SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

No. KTP :

No. Hp :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia membayar administrasi rumah sakit secara
UMUM, dan tidak akan menggunakan kartu jaminan kesehatan ( KIS ) sampai perawatan
saya selesai dirumah sakit ini.

Nama Pasien :

No. MR :

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Padang panjang,

Petugas Admisi Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Saksi pihak RSUD Saksi pihak keluarga

( ) ( )