit tertentu radiasi atau men
jalarnya rasa nyeri dapat membantu menegak-
kan diagnosis. Nyeri bilier khas menjalar ke ping-
gang dan ke arah skapula, nyeri pankreatitis
dinisakan menembus ke bagian pinggang. Gejala
klasik apendisitis akut dimtilai di daerah epigas-
trium yang kemudian menjalar ke daerah abdo-
men kanan bawah. Nyeri pada bahu menunjuk-
kan adanya rangsangan pada diafragma.
Sifat Rasa Nyeri
Rasa nyeri yang timbul pada pasien dengan abdo-
men akut dapat berupa nyeri yang terus-menerus
atau nyeri yang bersifat kolik.
jR.angsangan pada peritoneum parietale dapat
disebabkan oleh kimiawi atau bakteri (reaksi infla-
ma!;i), nyeri yang timbul adalah nyeri somatik
dapat lokal dapat pula merata pada seluruh perut
tergantung luasnya rangsangan pada peritoneum.
Karena rangsangan tersebut berlangsung terus
pada peritoneum rasa nyeri dirasakan terus-
menerus. N y e r i yang bersifat kolik adalah nyeri
viseral akibat spasme otot polos viseral. Karena
B E D A H
Kandung e m p e d u , hati, d u o d e n u m , pankreas, kolon, paru miokard
Lambung, pankreas, d u o d e n u m , paru, kolon
Limpa, kolon, ginjal, paru
Apendiks, adneksa, caecum, ileum, ureter
kolon, adneksa, ureter
Buli-buli, uterus, usus halus
Usus halus
Pankreas, a o r t a , ginjal
Diafragma
kontraksi ini terjadinya secara intermiten maka
nyeri dirasakan hilang timbul.
Nyeri kolik biasanya disebabkan hambatan
pasase dari organ yang berongga. Obstruksi usus,
batu ureter, peningkatan tekanan intraluminer/
fase awal dari gangguan vaskularisasi usus akan
berupa nyeri bersifat kolik.
Onset dan intensitas Nyeri
Bagaimana mulai timbulnya serangan rasa
nyeri dapat menggambarkan asal dari terjadinya
proses penyakit. Nyeri hebat dapat terjadi secara
tiba-tiba atau secara cepat menjadi hebat, dapat
pula secara bertahap rasa nyeri makin bertam-
bah. Misalnya pada perforasi organ yang berongga,
rangsangan kimia akan dirasakan lebih cepat
dibandingkan proses inflamasi. Demikian pula
intensitas nyerinya.
Seorang yang sehat tiba-tiba merasakan nyeri
perut hebat dapat disebabkan oleh adanya sum-
batan, perforasi atau puntiran. Untuk nyeri
yang secara bertahap bertambah intensitasnya
disebabkan oleh proses inflamasi, misalnya pada
kolesistitis akut atau pankreatitis akut.

M u n t a h
Hampir selalu gejala abdomen akut disertai
dengan muntah. Muntah dapat disebabkan oleh
penyakit yang menjadi sebab abdomen akut.
Nyeri perut yang disertai muntah yang sering
dan tenos-menerus perlu dipikirkan kemungkinan
kolesistitis akut, pankreatitis akut atau sumbatan
saluran cerna bagian atas. Warna muntah waktu
mulai timbulnya muntah dan hubungannya
dengan distensi abdomen dapat dipakai untuk
menentukan tinggi rendahnya sumbatan saluran
cerna.
Data Lain yang penting
1. Umur
Beberapa Penyakit tertentu mempunyai angka
kejadian yang tinggi pada umur tertentu, misal-
nya kelainan saluran empedu yang jarang dijum-
pai pada usia di bawah 30 tahun, invaginasi lebih
sering pada usia di bawah 1 tahun. Karsinoma
kolon dan rektum insiden tertinggi pada kelom-
pok usia 40-60 tahun.
2 . Posisi pasien
Posisi pasien dalam usaha mengurangi rasa nyeri
tertentu dapat membantu kita menegakkan diag-
nosis penyakit tertentu. Pada pankreatitis akut
pasien akan berbaring pada sisi sebelah kiri
dengan fleksi pada tulang belakang, panggul dan
lutut. Pasien dengan abses hati akan berjalan sedi-
kit membungkuk dengan menekan daerah perut
bagian atas dengan berjalan seakan-akan meng-
gendong absesnya. Apendisitis akut yang letak-
D I G E S T I V E 5 5
nya retrocaecal pasien akan berbaring dengan
fleksi pada sendi panggul dan lutut sebagai usaha
relaksasi otot psoas yang teriritasi. Abdomen
akut dengan iritasi pada diafragma akan menye-
babkan pasien lebih merasa nyaman bila dalam
posisi setengah duduk karena bernapas menjadi
lebih mudah.
3 . Riwayat haid
Mengetahui riwayat haid penting sekali untuk
dapat menentukan apakah nyeri perut yang dide-
rita bukan disebabkan oleh kelainan ginekolo-
gis. Seorang wanita dengan nyeri perut kanan
bawah tiba-tiba pada masa ovulasi lebih mung-
kin disebabkan oleh pecahnya folikel. Kehamilan
ektopik terganggu pada pasien dengan riwayat
terlambat haid.
4. Obat-obatan
Riwayat pemakaian obat-obatan perlu diketa-
hui baik untuk persiapan pembedahan maupun
untuk membantu menegakkan diagnosis, riwa-
yat pemakaian kortikosteroid, antirematik, dipi-
kirkan kemungkinan perforasi tukak peptik. Pem-
berian obat penghilang sakit sebelum diagnosa
ditegakkan kemungkinan keadaan abdomen akut
adalah merupakan suatu kesalahan besar.
5 . Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan perut yang tehti dan terarah sesuai
dengan analisis data subjektif yang diperoleh
mutlak dilakukan pada pasien dengan nyeri abdo-
men akut.
5 6 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

6. Keadaan umum tertinggal pada pernapasan merupakan bagian

abdomen dengan proses inflamasi di bawah-
Keadaan umum tampak sakit, frekuensi nadi
nya.
dan pernapasan yang meningkat menunjukkan
terjadinya proses yang berat di abdomen, biasa-
2. Palpasi
nya perlu tindakan pembedahan.
Selalu melakukan palpasi di bagian lain dari
Demam menunjukkan adanya proses infla-
abdomen yang tidak dikeluhkan adanya nyeri.
masi. Pengukuran suhu sebaiknya tidak hanya
Hal ini berguna sebagai pembanding antara bagian
suhu ketiak tetapi juga suhu rektal. Sering
yang tak nyeri dengan bagian yang nyeri. N y e r i
kelainan abdomen akut pada pengukuran suhu
tekan dan defans muskuler (rigidity/guarding)
ketiak nilainya normal, tetapi suhu rektal mening-
menunjukkan adanya proses inflamasi yang
kat, menunjukkan adanya proses inflamasi intra-
mengenai peritoneum parietale (nyeri somatik).
abdominal. Kenaikan suhu selama observasi lebih
Defans yang murni adalah proses refleks otot
memberikan makna dibanding gambaran peme-
akan dirasakan pada inspirasi dan ekspirasi
riksaan awal. Demam dengan kenaikan suhu
berupa reaksi kontraksi otot terhadap rang-
yang tidak terlalu tinggi sering dijumpai pada
sangan tekanan. Bila kekakuan otot berkurang
khclesistitis akut, pankreatitis akut atau apendi-
pada pasien yang relaks dengan bernapas dalam
sitis akut. Wanita dengan nyeri perut bagian
melalui mulut, bukan defans muskuler.
ba-w^ah dengan suhu yang tinggi lebih mungkin
Hipertensi mungkin dijumpai pada peritoni-
disebabkan oleh adneksitis bukan karena apen-
tis, harus dipikirkan kemungkinan Herpes
disitis akut. Peritonitis yang lanjut akan menim-
Zooster dan kelainan neuromuskuler lain. Inspi-
bulkan demam yang tinggi dengan gambaran
rasi yang tertahan karena rasa nyeri akibat pal-
pasien sepsis.
pasi di daerah subkostal, menunjukkan kemung-
kinan adanya peradangan pada kandung empedu
Pemeriksaan A b d o m e n (tanda dari Murphy). Nyeri tekan interkos-tal
bawah kanan pada pasien dengan nyeri perut
1. Inspeksi
kanan atas lebih mungkin disebabkan oleh
Sebelum melakukan tindakan palpasi mengamati abses hati daripada disebabkan oleh kolesistitis
dengan seksama perut pasien akan diperoleh data akut.
yang membantu dalam menegakkan diagnosis. Adanya massa di abdomen tidak mudah di-
Jaringan parut bekas operasi menunjukkan raba bila ada defans muskuler. Bila teraba dapat
kenmngkinan adanya adhesi, perut membuncit memberikan informasi untuk kasus-kasus ter-
dengan gambaran usus atau gerakan usus dapat tentu misalnya empyema kandung empedu, inva-
disebabkan oleh gangguan pasase. Bagian yang ginasi atau massa periapendikuler.

3. Perkusi
Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada
peritoneum, adanya udara bebas atau cairan bebas
juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui
pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness.
4. Auskultasi
Pasien dengan peritonitis umum bising usus akan
melemah atau menghilang sama sekali, sedang-
kan pada peritonitis lokal bising usus dapat ter-
dengar normal.
Bising usus yang tinggi (metalic sound) khas
untuk obstruksi usus, sedangkan gangguan pasase
yang disebabkan oleh paralisis bising usus tidak
terdengar sama sekali. Bising usus melemah atau
menghilang masih mungkin pada sumbatan usus
yang sudah lama di mana terjadi kelelahan otot.
Sebaliknya bising usus yang meninggi dapat pula
terjadi pada paralisis segmental dari usus.
Pemeriksaan Rektal
Pasien dengan keluhan nyeri perut harus dila-
kukan pemeriksaan rektal. Nyeri yang difus
kurang memberikan informasi mungkin pada
peritonitis murni, nyeri pada satu sisi menun-
jukkan adanya'kelainan di daerah pelvis seperti
apendisitis, abses atau adneksitis. Colok dubur
dapat pula membedakan antara obstruksi usus
dengan paralisis usus, di mana pada paralisis
dijumpai ampula yang melebar sedangkan pada
obstruksi justru kolaps. Pemeriksaan ginekolo-
gis menambah informasi untuk kemungkinan
kelainan genitalia interna.
D I G E S T I V E 5 7
Pemeriksaan Penunjang
Permintaan pemeriksaan laboratorium atau
penunjang lainnya yang bermacam-macam tidak
diperlukan pada pasien dengan abdomen akut.
D i samping membuang waktu juga hasil yang
diperoleh kadang-kadang membingungkan dan
tidak dapat dipakai untuk menegakkan diag-
nosis. H a l ini lebih menunjukkan ketidak-
mampuan menganalisis data klinis yang ada
dan berharap dengan pemeriksaan penunjang
yang berbagai macam dapat menegakkan diag-
nosis.
Beberapa test laboratorium tertentu mutlak
dilakukan antara lain H b / H t untuk kemung-
kinan adanya perdarahan atau dehidrasi, hitung
lekosit menunjukkan adanya proses peradangan,
hitung trombosit dan faktor-faktor koagulasi di
samping diperlukan untuk persiapan pembe-
dahan juga dapat membantu menegakkan ke-
mungkinan demam berdarah yang memberikan
gejala-gejala mirip abdomen akut.
Pemeriksaan radiologi yang perlu dilakukan
biasanya foto abdomen tiga posisi untuk konfir-
masi adanya peritonitis, udara bebas, obstruksi
atau paralitik usus.
Pemeriksaan ultrasonografi ( U S G ) sangat
membantu untuk menegakkan diagnosis ke-
lainan hati, saluran empedu dan pankreas dengan
ketepatan diagnostik yang cukup tinggi. Apen-
disitis akut pun dapat dikonfirmasikan dengan
pemeriksaan U S G sehingga mencegah tindakan
pembedahan yang tidak diperlukan.
5 8 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

Penatalaksanaan gakkan sebaiknya dilakukan memakai suatu pro-

sedur baku agar diperoleh hasil dengan morbi-
Penatalaksanaan abdomen akut sangat tergan-
ditas dan mortalitas yang rendah. Pada kasus
tung pada diagnosis kerja yang ditegakkan. Tetapi
bedah dapat dipakai 10 langkah umum penata-
ada tindakan yang harus segera dilakukan tanpa
laksanaan pasien yang dapat dimanfaatkan untuk
haitis tahu dengan tepat penyebab abdomen akut-
kelainan apa saja. Selanjutnya diikuti diagram/
nya dan akan sangat membantu dalam penata-
flowchart prosedur baku masing-masing kelainan.
laksanaan selanjutnya. Abdomen akut yang dise-
babikan oleh peritonitis umum atau lokal di abdo-
men kanan bawah, obstruksi usus atau kecuri- 10 langkah Nyeri Perut Kanan
gaan gangguan vaskularisasi usus, tindakan meng- Atas A k u t
istirahatkan saluran cerna dan dekompresi lam-
1. Skor triase; dinilai:
bung dengan pemasangan pipa lambung, puasa
a. otak
dar pemberian cairan parenteral merupakan pro-
b. pernapasan
sedur baku yang harus dilakukan sebelum pasien
dirujuk untuk penatalaksanaan selanjutnya. c. kardiovaskuler
2. Diagnosis banding:
Apendisitis akut merupakan penyebab terse-
ring dari nyeri perut kanan bawah. Tindakan a. kolesistitis akut

apendektomi hampir selalu merupakan tindakan b. pankreatitis akut

bee ah tersering di rumah sakit sesudah trauma. c. perforasi tukak peptik
Disgnosis banding nyeri perut kanan bawah Anamnesis:
sangat banyak, kelainan ginekologis, demam ber- a. nyeri perut apakah bersifat kolik, terus-
darah dan demam tifoid sering memberikan gam- menerus
baran klinis seperti apendisitis akut. Pemberian
b. penyebaran nyeri perut
antibiotika dan analgetik sebelum memastikan
c. apakah ke belakang dan ke arah kap-
diaijnosis akan menyebabkan terjadinya kesalahan
sul, menembus langsung ke punggung
diagnosis dan penatalaksanaan selanjutnya.
d. adakah riwayat gastritis
Hampir semua kelainan abdomen akut
e. adakah riwayat sakit kuning
memerlukan tindakan pembedahan untuk meng-
f. adakah riwayat minum alkohol
atasi penyebabnya. Beberapa keadaan seperti kole-
sistttis akut, pankreatitis akut atau pelvic infla- Pemeriksaan fisik:

matory disease (PID) pada tahap tertentu dapat a. tanda-tanda peritonitis lokal di perut
dilakukan pengobatan non bedah. kanan atas

Langkah-langkah yang diambil dalam pena- b. adakah teraba massa

talaksanaan selanjutnya setelah diagnosis dite- c. tanda dari Miuphy, CuUen, Gray-Turner
 D I G E S T I V E 5 9

d. tanda-tanda udara bebas di rongga peri- 9. Masalah pasca bedah

toneum a. sepsis
Pemeriksaan penunjang: b. kardiopulmoner
a. Laboratorium: c. sirkulasi
-Hb d. analisa gas darah
- hitung lekosit
e. antimikroba
- amilase darah/urine
f. infeksi luka operasi
- test faal hati
g. nutrisi
b. Pencitraan:
10. Follow-up
- U S G abdomen
- foto toraks
Kolesistitis A k u t
- foto polos abdomen
3. Tentukan apakah perlu tindakan pembedahan Radang kandung empedu 95% disebabkan sum-
atau tidak. batan duktus sistikus terutama oleh batu empedu.
4. Bila perlu pembedahan: laparotomi dengan Sebagian kecil tidak ada hubungannya dengan
sayatan median atas batu empedu yang dikenal sebagai kolesistitis
5. Kontraindikasi operasi: bila jelas tanda-tanda akalkulus biasanya berhubungan dengan keadaan

peritonitis umum kontraindikasi operasi men- penyakit berat.

jadi relatif.
A. Gejala klinis
6. Menentukan waktu tindakan pembedahan:
1. Subyektif:
lihat prosedur baku masing-masing penyakit.
a. nyeri perut akut di bagian perut kanan
7. Masalah pra-bedah
atas dapat bersifat kolik atau terus-
a. ventilasi
menerus
b. sirkulasi
b. nyeri menyebar ke punggung dan ke
c. analisa gas darah
arah skapula
d. dipasang C V P
c. mual/muntah
e. kateter urine
d. demam
f. antimikroba bersama dengan induksi anes-
2. Obyektif
tesi
a. sering pada wanita gemuk berusia di
g. analgetika
atas 40 tahun
8. Masalah selama pembedahan
b. suhu 3 8 - 3 8 , 5 C
Laparotomi eksplorasi, menentukan prose-
dur pembedahan sesuai dengan kelainan yang c. tanda-tanda peritonitis di perut kuadran

ditemukan. kanan atas

6 0 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

A. y\NAMNESIS
Pola nyeri perut Perbaikan
. KOLESISTEICrOMI
gejala klinik 8-12 minggu
PEMERIKSAAN FISIK
kemudian
Pemeriksaan perut kanan atas

- puasa

KOLESISTITIS - pipa lambung

AKUT -IVFD
- Anti mikroba
- tidak ada perbaikan
setelah 2x24 jam
KOLESISTEKTOMI
- empyema AKUT
- peritonitis meluas/umum

B. l A B - lekositosis
- amilase
- tes faal hati

USG
I^KG
rOTO TORAKS
G a m b a r 1 . D i a g r a m p e n a t a l a k s a n a a n kolesistitis akut.

d. sub-kostal kanan pada inspirasi dalam c. serum amilase kadang-kadang di atas

rasa nyeri dan terhentinya pernapasan normal, bila tinggi harus dipikir-
e. nyeri tekan kosta/interkostalis tidak kan kemungkinan adanya pankreati-
ada tis akut
f. mungkin teraba massa 2. Ultrasonografi (USG)
g. mungkin ikterus ringan
USG sangat membantu menegakkan diag-
B. Pemeriksaan penunjang nosis. Gambaran kandung empedu yang

1. Laboratorium membesar, dinding yang menebal. Adanya

a. lekositosis berkisar antara
15.000 kadang-kadang
lebih dari 15.000 diperkirakan kemung-
kinan adanya penyulit.
b. alkali fostatase mungkin sedikit me-
ninggi
lumpur (sludge) atau batu.
12.000-
normal. Bila 3. E K G dan foto toraks
Menyingkirkan kemungkinan pneumoni-
tis berat paru kanan atau infark miokard
(MCI) yang kadang-kadang mirip dengan
abdomen akut kanan atas.
 D I G E S T I V E 6 1

Batu Empedu

I
Sumbatan duktus sistikus

Nyeri

Radang

I .
I
Sumbatan tetap (90%)
Sumbatan hilang (90%)

I Radang edema
Fibrosis
Atrofi
i
Fungsi (-) Gangguan vaskularisasi

i
Iskemik, nekrosis, perforasi
G a m b a r 2 . P a t o g e n e s i s kolesistitis akut

C. Setiap peritonitis abdomen kanan atas sebe- c. tidak ada perbaikan setelah 2 x 24 jam,
lum diagnosis pasti ditegakkan segera dilaku- dilakukan tindakan kolesistektomi segera
kan tindakan dekompresi lambung dengan
pemasangan pipa lambung, pasien puasa, dipa- E. Kolesistektomi segera dapat dilakukan pada

sang infus untuk terapi cairan, anti mikroba kolesistitis akut bila dilakukan oleh ahli bedah

untuk kuman aerob dan anaerob. yang berpengalaman dalam bedah saluran
empedu. Monalitas tidak berbeda dengan cara
D. Penatalaksanaan kolesistitis akut non operatif
Cara non operatif

Pasien dilanjutkan diobservasi selama 2 x 24 Pankreatitis A k u t

jam, dinilai tanda peritonitisnya oleh dokter
Patogenesis pankreatitis akut sampai sekarang
pemeriksa yang sama. Bila membaik pasien
masih menjadi masalah kontroversi. Berbagai
cUrencanakan untuk kolesistektomi 8-12
faktor dikemukakan sebagai faktor penyebab.
minggu kemudian. Selama observasi bila ter-
Sumbatan pada saluran pankreas akan menye-
dapat:
babkan ekstravasasi dari enzim ke jaringan paren-
a. empyema kandung empedu kim pankreas. Refluks empedu ke duktus pan-
b. peritonitis meluas/umum kreas sebagai penyebab pankreatitis akut hemo-
6 2 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

ragika. Virus dan obat-obatan tertentu disebut- A. Gejala klinis

sebut juga sebagai penyebab pankreatitis. 1. Subyektif
Penyebab pankreatitis akut: a. nyeri perut tiba-tiba yang menembus

alkohol ke arah belakang bersifat terus-menerus

dan makin meningkat
batu empedu
b. nyeri perut berkurang pada posisi ber-
trauma
baring miring (posisi fetus)
tukak peptik c. mual/muntah
virus d. riwayat peminum alkohol

obat 2. Obyektif
a. tanda peritonitis lokal di perut kanan
gigitan binatang berbisa
atas atau seluruh abdomen
hiperkalsemia
b. warna kebiruan di pinggang kiri (tanda
idiopatik
Gray-Turner) atau sekitar pusar (tanda
Cullen)

PANKREATITIS AKUT

A. ANAMNESIS
- Pola nyeri perut Pert)aikan
- Alkoholisme Tidak operasi
gejala klinik

PliMERIKSAAN FISIK
Peritonitis
Tanda Cullen
Gray-Turner (C)
-puasa
- pipa lambung
PANKREATITIS AKUT >(D)
-IVFD - tidak ada perbaikan r Drenase
- Anti mikroba setelah 2x24 jam
Lavase peritoneal
B. LAB: - amilase darah/urine - peritonitis umum
- kreatinin daralVurine L ^ Nekrotomi/reseksi pankreas
USG
EKG
Foto polos abdomen
Foto toraks

G a m b a r 3 . D i a g r a m p e n a t a l a k s a n a a n pakreatitis
 D I G E S T I V E 6 3

c. takikardi C T Scan:
d. tanda syok pada pankreatitis hemora- Bila memungkinkan akan dapat dilihat: Fleg-
gika mon, nekrosis, pseudokista atau pembentukan
e. suhu>38C abses di pankreas.
Toraks foto dan E K G :
B. Pemeriksan penunjang
Untuk menghilangkan kemimgkinan kelainan
Laboratorium:
paru dan jantung yang memberikan gejala
- H b / H t terjadi penurunan pada pan-
mirip pankreatitis akut.
kreatitis hemoragika
- amilase darah/urine C . Tindakan segera yang harus dilakukan ialah:

USG: - puasa
- edema pankreas - dekompresi lambung dengan pemasai^an
- pelebaran duktus dan pengisapan pipa lambung
- batu empedu - terapi cairan untuk perbaikan sirkulasi
Foto polos abdomen: - pemberian antikolinergik sulfas atropin
- C loop duodenum melebar
D . Bila gejala klinis membaik pasien tidak perlu
; - paralisis segmental (sentinel loop)
dilakukan tindakan pembedahan.
- spasme kolon (colon out off sign)
- bayangan radio-opak di daerah pan-
kreas

Kadar Amilase:

6000 H

C a i r a n peritoneal

Onset 1

G a m b a r 4 . Kadar amilase pada pankreatitis (Samogyi)

6 4 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

1. Tindakan pembedahan dilakukan bila d. muntah kadang-kadang

tidak Ma. perbaikan gejala klinis dalam 2. Obyektif
waktu 24 jam, dan timbulnya penyulit. a. tanda-tanda peritonitis jelas
2. Untuk edema pankreas dilakukan eks- b. dinding perut yang tegang dan kaku
plorasi pankreas dan pemasangan dren (board like)
ganda di sekitar pankreas. c. pernapasan yang dangkal
3. Debridement pankreas bila ada bagian- d. takikardi
bagian yang nekrosis, kadang-kadang e. suhu normal
diperlukan reseksi sebagian dari pankfeas. f. tanda-tanda udara bebas intraperito-
4. Kelainan-kelainan pada saluran empedu neal
dilakukan tindakan sesuai dengan kelainan
B. Pemeriksaan penunjang
yang ditemukan.
Foto polos abdomen posisi tegak/setengah
5. Lavase peritoneal dapat dilakukan bila
duduk ihenunjukkan adanya "trap air"/udara
ada kontraindikasi untuk tindakan pem-
bebas subdiafragma. Foto toraks dan E K G
bedahan.
untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan
1-2 liter cairan ringer-laktat melalui
paru dan jantung.
kateter dialisis peritoneal setiap jam. Per-
baikan akan tampak setelah 8 jam. Bila C. Segera dilakukan pemasangan pipa lambung

membaik dapat diteruskan sampai 3 hari. untuk dekompresi dan pengisapan cairan lam-

Bila tidak ada perbaikan laparotomi harus bung, mencegah kontaminasi lebih lanjut

dilakukan. rongga peritoneum oleh cairan lambimg. Resu-

sitasi cairan dapat disiapkan untuk tindakan
pembedahan. Analgetika untuk mengurangi
P(rforasi T u k a k Peptik
nyeri dan memperbaiki aliran balik vena dan
Pe;-forasi tukak peptik terutama tukak duode- ventilasi paru.
num merupakan penyebab tersering nyeri perut
hebat tiba-tiba pada pasien dengan riwayat gas- D. Pasien dengan diagnosis perforasi tukak pep-

tritis. tik disiapkan untuk tindakan pembedahan

walaupun gejala peritonitis hanya lokal (abor-
A. Gejala klinis ted perforation). Tindakan paling sederhana
1. Subyektif yang dilakukan bila keadaan pasien buruk
a. pasien dengan riwayat gastritis ialah hanya menutup lubang perforasinya
b. nyeri perut hebat tiba-tiba mungkin dengan jahitan dua lapis. Pada perforasi tukak
setelah makan duodeni ditambahkan omental patch bila
c. terasa nyeri pada bahu (tanda Kerr) diperlukan. Pada pasien dengan kondisi baik.
 D I G E S T I V E 6 5

PERFORASI TUKAK PEPTIK

A. ANAMNESIS
- Riwayat gastritis
- Nyeri perut tiba-tiba

PEMERIKSAAN FISIK
. Tutup lubang saja
- Peritonitis (Board like) udara bebas I
PERFORASI
(C)
' LAMBUNG
I - Reseksi BI/BII
- puasa
PANKREATITIS AKUT - pipa lambung LAPAROTOMI
(D)
IVFD EKSPLORASI

-Tutup lubang +
"Omental patch
. PERFORASI
1 DUODENUM

B. Foto polos abdomen

I Vagotomi trunkal
Foto toraks
EKG

G a m b a r 5 . D i a g r a m p e n a t a l a k s a n a a n perforasi tukak peptik

dilakukan tindakan definitif untuk tukak pep- tindakan yang radikal. Akhir-akhir ini terdapat
tiknya: kecenderungan untuk lebih selektif dalam mela-
- Billroth I/Bilroth H kukan tindakan laparotomi pada trauma perut

- Vagotomi trunkal + antrektomi (1,2,3).

, - Vagotomi trunkal + piloroplasti Mortalitas pada trauma perut tidak hanya

T r a u m a Perut
Dengan meningkatnya kecelakaan lalu-lintas
dan tindakan kekerasan, frekuensi trauma perut
pun meningkat. Perut merupakan bagian tubuh
yang sering terkena trauma. Luka pada isi rongga
perut dapat terjadi dengan atau tanpa tembus-
nya dinding perut.
Penatalaksanaan trauma perut sampai seka-
rang masih merupakan bahan diskusi dalam
Bedah, dari tindakan yang konservatif sampai
ditentukan oleh beratnya trauma atau adanya
trauma penyerta, tetapi juga oleh keterlambatan
dalam menegakkan diagnosis. Kematian biasa-
nya disebabkan oleh perdarahan atau peradangan
dalam rongga peritoneum.
Etiologi
Berdasarkan penyebabnya, trauma perut dibagi
atas dua bagian besar yaitu: trauma perut dengan
Hmu penetrasi ke dalam rongga peritoneum (trauma
tembus), dan trauma perut tanpa penetrasi ke
6 6 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H
dalam rongga peritoneum (trauma tumpul).
T r m m a tembus disebabkan oleh luka tusuk atau
luka tembak, sedangkan trauma tumpul oleh
akjbat pukulan, benturan, ledakan, deselerasi,
kompresi, atau sabuk pengaman (seat-belt).
Dari seluruh kasus trauma perut di R S C M ,
trauma tembus akibat luka tusuk menempati
teripat teratas (65%) diikuti oleh trauma tum-
pul. Trauma tembus akibat peluru hanya dida-
patkan beberapa kasus saja. Berbeda dengan kasus
di luar negeri, trauma tembus akibat peluru
merupakan jenis trauma yang terbanyak, ini
da])at dimengerti karena di negara kita, orang
tidak bebas menggunakan senjata api.
Lebih dari 50% trauma tumpul disebabkan
oleh kecelakaan lalu-lintas, biasanya disertai dengan
trauma pada bagian tubuh lainnya. D i negara-
negara yang mengharuskan penggunaan sabuk
pengaman pada kendaraan, dikenal trauma tum-
pul yang disebabkan oleh sabuk pengaman ini
yang disebut seat-belt syndrome.
Trauma tembus akibat peluru dibedakan
antara jenis Low-velocity dengan high velocity,
yajig terakhir ini menimbulkan kerusakan yang
lebih besar. Hampir selalu luka tembus akibat
peluru mengakibatkan kerusakan pada organ-
organ dalam perut. Bahkan luka peluru yang
tar gensial tanpa memasuki rongga perut dapat
menimbulkan kerusakan organ-organ dalam
perut akibat efek ledakan.
Diagnosis
A n a m n e s i s : Sebaiknya diperoleh selengkap mung-
kin, karena akan banyak menolong dalam mene-
gakkan diagnosis. Sering ditemukan kesulitan
dalam memperoleh anamnesis oleh karena pen-
derita dalam keadaan syok, kesadaran yang menu-
run atau gangguan emosi akibat trauma terse-
but. Mengetahui arah tusukan, senjata apa yang
dipakai, atau bagaimana terjadinya kecelakaan
akan sangat membantu.
P e m e r i k s a a n fisik: syok dan penurunan kesa-
daran mungkin akan memberikan kesulitan pada
pemeriksaan perut. Trauma penyerta kadang-
kadang dapat menghilangkan gejala-gejala perut.
Adanya jejas pada dinding perut dapat meno-
long ke arah kemungkinan adanya trauma perut.
Pada luka tembak atau luka tusuk dengan isi
perut yang keluar, tentunya tidak perlu diusaha-
kan untuk memperoleh tanda-tanda rangsangan
peritoneum atau hilangnya bising usus. Pada
keadaan ini laparotomi eksplorasi harus segera
dilakukan. Pada trauma tumpul perut, pemerik-
saan fisik sangat menentukan untuk tindakan
selanjutnya. Pemeriksaan berulang oleh satu
orang pada kasus yang meragukan kadang-kadang
diperlukan. Kesulitan diagnosis sering terjadi pada
trauma tumpul perut. Pada anamnesis diperoleh
adanya benturan yang hebat pada perut, tetapi
pada pemeriksaan fisik tidak jelas adanya kelainan.
Pada keadaan lain tidak ada riwayat trauma pada
perut, tetapi pada pemeriksaan fisik didapatkan
tanda-tanda rangsangan peritoneum.
Gejala pada trauma tumpul perut merupakan
akibat kehilangan darah, memar atau kerusakan
pada organ-organ, atau iritasi cairan usus.
Adanya darah atau cairan usus dalam rongga
peritoneum akan memberikan tanda-tanda rang-

sangan peritoneum berupa nyeri tekan, nyeri
ketok, nyeri lepas dan kekakuan (rigidity) din-
ding perut. Kekakuan dinding perut dapat
pula diakibatkan oleh hematoma pada dinding
perut. Adanya darah dalam rongga perut dapat
ditentukan dengan shifting dullness, sedangkan
udara bebas ditentukan dengan pekak hati yang
beranjak atau menghilang. Bising usus biasanya
melemah atau hilang sama sekali. Bising usus
yang normal belum berarti bahwa tidak ada
apa-apa dalam rongga perut. Trauma perut
disertai rangsangan peritoneum dapat membe-
rikan gejala berupa rasa nyer' pada daerah bahu
terutama yang sebelah kiri. Gejala ini dike-
nal sebagai referred pain atau tanda dari K E H R
yang dapat membantu menegakkan diagno-
sis.
Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan: peme-
riksaan rektum, adanya darah menunjukkan
kelainan pada usus besar: kuldosentesis, kemung-
kinan adanya darah dalam lambung; dan kate-
terisasi, adanya darah menunjukkan lesi pada
saluran kencing.
Pemeriksaan laboratorium yang bernilai ada-
lah pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, leuko-
sit dan analisis urin. Pada perdarahan, hemoglo-
bin dan hematokrit menurun disertai leukosito-
sis. Dalam keadaan yang diragukan, pemeriksaan
berulang hemoglobin,- hematokrit yang terus-
menerus dengan jumlah leukosit yang terus me-
ningkat menunjukkan adanya perdarahan. Sel
darah merah yang banyak dalam sedimen urin
menunjukkan adanya trauma pada saluran
kencing.
D I G E S T I V E 6 7
Jika kadar serum amilase 100 unit dalam 100
ml cairan intra abdomen, kemungkinan besar
terjadi trauma pada pankreas.
Pemeriksaan radiologik: Bila indikasi untuk
melakukan laparotomi sudah ditentukan tidak
perlu lagi dilakukan pemeriksaan radiologik,
lebih-lebih pada penderita dalam keadaan syok.
Pemeriksaan radiologik hanya akan memper-
buruk keadaan penderita bahkan dapat berakhir
dengan kematian di atas meja rontgen.
Pemeriksaan radiologik yang dilakukan ialah
foto polos perut, sebaiknya pada posisi tegak
dan miring ke kiri. I V P atau sistogram hanya
dibuat bila ada kecurigaan terhadap trauma saluran
kencing. Yang diperhatikan pada foto polos perut
ialah: keadaan tulang vertebrata dan pelvis; ada-
nya benda asing; bayangan otot psoas; dan udara
bebas intraperitoneal atau retroperitoneal.
Parasentesis perut: Tindakan ini dilakukan
pada trauma tumpul perut yang diragukan ada-
nya kelainan dalam rongga perut atau trauma
tumpul perut yang disertai dengan trauma kepala
yang berat. Secara teoritis tindakan ini dapat
mengenai usus, tetapi pada percobaan-percobaan
hal ini hampir tidak pernah terjadi, kecuali bila
ada perlekatan usus pada peritoneum.
Parasentesis perut dilakukan dengan mem-
pergunakan jarum pungsi no. 18 atau 20 yang
ditusukkan melalui dinding perut di daerah kwa-
dran bawah atau di garis tengah di bawah pusar
dengan mengosongkan buli-buli terlebih dahulu.
Dilakukan aspirasi, bila diperoleh cairan darah,
empedu, cairan usus atau udara, menunjukkan
adanya lesi di dalam rongga perut.
6 8 K U M P U L A N K U L I A H I L M U
Lavase peritoneal: Berbeda dengan abdomi-
nal parasentesis yang hanya berupa pungsi dan
aspirasi, lavase peritoneal adalah melakukan
biliisan r o n ^ a perut dengan memasukkan cairan
gar am fisiologis melalui kanula yang dimasuk-
kan ke dalam r o n ^ a peritoneum. Bila pada peng-
isajjan tidak keluar darah atau cairan, dimasuk-
kan cairan garam fisiologis sampai 1000 m l yang
kemudian dikeluarkan kembaU. Hasil dikata-
kan positif bila: cairan yang keluar berwarna
kemerahan, adanya empedu, ditemukaimya bak-
teria atau sel darah lebih dari 100.000/mm', sel
darah putih lebih dari 500 / m m \ amilase lebih
daii 100 u/100 ml.
Akibat T r a u m a Terhadap
dalam Perut
Pada luka tusuk, kerusakan organ adalah akibat
langsung dari alat penusuk. Kenisakan dapat
bempa perdarahan bila mengenai pernbuluh
darah atau organ yang padat. Bila mengenai organ
yang berongga, isinya akan keluar ke dalam
rongga perut dan menimbulkan iritasi pada peri-
toneum.
Pada luka tembak, akan timbul kerusakan
pada organ yang dilalui peluru. Organ padat
aksin mengalami kerusakan yang lebih luas akibat
energi yang ditimbulkan oleh peluru tipe high
velocity.
Kerusakan yang timbul pada trauma tumpul
perut dapat disebabkan oleh terjepitnya organ di
antara benturan dengan tulang belakang, ter-
utama pada traimia di garis tengah akibat pukulan
B E D A H
atau tendangan. Tekanan yang tiba-tiba meng-
akibatkan kerusakan terutama pada organ yang
padat. Robekan pada organ yang berongga dapat
pula diakibatkan oleh tekanan intraluminer yang
tiba-tiba meninggi. Organ yang rusak yang ber-
lawanan dengan arah trauma, terutama pada
trauma dari samping disebut counter coup. Yang
rusak selalu permukaan lateral. Organ padat
seperti hati dan limpa merupakan organ yang
tersering mengalami kerusakan pada traimia ttmi-
pul perut.
Penatalaksanaan
Dalam penatalaksanaan trauma perut, hal-hal
umum yang perlu mendapat perhatian adalah
Organ syok dan gangguan jalan napas. Syok yang
terjadi biasanya disebabkan oleh perdarahan.
Pada trauma tumpul perut yang disertai traimia
pada bagian tubuh lain terutama kepala, sering
terjadi gangguan jalan napas.
Pemasangan pipa lambung selain untuk diag-
nostik, juga untuk pengosongan isi lambung
yang dapat mencegah terjadinya aspirasi bila pen-
derita muntah-muntah. Kateter dipasang untuk
mengosongkan kandimg kencing dan menilai
urin yang keluar (perdarahan).
Ketepatan dalam diagnosis dan pengobatan
penting untuk memperoleh keberhasilan pada
penatalaksanaan trauma perut.
L u k a tusuk: Karena tingginya frekuensi lapa-
rotomi negatif pada tindakan laparotomi rutin,
sekarang orang cenderung untuk lebih selektif
dalam memutuskan tindakan laparotomi pada
luka tusuk perut.

Tindakan laparotomi hanya dilakukan bila:
ada tanda-tanda rangsangan peritoneal; ada syok;
bising usus tak terdengar; ada prolaps visera mela-
lui luka tusuk; adanya darah dalam lambung,
buli-buli, rektum; ada udara bebas intraperito-
neal; dan lavase peritoneal memberikan hasil
positif. Selain dari itu penderita diobservasi
selama 24-48 jam.
Bagian Ilmu Bedah F K U I / R S C M memakai
cara penentukan terlebih dahulu apakah luka
tusuk itu menembus peritoneum dengan cara
mengeksplorasi luka tusuk. L u k a tusuk yang
menembus peritoneum dilanjutkan dengan tin-
dakan laparotomi.
L u k a tembak: Berbeda dengan luka tusuk
perut yang belum tentu mengenai alat dalam
perut, luka tembak hampir selalu menimbulkan
kerusakan pada alat dalam perut. Dianjurkan
pada luka tembak perut agar dilakukan laparo-
tomi.
Traimia tumpul: Trauma tumpul perut dengan
tanda-tanda jelas adanya kerusakan intraperito-
ANAMNESIS
Pemeriksaan PERITONITIS (-)
infus
Trauma
CVP bila syok
tumpul
pipa lambung
abdomen
kateter urin
Laboratorium
PERITONITIS
Dx imajing
G a m b a r 6 .
D I G E S T I V E 6 9
neal seperti: adanya tanda-tanda rangsangan peri-
toneal; adanya cairan bebas dalam rongga perut;
adanya udara bebas dalam rongga perut; dan
adanya darah dalam lambung, buli-buli, rektum,
segera dilakukan tindakan laparotomi.
Penderita dengan riwayat trauma perut atau
adanya jejas pada dinding perut tanpa jelas ada-
nya tanda-tanda kerusakan organ-organ intrape-
ritoneal, sebaiknya diobservasi selama 24-48 jam.
Trauma pada bagian tubuh lain, terutama
kepala, sering menghilangkan/menutupi gejala-
gejala iritasi pada peritoneum. Pada penderita
ini sebaiknya dilakukan tindakan lavase perito-
neal untuk menegakkan diagnosis. Pada trauma
perut dengan kecurigaan besar kemungkinan ada-
nya kerusakan organ dalam perut, juga sebaik-
nya dilakukan lavase peritoneal. Bila diperoleh
hasil positif, dilanjutkan dengan laparotomi.
Tindakan laparotomi bertujuan untuk menge-
tahui organ apa yang mengalami kerusakan. Bila
ada perdarahan, tindakan pertama adalah meng-
hentikan perdarahan. Pengangkatan limpa pada
- OBSERVASI L
A
P
-trauma ganda
A
- kesadaran menurun
R
- kehilangan darah LAVASE
0
yang tidak dapat
T
diterangkan
0
M
I
7 0 K U M P U L A N K U L I A H I L M U
kemsakan limpa, penjahitan luka atau reseksi
sebagian pada kerusakan hati. Kerusakan pada
organ yang berongga berkisar dari penutupan
sederhana sampai reseksi sebagian.
G a n g g u a n Pasase Usus
Gangguan pasase usus yang sering juga disebut
ileus dapat disebabkan oleh gangguan peristaltik
usts akibat pemakaian obat-obatan atau kelainan
sistemik seperti gagal ginjal dengan uremia sehingga
ter adi paralisis.
Penyebab lain ialah adanya sumbatan/ham-
batan lumen usus akibat perlekatan atau massa
tumor. Akan terjadi peningkatan peristaltik usus
sebagai usaha untuk mengatasi hambatan.
A. Gejala klinis
1. Subyektif
Pasien datang dengan keluhan perut kem-
bung, muntah, tidak bisa flatus dan buang
air besar. Adanya riwayat laparotomi sebe-
lumnya dapat menjadi penyebab sumbatan
karena adhesi pasca laparotomi. Riwayat
gangguan pola defekasi, buang air besar
darah/lendir, berat badan yang menurun
atau anemia dipikirkan kemungkinan sum-
batan oleh neoplasma. Riwayat pemakaian
obat-obatan atau penyakit ginjal kronis.
2. Obyektif
Abdomen membuncit, adanya gambaran
usus atau gerakan peristaltik pada dinding
usus. Bising usus yang meninggi sampai
metalic sound atau bising usus yang nega-
tif.
B E D A H
Pada pemeriksaan rektal/colok dubur
dijumpai ampula rekti kolaps pada obs-
truksi rendah atau ampula rekti yang
kembung karena paralisis. Pada wanita tua
jangan lupa untuk memeriksa daerah ingui-
nal karena sering obstruksi usus akibat her-
nia femoralis inkarserata.
B. Pemeriksaan penunjang
Gangguan pasase menyebabkan terjadinya
gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan
asam-basa. Pemeriksaan H b / H t dapat mem-
perlihatkan adanya hemokonsentrasi akibat
defisit cairan. Analisis gas darah dan peme-
riksaan elektrolit untuk menilai gangguan
keseimbangan elektrolit dan asam-basa.
Foto polos abdomen tiga posisi sangat
membantu menentukan ada tidaknya sum-
batan. Pelebaran usus dengan tanda-tanda air
fluid level dan bagian distal kolon tidak terisi
udara menunjukkan adanya sumbatan.
C. Tindakan segera yang dilakukan
Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi
elektrolit/asam-basa segera dilakukan. Kateter
urin atau tekanan vena sentral ( C V P ) dipa-
sang sebagai pemantau.
Pemasangan pipa lambung sangat mem-
bantu mengurangi tekanan intra-abdominal
yang menekan diafragma, sehingga men^anggu
pernapasan. Pipa lambung juga mencegah
muntah sehingga tidak terjadi aspirasi.
D. Paralisis usus bukan kasus bedah, harus dicari
penyebabnya dan pengobatan ditujukan pada
 D I G E S T I V E 7 1

penyebabnya. Puasa, pemasangan pipa lam-
bung dan pemberian cairan parenteral dapat
mengatasi masalah akibat paralisis sampai usus
dapat berfungsi kembali. Pemberian obat-
obatan yang merangsang peristaltik tidak dian-
jurkan.
E. Bila jelas disebabkan oleh obstntksi penanganan
selanjutnya adalah dengan tindakan laparo-
tomi untuk menghilangkan penyebab sum-
batan atau melakukan tindakan by pass bila
tidak mungkin untuk diangkat penyebabnya.

A. ANAMNESIS
- Perut kembung/muntah
- Buang air besar/Hatus (-
PEMERIKSAAN FISIK
D. Paralisis-> Non bedah
- Bising usus t/{-)
Can penyebab
RT: ampula kolapsAembung

i -puasa
- pipa lambung
ILEUS -infus
- kateter

A. Laboratorium mtin
E. Obstruksi-> Laparotomi
Analisis gas darah
Foto polos penit tiga posisi

G a m b a r 7 . D i a g r a m p e n a t a l a k s a n a a n gangguan p a s a s e u s u s

K E P U S T A K A A N
1. Baker R.J.: Acute abdominal pain, in Manual
of surgical therapeutics. Little, Brown C o .
Condon R.e., Nyhus, L.M. (editor).
2. Bofy J . H . : Acute abdomen, in Current
surgical diagnosis & treatment. 8th ed. Way
LW (editor), Lange.
3. Norton, L.W., Eiseman B.: Surgical decision
making, 2nd ed. W.B. Saunders.
4. Stean E.E.: Clinical thinking in Surgery. 1 st
ed. Lange.
7 2 K U M P U L A N K U L I A H I L M U
PiERDARAHAIM S A L U R A N
Pasien dengan muntah darah dan atau buang air
besar berdarah tidak jarang dijumpai dalam prak-
tek dokter sehari-hari. Perdarahan saluran cerna
dengan berbagai derajat penyakit dapat berasal
daii saluran cerna bagian atas atau saluran cerna
bagian bawah.
Gambaran klinis pasien dengan perdarahan
saluran cerna tergantung dari berapa banyak
kehilangan darah dan kecepatan berdarahnya.
Bik berdarah perlahan-lahan dan kronis mung-
kin akan ditemukan pasien anemia tanpa gang-
gusn sirkulasi. Tetapi bila perdarahan tadi masih
dan berlangsung cepat mungkin yang kita hadapi
adalah pasien dengan tanda-tanda gangguan sir-
kulasi hipovolemi karena kehilangan darah.
Perdarahan saluran cerna merupakan masa-
lah klinis yang kompleks dan akut, di mana ditun-
tut kemampuan diagnostik dan penatalaksanaan
yang baik agar tidak berakhir dengan kematian.
Dua hal penting dalam penatalaksanaan per-
darahan saluran cerna yaitu mengatasi dengan
seg(;ra gangguan sirkulasi akibat perdarahan dan
identifikasi serta mengobati penyebabnya.
P E N A T A L A K S A N A A N
G A N G G U A N S I R K U L A S I
Kehilangan banyak volume darah dapat meng-
ancam nyawa pasien. Tindakan segera meng-
atasi gangguan hipovolemi sangat menentukan
keberhasilan pengobatan.
B E D A H
CERNA
Ibrahim Ahmadsyah
Kemungkinan-kemungkinan yang akan diha-
dapi pada pasien dengan perdarahan:
1. Pasien dengan tanda-tanda syok berat, pucat,
gangguan kesadaran, disorientasi, vasokon-
striksi perifer, anuria. Keadaan ini terjadi
pada pasien yang kehilangan lebih dari 50%
volume darah.
2. Pasien dengan tanda-tanda hipotensi, taki-
kardia, vasokonstriksi perifer, oliguria dite-
mukan pada kehilangan 30-50% volume
darah.
3. Hemodinamik masih stabil akan tetapi mulai
ditemukan tanda-tanda kompensasi dari tubuh
berupa takikardi dan takipneu. Kehilangan
15-30% volume darah.
4. Pasien dengan hemodinamik yang stabil tanpa
adanya tanda-tanda hipovolemi.
Penatalaksanaan pasien tergantung dari kon-
disi tersebut di atas, mengganti volume darah
yang hilang dengan pemberian cairan intravena
adalah usaha yang harus segera dilakukan. Cairan
diberikan sampai kondisi pasien stabil, normo-
volemik dan dilakukan stabilisasi sambil mela-
kukan pemeriksaan-pemeriksaan untuk mencari
penyebab, lokasi perdarahan dan upaya untuk
menghentikan perdarahan.
Segera setelah pasien ditentukan adanya per-
darahan disertai dengan gangguan sirkulasi, dila-
kukan pemasangan infus dengan memakai jarum
ukuran besar untuk memudahkan pemberian

darah, contoh darah diambil untuk pemeriksaan
golongan darah, hemoglobin dan hematokrit.
Kateter urin dipasang untuk pemantauan. Cairan
kristaloid diberikan dengan tetesan cepat untuk
mengisi volume darah yang hilang.
Kecepatan perdarahan yang terjadi perlu diten-
tukan, karena pada perdarahan yang berlang-
sung cepat yang tampak adanya kesulitan dalam
upaya untuk memperbaiki sirkulasi, diperlukan
tindakan pembedahan segera untuk menghen-
tikan perdarahan. Perdarahan yang berlangsung
perlahan-lahan memimgkinkan mempimyai waktu
banyak untuk menstabilkan pasien, pemerik-
saan lengkap, mencari penyebab perdarahan dan
upaya menghentikan perdarahan.
Dalam menentukan kecepatan dan derajat
beratnya perdarahan dapat dilakukan dengan
tiga cara, yaitu:
1. Menilai keadaan klinis pasien
Pasien dengan riwayat perdarahan yang baru
terjadi dengan gambaran klinis syok berat
menunjukkan telah terjadi perdarahan masif.
Riwayat perdarahan yang sudah lama tanpa
ditemukan gangguan sirkulasi yang berarti,
perdarahan yang terjadi berlangsung lambat.
Bila keadaan klinis tampak normal mungkin
perdarahan hanya sedikit dan sudah ber-
henti.
2. Mengukur banyaknya darah yang keluar
Perdarahan berlangsung cepat bila jumlah
darah yang keluar baik melalui mulut mau-
pun anus berjumlah besar dan kesannya darah
segar. Harus diingat bahwa apa yang keluar
belum mencerminkan jumlah sebenarnya.
D I G E S T I V E 7 3
harus diperhitungkan darah yang masih ber-
ada di dalam saluran cerna.
Warna darah yang keluar juga akan mem-
bantu menentukan kecepatan perdarahan.
Darah segar di dalam usus mempunyai sifat
merangsang peristaltik. Pasien dengan hema-
temesis disertai darah yang keluar dari anus
atau melena yang cair menunjukkan perda-
rahan yang aktif berlangsung. Sedangkan
melena yang terjadi dengan massa feses yang
padat berarti perdarahan lambat sekali karena
sempat terjadi pelepasan Fe akibat lisis eri-
trosit yang bersifat memperlambat gerakan
usus.
3. Menilai j u m l a h cairan atau darah yang
harus diberikan.
Pasien yang telah teratasi syoknya dengan
pemberian cairan kemudian timbul syok kem-
bali waktu stabilisasi menunjukkan perda-
rahan aktif kembali. Ketidak-berhasilan meng-
atasi gangguan sirkulasi dapat diartikan bahwa
kecepatan berdarah tidak terkejar dengan
pemberian cairan per infus. Dalam hal pem-
berian darah, penilaian serial H b dan H t
dapat dipakai untuk menilai kecepatan per-
darahan. Bila H b dan H t naik berarti per-
darahan yang terjadi lambat atau telah ber-
henti. Bila H b / H t tidak berubah menun-
jukkan bahwa kecepatan berdarah sama
dengan kecepatan transfusi darah sedang-
kan bila setelah transfusi darah H b / H t justru
menurun berarti kecepatan berdarah tidak
terkejar dengan transfusi darah. Dalam kea-
daan penilaian perdarahan masif yang masih
7 4 K U M P U L A N K U L I A H I L M U
berlangsung persiapan segera untuk tindakan
pembedahan harus dilakukan.
M E N E N T U K A N L O K A S I
S U M B E R P E R D A R A H A N
Pada perdarahan saluran cerna harus ditentukan
apjkah perdarahan berasal dari saluran cerna
bagian atas, esofagus lambung dan duodenum
atau berasal dari saluran cerna bagian bawah,
ileum, kolon dan rektum.
Strategi operasi dan pemeriksaan penunjang
yang dipilih ditentukan berdasarkan perkiraan
suriber perdarahan.
Adanya hematemesis menunjukkan bahwa
perdarahan tersebut berasal dari saluran cerna
atas. Bila tidak ada hematemesis, pasien hanya
melena atau hematoschezia sering merupakan
masalah dalam menentukan perdarahan apakah
dari atas atau dari bawah. Adanya melena yang
merupakan reaksi asam lambung dengan hemo-
globin dapat ditentukan bahwa perdarahan ber-
asal dari saluran cerna atas. tetapi bila perda-
rahan begitu cepat sehingga belum sempat ter-
jad. reaksi tersebut yang ditemukan adalah pasien
dengan hematoschezia. Perdarahan yang berasal
dari duodenum dapat tidak disertai dengan hema-
temesis karena fungsi pylorus yang mencegah
refluks ke lambung, melena pun belum tentu
dijumpai karena kecepatan berdarah tidak sempat
timbul reaksi dengan asam lambung.
Dalam keadaan sulit untuk menentukan asal
perdarahan, diperlukan data klinis lainnya dan
peraeriksaan penunjang untuk menentukan sum-
ber perdarahan.
B E D A H
Pemeriksaan endoskopi merupakan pemerik-
saan penunjang yang sangat menentukan untuk
memastikan asal dan penyebab perdarahan.
Setiap perdarahan saluran cerna baik akut
maupun kronis mutlak untuk dilakukan peme-
riksaan endoskopi. Bila sudah dapat ditentukan-
nya bagian atas atau bawah yang berdarah mudah
menentukan apakah gastroduodenoskopi atau
kolonoskopi yang dilakukan.
Dalam hal keragu-raguan asal perdarahan dila-
kukan gastroduodenoskopi untuk menentukan
ada tidaknya perdarahan di saluran cerna atas.
Kolonoskopi relatif lebih sulit dalam menentu-
kan sumber perdarahan karena alat endoskopi
masuk menentang arah aliran darah terutama
pada perdarahan masif.
Dengan endoskopi selain menentukan sum-
ber perdarahan juga dapat diketahui penyebab
perdarahan, masih aktif atau telah berhenti.
M E N E N T U K A N P E N Y E B A B
P E R D A R A H A N
Setelah pasien stabil dan dapat ditentukan lokasi
perdarahan saluran cerna atas atau bawah. Dilan-
jutkan dengan usaha untuk menentukan diag-
nosis penyakit penyebab perdarahan. Anamne-
sis, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan
penunjang merupakan data yang dianalisa untuk
menegakkan diagnosis.
Gastritis erosifa
Adanya riwayat alkoholisme, pemakaian obat-
obat nonsteroid anti inflamasi, aspirin atau ste-
roid.

Diagnosis pasti dengan gastroskopi ditemu-
kan adanya tukak yang dangkal. Perdarahan
dapat berhenti spontan. Tindakan pembedahan
tidak diperlukan.
Tukak peptik
Tukak peptik dapat ditemukan baik pada lam-
bung maupun duodeni. Penyebab perdarahan
masif ialah adanya erosi pada pembuluh darah
arteri. Pasien ada riwayat gastritis kronis, mung-
kin telah mendapat terapi; Kepastian diagnosis
ditegakkan dengan endoskopi. Kegagalan pada
terapi nonoperatif harus dilakukan tindakan pem-
bedahan untuk menghentikan perdarahan.
Karsinoma lambung
Riwayat gastritis lama pada pasien usia lanjut.
Adanya massa di abdomen bagian atas, dicurigai
kemungkinan adanya neoplasma ganas. Kepas-
tian diagnosis dengan endoskopi dan biopsi untuk
pemeriksaan patologi anatomi.
Varises esofagus
Pasien dengan riwayat penyakit hati, adanya
tanda-tanda sirosis hepatis hampir dapat dipas-
tikan penyebab perdarahan adalah varises eso-
fagus yang pecah.
Pemasangan pipa Sengstaken-Blakemore (SB)
sangat bermanfaat untuk menghentikan perda-
rahan sekaligus konfirmasi sumber perdarahan
berasal dari varises esofagus yang pecah.
Demam tifoid dengan penyulit perdarahian
Pasien dengan riwayat demam yang lama, ada
tanda-tanda klinis demam tifoid bila terjadi
D I G E S T I V E 7 5
hematoschezia sangat mungkin sumber perda-
rahan terdapat di ileum atau sekum yang berasal
dari tukak demam tifoid.
Divertikulosis
Pasien usia lanjut dengan riwayat hematosche-
zia tanpa rasa nyeri di perut biasanya disebabkan
oleh divertikel kolon yang berdarah. Pemerik-
saan barium-enema dapat memastikan diagnosis.
Neoplasma kolon dan rektum
Jarang terjadi perdarahan yang masif. Adanya
riwayat buang air besar berlendir, nyeri abdo-
men, berat badan yang menurun tanpa sebab
yang jelas, mungkin disebabkan oleh karsinoma
kolon dan rektum. Pada anak-anak harus dipi-
kirkan kemungkinan adanya polip.
Hemoroid
Buang air besar dengan perdarahan berupa darah
segar yang tidak bercampur dengan feses, disertai
riwayat hemoroid. Bila pada pemeriksaan rek-
tum tidak jelas dijumpai kelainan perdarahan
disebabkan oleh hemoroid yang pecah, pasien
dengan hematoschezia harus dilakukan peme-
riksaan anuskopi, sigmoidoskopi atau kolonos-
kopi untuk kepastian diagnosis.
I. T R I A S E ?
Seperti juga pada perdarahan varises esofagus,
maka tindakan pertama kita adalah resusitasi
sampai keadaan pasien stabil (lihat Varises Eso-
fagus).
7 6 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

VARISES
SB TUBE
ESOFAGUS

>MATEMESIS BIDOSKOPI
PROGRAM TH/
MELENA

ANAMNESIS
l>EM. FISIK
UMN-UIN NGT

PERDARAHAN INFUS CVP

TR.G.1. > KATETER
DARAH (^)

ieOROID{-) NGT
GOLDARAH
TEST MRiUt \^ KOLONOSKOPI
HIEMOSTASIS ffllttTO- RT ^ ^ ^ - ) - ^ ARTERIOGRAFI
SCHEZIA
ANUSKOPI

HEMOROID ( 4 ) TH/

II. D I A G N O S I S ?
Kal l u jumlahnya banyak maka pasien setiap saat d. tumor kolon;
dap It jatuh dalam syok karena selain yang dimim- e. divertikel kolon;
tahkan/diberakkan masih harus diperhitungkan f. polip kolon;
jumlah darah yang terdapat dalam gaster dan g. hemorhoid;
usus. Perdarahan saluran cerna dapat berupa: h. fisura anus;
1. Perdarahan saluran cerna atas ' i. amoebiasis;
a. varises esofagus;
A. ANAMNESA
b. ulkus peptikum;
Perdarahan saluran cerna dapat berupa:
c. tumor gaster/duodenum;
1. Hematemesis
d. divertikel duodenum;
a. darah segar (berasal dari varises/gaster
2. Perdarahan saluran cerna bawah
dalam jumlah yang banyak);
a. divertikel meckel; b. warna hitam (berasal dari gaster/varises
b. perdarahan tifoid; yang jumlahnya sedikit, darah sudah dicer-
c. invaginasi; na);
 D I G E S T I V E 7 7

c. riwayat sukar menelan (tumor esofa- sarung tangan ada darah/lendir atau
gus); tidak
2 . Melena
C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. warna hitam berarti sudah dicerna (ber-
Pada pemeriksaan H b , H t dan lekosit akan ter-
asal dari saluran cerna atas);
jadi perubahan bila terjadi perdarahan. Pada per-
3. Warna segar
darahan tifoid dapat terjadi lekopeni.
a. berasal dari saluran cerna bagian bawah;
b. berasal dari atas tetapi pasase yang cepat D. USG

I karena jumlah yang banyak; 1. Dengan U S G dapat dilihat:

c. berupa garis di luar feses, berarti berasal a. pada perdarahan varises dapat dilihat

j dari hemorhoid atau fisura anus; tanda-tanda:

d. bercampur dengan feses, berarti sempat - sirhosis

stasis di daerah rektum; - splenomegali

e. menetes, berarti berasal dari fisura anus/ - vena porta/vena henalis yang mem-

hemorhoid; besar

f. hematemesis dan melena; b. tumor gaster

c. tumor pankreas
B. PEMERIKSAAN FISIK
2. Foto polos abdomen dapat melihat adanya
1. Pucat
obstruksi kolon/usus halus (tumor, invagi-
2. Tangan dingin/keringat dingin nasi dan volvulus).
3. Nail Bed. Pengisian lebih lama dari tiga 3. Esofagus, maag dan duodenum foto ( O M D ) /
detik, berarti ada perdarahan/vasokonstriksi barium meal akan dapat melihat:
4. Nadi di atas lOOx/menit a. tumor esofagus

Keempat hal di atas menandakan bahwa per- b. divertikel esofagus

darahan cukup banyak dan pasien setiap saat c. tumor gaster
dapat jatuh dalam syok. d. divertikel duodenum
1. Spider Nevi. Tanda adanya sirhosis/varises e. ulkus peptikum
esofagus. 4. Ba. Enema akan dapat melihat adanya:
2. Teraba/tidak tumor di abdomen a. tumor kolon
3. Asites sirhosis b. volvulus
4. Limpa yang membesar sirhosis c. invaginasi
5. RT/: d. divertikel kolon
teraba tumor/tidak e. polip kolon
7 8 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

E. ENDOSKOPI 2. Sebelum melakukan tindakan operatif pada

1. Gastroskopi dapat melihat adanya perda- perdarahan saluran cerna selalu Tranfusi
rahan dari: Masiv dengan harapan perdarahan akan ber-

a. tumor esofagus henti dengan memberikan faktor-faktor pem-

bekuan darah, trombosit dan eritrosit (lihat
b. divertikel esofagus
varises esofagus).
c. varises esofagus yang berdarah
3. Untuk perdarahan saluran cerna bagian atas
d. tumor gaster/ulkus peptikum yang ber-
lihat varises esofagus.
darah
4. Untuk perdarahan saluran cerna bagian
e. divertikel duodenum yang berdarah
bawah tindakan selalu operatif.
2. Kolonoskopi dapat melihat adanya perda-
rahan dari:
VI. W A K T U Y A N G T E P A T ?
a. tumor kolon/rektum
b. polip kolon Kalau dengan transfusi masif, perdarahan tidak
dapat diatasi maka segera operasi.
c. divertikel kolon
d. volvulus kolon sigmoid
VII. M A S A L A H P R A B E D A H ?

III. K A S U S B E D A H / B U K A N ? 1 . Masalah di sini adalah penggantian volume

darah.
Senma merupakan kasus bedah kecuali pada per-
2. Keseimbangan asam-basa.
darahan varises esofagus dapat dilakukan sklero-
3. Pernapasan (aspirasi pneumoni)
terapi. Tetapi sekali dilakukan skleroterapi harus
4. Faktor pembekuan darah (hemostasis leng-
tertis sampai perdarahan berhenti. Tindakan
kap)
bedah terutama bila perdarahan juga berasal dari
5. Antibiotik profilaksis.
funidus.

VIII. M A S A L A H I N T R A B E D A H ?
IV. K O N T R A I N D I K A S I ?
Ahli bedah harus inampu melakukan:
T i d i k ada kontraindikasi bedah meskipun ada
1 . Saluran cerna bagian atas lihat:
kelainan pada enam organ vital.
a. varises esofagus
b. tukak peptik
V. J E N I S T I N D A K A N ?
c. obstruksi, dan
1. Pada perdarahan saluran cerna bagian atas d. mampu melakukan total gastrektomi
selalu dipasang S-B tube sebagai saran diag- pada perdarahan difus gastritis
nostik dan terapi (lihat varises esofagus). 2. Saluran cerna bagian bawah:
 D I G E S T I V E 7 9

a. reseksi ilium dan anastomosis X. F O L L O W - U P

b. hemikolektomi kanan
c. hemikolektomi kiri Sesuai dengan masing-masing operasi.
d. total kolektomi
e. hemorhoidektomi K E P U S T A K A A N
f. polipektomi
1. Sterns E . E . , Clinical thinking in Surgery.
Appleton & Lange California hal 215-223.
IX. M A S A L A H P A S C A B E D A H ? 2. Trunkey D . D . , Cross R . A . , Cello J.P., Gas-
Selain masalah yang dihadapi pada fase pasca trointestinal tract bleeding in Current Emer-
bedah di sini masih ada masalah perdarahan non gency diagnosis and treatment. Lange Med.
bedah. Publications Singapore hal 123-135.

PERFORASI TIFOID

Pasien datang dengan keluhan sakit perut sebe- - Kolitis

lah kanan bawah. - Kolik ureter
1. Triase skor: dinilai - Adneksitis
-Otak
- Perforasi tifoid
- Pernapasan
Anamnesis:
- Kardiovaskuler
- Apendiks, sakit perut dulu baru demam
Kalau jumlah skor di bawah 4 keadaan
pasien baik. - Kolitis, pernah sakit perut seperti itu

Di atas 4 pasien bisa mati dan harus dima- dan sakit hilang-timbul, suka makanan

sukkan ke ruang resusitasi. pedas, rujak, asinan, wanita muda

2. Diagnosis: - Kolik ureter, sakit hilang-timbul, pernah

- Anamnesis kencing batu, pasir dan darah, sakit men-

- Pemeriksaan fisik jalar ke inguinal

- Laboratorium - Adneksitis, wanita, keputihan, demam

- Pencitraan dll.
DD/: - Perforasi lifoid, D E M A M D U L U B A R U
- Perforasi apendiks SAKIT P E R U T
8 0 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

Pemeriksaan. fisik: - Bronkoskopi kalau perlu

- Apendiks, peritonitis lokal atau umum, - X-ray toraks
tanda-tanda udara bebas (-) -EKG
- Kolik ureter, peritonitis (-) -CVP
- Adneksitis, U S G {+) - Hb/Ht
- Perforasi tifoid. X-ray U D A R A B E B A S - Darah 1 liter dan elektrolit 1 Uter

(+) - Kateter urin-produksi

3. Kasus bedah/bukan: - Bolus dexamethason 3 mg/kg BB
- Kasus bedah 8. Problem intra-bedah:
4. Jenis tindakan: - Eksisi baji kalau satu perforasi
- Laparotomi sayatan median - Reseksi anastomosis kalau perforasi ber-
5. ILontraindikasi: dekatan
- Otak, kesadaran, tanda-tanda arterioskle- - Overhecting pada impending perforasi
rosis? - C u c i dengan N a C l sampai bersih terma-
- Pernapasan suk fibrin
- Perokok? - Pasang dren intra-abdominal
- Aspirasi pneumoni? - S A N G G U P K A H O P E R A T O R MELA-
- Kardiovaskuler KUKAN TINDAKAN INI K A L A U
- Bradikardi/miokarditis? TIDAK, PANGGIL YANG LEBIH
- Hipovolemi SENIOR/KONSULEN
-Hati 9. Problem pasca bedah:
- Pernah sakit kuning? - Demam tifoid masih ada
- Spider nevi? - Problem pernapasan
- Ginjal - Problem kardiovaskuler
- Pernah kencing batu, pasir, darah? - Problem infeksi luka sepsis
- Pankreas - Klamfenikol obat terpilih
- Gemuk? - Antibiotika aerob dan anaerob sesuai
- Bekas garukan di kulit? dengan survai kuman dan sensitivitas flora
6. FLapan operasi? usus
- Perlu waktu kira-kira 2 jam untuk resu- - Gangguan pernapasan dan kardiovaskuler
sitasi rawat di unit rawat khusus
7.1'roblem pra-bedah: 10. Follow up:
- Resusitasi kardiopulmoner - Pulang-luka-infeksi
- Analisa gas darah-elektrolit - Karier? Awas lingkungaiv pasien
 D I G E S T I V E 8 1

- Sumber penyakit? D i luar rumah? Sumber Fisura ani:

air?, Orang sakit sering mengalami obstipasi, yang

menonjol dikeluhkan rasa nyeri saat dan
H E M O R O I D sesudah defekasi yang disertai darah.
Karsinoma rekti:
Pasien datang dengan keluhan: perdarahan per-
anum Perubahan pola defekasi berat badan

1. Diagnosis berdasarkan: turun tanpa sebab yang jelas.

Proktitis:
- Anamnesis
- Keluhan telah berulang-ulang dirasakan
- Pemeriksaan fisik
- Perubahan pola defekasi
- Laboratorium
- Perdarahan disertai lendir; tenesmus
- Pemeriksaan colok dubur
Hemoroid:
- Anuskopi
- Perdarahan segar saat defekasi
- Sigmoidoskopi
- Dirasakan adanya benjolan {+)/{-)
Diagnosa banding:
l.b. Pemeriksaan fisik:
a. Prolaps rekti
(Inspeksi, colok dubur, anuskopi, sigmoi-
b. Polip ani
doskop).
c. Fisura ani
Prolaps rekti:
d. Karsinoma rekti
Tampak lipatan mukosa yang teratur kon-
e. Proktitis spesifik/non-spesifik/Crohn/ sentris radier, seluruh ketebalan dinding
amubiasis
dapat dirasakan, mukosa merah muda meng-
f. Hemoroid kilat. Pada keadaan kronis sering ditemu-
1 .a. Anamnesis: kan iritasi discharge lendir. Mudah direpo-

Prolaps rekti: sisi oleh penderita pada level atas.

Sering terjadi pada anak-anak < 5 tahun Polip ani:

dan wanita tua dan lemah. Perdarahan ter- Pada colok dubur dan anoskopi dapat dite-

jadinya kemudian sesudah diketahui turun- mukan polip dengan tangkainya.

nya massa di dubur, beberapa bulan/tahun. Fissura ani:

Polip ani: - Sangat nyeri pada pemeriksaan colok

Perdarahan diketahui oleh orangtuanya saat dubur

defekasi yang disertai adanya massa ben- - Pada anuskopi dapat dilihat lokasi fi-
jolan yang keluar berwarna merah. sura ani
8 2 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

Karsinoma rekti: 3. Jenis tindakan:

- Anamnesis (+), berat badan menurun, - Konservatif
tanda obstruksi - Stad I / I I Diet: Medikametosa
- Pada colok dubur/ano sigmodoskopi - S t a d n / i n - - Rubber binding hgation
massa tumor, berbenjol-benjol mudah -Sclerosing phenol 5 % /
berdarah. ethoxy sclerol
Proktitis: - Infra red
Anuskopi-sigmodoskopi: - Stad I I I / I V O p e r a t i f
Mukosa hiperemis, granular ulseratif 4. Kontraindikasi:
Hemoroid: Sirosis hepatis konservatif, ligasi, sclero-
- Benjolan kebiru-biruan sing
- Lokasi dapat di atas linea dentata atau 5. Waktu operasi:
di bawahnya Stadium I I I - I V
- Pasien dapat datang dengan keadaan 6. Problem pra bedah:
yang inkaserata/prolaps hemoroid atau ASA I tidak ada masalah
trombosit hemoroid 7. Problem intra bedah:
1 .c. Laboratorium: Jahitan hemostasis harus baik
- C E A / I D T untuk keganasan atau infla- 8. Problem pasca bedah:
masi - Kemungkinan perdarahan
- L E T / d a r a h perifer untuk hemoroid - Nyeri pasca bedah
1. d. Pencitraan: 9. Follow up:
- Tanda-tanda sirosis perlu U S G - Residif
- Keganasan perlu Ba-enema/USG - Striktur
2. Kasus Bedah: Harus ditentukan stadiumnya

IKTERUS DALAM BEDAH
Ikterus
Ikterus berarti gejala kuning karena bilirubin
yang berlebihan di dalam darah dan jaringan.
Keadaan ini dapat disebabkan oleh kelainan yang
terdapat di luar atau di dalam hati.
Diagnosis banding penyebab terjadinya ikte-
rus tergantung kepada hasil metabolisme pig-
men empedu.
Metabolisma Normal Bilirubin
Bilirubin berasal dari hasil pemecahan hemoglo-
bin oleh sel retikuloendotelial, cincin heme sete-
lah dibebaskan dari besi dan globin diubah men-
jadi biliverdin yang berwarna hijau. Biliverdin
berubah menjadi bilirubin yang berwarna kuning.
Bilirubin ini dikombinasikan dengan albumin
membentuk kompleks protein-pigmen dan
ditransportasikan ke dalam sel hati. Bentuk bili-
rubin ini sebagai bilirubin yang belum dikon-
jugasi atau bilirubin indirek berdasar reaksi diazo
dari Van den Berg, tidak larut dalam air dan
tidak dikeluarkan melalui urin. D i dalam sel inti
hati albumin dipisahkan, bilirubin dikonjugasi-
kan dengan asam glukuronik yang larut dalam
air dan dikeluarkan ke saluran empedu. Pada
reaksi diazo Van den Berg memberikan reaksi
langsung sehingga disebut bilirubin direk.
Bilirubin indirek yang berlebihan akibat peme-
cahan sel darah merah yang terlalu banyak.
D I G E S T I V E 8 3
Ibrahim Ahmadsyah
kekurang-mampuan sel hati untuk melakukan
konjugasi akibat penyakit hati, terjadinya refluks
bilirubin direk dari saluran empedu ke dalam
darah karena adanya hambatan aliran empedu
menyebabkan tingginya kadar bilirubin di'dalam
darah. Keadaan ini disebut hiperbilirubinemia
dengan manifestasi klinis berupa ikterus.
Diagnosis
Langkah pertama pendekatan diagnosis pasien
dengan ikterus ialah melalui anamnesis, peme-
riksaan fisik yang teliti serta pemeriksaan faal
hati.
Anamnesis ditujukan pada riwayat timbul-
nya ikterus, warna urin dan feses, rasa gatal,
keluhan saluran cerna, nyeri perut, nafsu makan
berkurang, pekerjaan, adanya kontak dengan
pasien ikterus lain, alkoholisme, riwayat trans-
fusi, obat-obatan, suntikan atau tindakan pem-
bedahan.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi perabaan hati, kan-
dung empedu, limpa, mencari tanda-tanda stig-
mata sirosis hepatis seperti spider nyeri, eritema
palmaris, bekas garukan di kulit karena pru-
ritus, tanda-tanda asites. Anemi dan limpa yang
membesar dapat dijumpai pada pasien dengan
8 4 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

hemoglobin

i
heme + Fe + globin

biliverdin

tidak lanit dalam air

bilinibin indirek diekresi oleh hati

i< konjugasi dengan asam glukuronat

larut dalam air
bilimbin direk

I
empedu

urobilinogen

urobilin

4.
D i a g r a m m e t a b o l i s m e bilirubin

anemia hemolitik. Kandung empedu yang mem-
besiu: menimjukkan adanya sumbatan pada saluran
empedu bagian distal yang lebih sering disebab-
kan oleh tumor (dikenal dengan hukum Cour-
voisier).
Pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin yan^ rendah disertai dengan reti-
kulosit yang meninggi sering ditemui pada ane-
mia hemolitik. Hitung lekosit yang meninggi
menunjukkan adanya tanda-tanda kolangitis
pada pasien ikterus.
Pemeriksaan faal hati dapat menentukan apa-
kah ikterus yang timbul disebabkan oleh gang-
guan pada sel-sel hati atau disebabkan adanya
hambatan pada saluran empedu. Bilirubin direk
meningkat lebih tinggi dari bilirubin indirek
lebih mungkin disebabkan oleh sumbatan saluran
empedu dibanding bila bilirubin indirek yang
jelas meningkat. Pada keadaan normal bilirubin
tidak dijumpai di dalam urin. Bilirubin indirek

tidak dapat diekskresikan melalui ginjal sedang-
kan bilirubin yang telah dikonjugasikan dapat
keluar melalui urin. Karena itu adanya biliru-
binuri lebih mungkin disebabkan akibat ham-
batan aliran empedu daripada kerusakan sel-sel
hati. Pemeriksaan feses yang menunjukkan ada-
nya perubahan warna feses menjadi akohs menun-
jukkan terhambatnya aliran empedu masuk ke
dalam saluran usus (pigmen tidak dapat men-
capai usus).
Pemeriksaan terhadap enzim S G P T / G O T dan
enzim-enzim lainnya membantu menentukan
ikterus akibat gangguan parenkhim hati sedang-
kan alkali fosfatase akan meninggi pada ikterus
obstruktif.
Respons waktu protombin terhadap suntikan
vitamin K membantu menentukan apakah ikte-
rus obstruktif atau gangguan parenkhim. Pening-
katan waktu protombin dalam waktu 48 jam
setelah pemberian vitamin K menunjukkan ada-
nya sumbatan sedangkan bila tidak ada respons
ini disebabkan oleh gangguan pada sel-sel hati.
Pemeriksaan Penunjang lainnya
Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan pencitraan pada masa kini dengan
sonografi (USG) sangat membantu dalam mene-
gakkan diagnosis dan dianjurkan merupakan
pemeriksaan penunjang pencitraan yang pertama
dilakukan sebelum pemeriksaan pencitraan lain-
nya. Dengan sonografi dapat ditentukan kelainan
parenkhim hati, duktus yang melebar, adanya
batu atau massa tumor. Ketepatan diagnosis peme-
D I G E S T I V E 8 5
riksaan sonografi pada sistem hepatobilier untuk
mendeteksi batu empedu, pembesaran kandung
empedu, pelebaran saluran empedu dan massa
tumor tinggi sekali. Tidak ditemukannya tanda-
tanda pelebaran saluran empedu dapat diper-
kirakan penyebab ikterus bukan oleh sumbatan
saluran empedu, sedangkan pelebaran saluran
empedu memperkuat diagnosis ikterus obstruk-
tif.
Keuntungan lain yang diperoleh pada peng-
gunaan sonografi ialah sekaligus kita dapat meni-
lai kelainan organ yang berdekatan dengan sis-
tem hepatobilier antara lain pankreas dan ginjal.
Aman dan tidak invasif merupakan keuntimgan
lain dari sonografi.
Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan foto polos abdomen kurang mem-
beri manfaat karena sebagian besar batu empedu
radiolusen. Kolesistografi tidak dapat digunakan
pada pasien ikterus karena zat kontras tidak
diekskresikan oleh sel hati yang sakit.
Pemeriksaan radiologi yang banyak manfaat
diagnostiknya pada masa sekarang ini ialah
Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatogra-
phy ( E R G P ) . Dengan bantuan endoskopi mela-
lui muara papila Vater kontras dimasukkan ke
dalam saluran empedu dan saluran pankreas.
Keuntungan lain pada pemeriksaan ini ialah
sekaligus dapat menilai apakah ada kelainan pada
muara papila Vater, tumor misalnya atau ada-
nya penyempitan. Keterbatasan yang mungkin
timbul pada pemeriksaan ini ialah bila muara
papila tidak dapat dimasuki kanul.
8 6 K U M P U L A N K U L I A H I L M U
Adanya sumbatan di saluran empedu bagian
discal, gambaran saluran proksimalnya dapat divi-
sualisasikan dengan pemeriksaan Percutaneus
Transhepatic Cholangiography (PTC). Pemerik-
saan ini dilakukan dengan penyuntikan kontras
melalui jarum yang ditusukkan ke arah hilus hati
daii sisi kanan pasien. Kontras disuntikkan bila
ujung jarum sudah diyakini berada di dalam
saluran empedu. Computed Tomography ( C T )
adalah pemeriksaan radiologi yang dapat mem-
peilihatkan serial irian-irisan hati. Adanya ke-
lainan hati dapat diperiihatkan lokasinya yang
tepat.
Untuk diagnosis kelainan primer dari hati
dan kepastian adanya keganasan dilakukan biopsi
janim untuk pemeriksaan histopatologi. Biopsi
jarum tidak dianjurkan bila ada tanda-tanda obs-
truksi saluran empedu karena dapat menimbul-
kan penyulit kebocoran saluran empedu.
Penyebab Ikterus
Hemolisis
Penghancuran yang berlebihan dari eritrosit akan
menyebabkan meningkatnya pembentukan bili-
rubin sehingga terjadi keadaan hiperbilirubine-
mia. Ikterus yang disebabkan oleh keadaan ini juga
disi;but ikterus prehepatik, karena tidak terda-
pat gangguan pada hati. Ikterus timbul akibat
berlebihnya bilirubin yang belum dikonjugasi.
Diagnosis ditegakkan bila pada pemeriksaan
darah ditemukan tanda-tanda kelainan darah,
bihrubin indirek yang meninggi sedangkan faal
hati yang lainnya normal.
B E D A H
Penyebab hemolisis antara lain ialah sfero-
sitosis herediter, defisiensi piruvat-kinase, penya-
kit sickle cell, anemia hemolitik yang didapat
(transfusi darah) dan pada malaria tropika.
Kelainan Hati
Ikterus akibat kelainan hati disebut juga ikterus
hepatik. Terjadi peningkatan bilirubin di dalam
darah akibat terganggunya faal hati. Kelainan
hati tersebut antara lain:
1. Sindrom Dubin-Johnson atau Sindrom Rotor
2. Kolestasis akibat rangsangan hormon misal-
nya obat kontraseptif, kehamilan.
3. Hepatitis (virus hepatitis A , B, C , dan lep-
tospirosis)
4. Sirosis
5. Akibat obat-obatan
6. Sclerosing cholangitis
7. Septisemia
Diagnosis penyakit hati memberikan bermacam
gejala tergantung penyebab dan penyakit yang
menyertainya. Kuning merupakan gejala yang
biasa ditemukan pada penyakit hati, mungkin
disertai dengan warna kemih yang gelap seperti
teh tua atau warna feses putih abu-abu. Riwayat
kontak dengan pasien kuning, suntikan atau
transfusi darah dipikirkan kemungkinan men-
derita hepatitis.
Cepat lelah, rasa lemah dan demam sering
dijumpai, demikian pula mual dan muntah serta
tidak nafsu makan. Adanya riwayat hemateme-
sis dan melena dipikirkan penyakit hati kronis
sebagai penyebab. Gangguan mental seperti cepat

lupa, tidak dapat konsentrasi dan perubahan ke-
pribadian dapat dijumpai pada penyakit hati
menahun yang sudah lanjut. Adanya riwayat
alkoholisme juga penting.
Pemeriksaan fisik juga sangat tergantung pada
penyebab dan jenis penyakit hati. Hepatomegali
dan nyeri tekan dijumpai, baik pada yang akut
maupun yang menahun. Limpa yang membesar
biasa dijumpai pada kelainan hati yang sudah
lanjut. Demam terdapat pada keadaan infeksi
akut atau adanya nekrosis jaringan hati. Spider
nevi, eritema palmaris, vena kolateral di dinding
perut, teleangiektasis di tungkai khas pada penya-
kit sirosis hepatis. Kadang-kadang dijumpai ada-
nya ginekomasti dan atrofi testis karena gang-
guan metabolisme estrogen akibat kerusakan sel
hati.
Pekak sisi berpindah positif pada pemerik-
saan menunjukkan adanya asites akibat penya-
kit hati menahun. Kadang dapat tercium bau
napas yang khas yang disebut fetor hepaticus.
Pemeriksaan faal hati menunjukkan pening-
katan serum bilirubin terutama bilirubin indirek.
Serum glutamicoxaloacetic transaminase
( S G O T ) dan serum glutamic pyruvic transami-
nase (SGPT) merupakan pemeriksaan enzim
untuk menentukan kerusakan sel hati. Pada
hepatitis akut nilainya akan meningkat sampai
10 kali nilai normal. Tes imunologi dilakukan
untuk melihat kemungkinan infeksi virus hepa-
titis. Faktor pembekuan akan terganggu pada
penyakit hati. Waktu protrombin yang meman-
jang dijumpai pada infeksi hati yang berat atau
sirosis hepatis.
D I G E S T I V E 8 7
Ikterus Obstruktif
Hambatan aliran empedu yang disebabkan oleh
sumbatan mekanik menyebabkan terjadi kole-
stasis disebut sebagai ikterus obstruktif saluran
empedu sebelum sumbatan akan melebar. Akti-
vitas enzim alkalifosfatase akan meningkat dan
ini merupakan tanda adanya kolestasis. Infeksi
bakteri dengan kolangitis dan kemudian pem-
bentukan abses menyertai demam dan septike-
mia yang tidak jarang dijumpai sebagai penyulit
ikterus obstruktif.
Penyebab Ikterus Obstruktif
Sumbatan saluran empedu dapat terjadi karena
kelainan pada dinding misalnya adanya tumor
atau penyempitan karena trauma (iatrogenik).
Batu empedu dan cacing askaris sering dijumpai
sebagai penyebab sumbatan di dalam lumen
saluran. Pankreatitis, tumor kaput pankreas,
tumor kandung empedu atau anak sebar tumor
ganas di daerah ligamentum hepato duodenale
dapat menekan saluran empedu dari luar me-
nimbulkan gangguan aliran empedu.
Beberapa keadaan yang jarang dijumpai seba-
gai penyebab sumbatan antara lain kista kole-
dokus, abses amuba pada lokasi tertentu, diverti-
kel duodenum dan striktur sfingter papila vater.
Penatalaksanaan Ikterus Obstruktif
Pada dasarnya penatalaksanaan pasien dengan
ikterus obstruktif bertujuan untuk menghilang-
kan penyebab sumbatan atau mengalihkan
aliran empedu. Tindakan tersebut dapat berupa
tindakan pembedahan misalnya pengangkatan
8 8 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

batu atau reseksi tumor. Dapat pula upaya umuk kan. Drenase dapat dilakukan keluar tubuh misal-
menghilangkan sumbatan dengan tindakan endos- nya dengan pemasangan pipa naso bilier, pipa T
ko]3i, baik melalui papila vater atau dengan lapa- pada duktus koledokus, atau kolesistostomi.
roskopi. Drenase interna dapat dilakukan dengan mem-
Bila tindakan pembedahan tidak mungkin buat pintasan bilio digestif. Drenase interna ini
dilakukan untuk menghilangkan penyebab sum- dapat berupa kolesisto-jejunostomi, koledo-
batan, dilakukan tindakan drenase yang bertu- koduodenostomi, koledoko-jejunostomi atau
juan agar empedu yang terhambat dapat dialir- hepatiko-jejunostomi,.

anamnesis duktus tidak melebar biopsi hati

pemeriksaan fisik
t
nonnal

USG meragukan ERCP

IKTERUS

t sumbatan
I
I
I
i
pemeriksaan
duktus melebar operasi
faal hati

Diagram pasien dengan kecurigaan ikterus obstruksi

K E i P U S T A K A A N
1. Sabiston D C , Davis-Christopher Textbook
of Surgery, 11 ed., W . B . Saunders C o . ,
London.
2. Schwarts S.L, Principles of Surgery, 5 ed.,
McGraw-Hill C o . , N e w Y o r k .