Formulir Asesmen Awal

1. Data geografi :
- Peta wilayah
- Batas wilayah
- Data geografi wilayah (dataran rendah, tinggi, atau apa?).

2. Data kependudukan:
- Data penduduk desa pembagian berdasarkan umur (akan lebih baik ada data
jumlah anak usia 0- 23 bulan dan 24 59 bulan)
- Data penduduk desa pembagian berdasarkan jenis kelamin.

3. Mata pencaharian penduduk ; % masyarakat berpenghasilan rendah (MBR).

4. Pelayanan kesehatan :
- Jumlah Puskesmas/pustu, klinik swasta
- Jumlah Posyandu dimasing-masing desa
- Jumlah kader posyandu dimasing-masing desa.

5. Program Puskesmas terkait air bersih dan sanitasi serta program perbaikan gizi

6. Data Sarana pendidikan :

- PAUD/TK, SD, SMP, SMA

Nama Sekolah
Alamat
Jumlah murid Laki2 : Perempuan :
Jumlah guru Laki2 : Perempuan :
Sumber air yang digunakan
Ketersediaan Sarana CTPS Guru Murid

Ketersediaan toilet Guru Murid

Kondisi Guru Murid

Ketersediaan Tempat Sampah

Kondisi

7. Sumber air yang digunakan oleh masyarakat untuk :

- kebutuhan sehari-hari( mandi, cuci, masak, minum keperluan oral (sikat gigi)
wudhu.
- Mengaliri wilayah tersebut.

8. Data 10 besar penyakit (umum) dan Penyakit yang paling banyak diderita oleh anak
usia Balita.

9. Data status gizi Balita.

10. Kondisi sanitasi (5 pilar STBM) :

 - Kebiasaan BAB dan kepemilikan jamban pribadi;
- Kebiasaan membuang sampah RT,
- Pengamanan limbah cair RT.

11. Desa yang diusulkan oleh puskesmas untuk diintervensi (kriteria: kondisisanitasi
paling buruk; cakupan air bersih paling rendah; prevalensi kuranggiai paling tinggi;
prevalensi penyakit berbasis lingkungan paling tinggi, aparat desa paling kooperatif; ).

12. Data spesifik desa yang diusulkan :

Jumlah KK, kampung, RW, RT
Data Posyandu dan jumlah kader
Peta desa
LSM atau proyek terkait air bersih dan sanitasi yang masuk di desa tersebut
Sumber mata pencaharian
Sumber air baku yang digunakan untuk keperluan sehari-hari
Kebiasanana BAB, pilar 4 dan 5.
Amati kemana masyarakat membuang tinjanya? Lihat kekeruhan air, payau
atau tawar;
Amati sampah di lingkungan desa.
Kunjungi salah satu sekolah yang ada di wilayah desa, lihat ketersediaan
jamban dan air bersih, kebersihan linkungan sekolah, keamanana lingkungan.
Data lain yang diangapperlu.