FORMULIR YANG DIGUNAKAN DAMA PENYELENGGARAAN UKM

No. Dokumen :
Terbitan :
SPO No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
PEMERINTAH TTD KAPUS
KAB. BONE

Formulir yang digunakan dalam penyelenggaraan kegiatan UKM adalah suatu bahan
1. Pengertian dalam penyelenggaraan kegiatan yang berupa secarik kertas yang memiliki ruang un
diisi dengan data penting tertentu

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pengisian formulir kegiatan UKM

SK Kepala Puskesmas No. /UPTD PKM-SIB/ /2017 Tentang pelaksanaan

3. Kebijakan
kegiatan UKM
4. Referensi Permenkes No.75 Tahun 2014
5. Alat dan Bahan 1. Alat :
a. Meja
b. Kursi
c. Alat tulis
2. Bahan :
a. Formulir UKM
b. Bahan penyuluh
c. Buku register
6. Langkah-langkah Bagan Alir
Petugas memberikan
1. senyum,salam,dan sapa kepada
Senyum, Mempersiapkan
masyarakat salam, formulir Memberikan formulir pelayanan
sapa pelayanan
Petugas mempersiapkan
2.
formulir pelayanan kegiatan
Petugas memberikan formulir
3.
pelayanan

Petugas memberikan informasi

tentang cara pengisian formulir Melakukan Mengarahkan
4.
pelayanan kegiatan UKM di survey masyarakat Memberikan informasi cara
Puskesmas Sibulue pemahaman dalam
pelanggan pengisian formulir
pengisian
formulir
Petugas mengarahkan
5. masyarakat untuk mengisi
formulir yang telah diberikan

Petugas melakukan survey

6. tentang pemahaman informasi
dari masyarakat Mengambil Pencatatan
kembali formulir dan
yang telah di isi pelaporan
Petugas mengambil kembali oleh masyarakat
7. formulir yang telah diisi oleh
masyarakat
Petugas melakukan pencatatan
8.
dan pelaporan
7. Hal-hal yang perlu diperhatikanKetepatan dalam pengisian formulir
8. Unit terkait 1. Promosi Kesehatan
2. Kesehatan Lingkungan
3. KIA-KB
4. Kesehatan Gizi
5. Pencegahan dan pengendalian Penyakit
6. Keperawatan Kesehatan Masyarakat
7. Kesehatan Jiwa
 8. Kesehatan Gigi Masyarakat
9. Kesehatan Tradisional ( Batra )
10. Kesehatan Indera
11. Kesehatan Lansia
12. Kesehatan Kerja
9. Dokumen terkait 1. Formulir UKM
 A.HERAWATI.S.Sos SKM
NIP. 19640212 1985 03 2 011

aan kegiatan UKM adalah suatu bahan

secarik kertas yang memiliki ruang untuk

am pengisian formulir kegiatan UKM

SIB/ /2017 Tentang pelaksanaan

Alir

Memberikan formulir pelayanan

Memberikan informasi cara

pengisian formulir

Selesai