CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : NRM Anak

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur. Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Tutik Handayani, A.Md.Kep

NIK 198002132010052002 NIK 198608302017092002
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : NRM Dewasa

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Tutik Handayani, A.Md.Kep

NIK 198002132010052002 NIK 198608302017092002
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Otoscop

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Tutik Handayani, A.Md.Kep

NIK 198002132010052002 NIK 198608302017092002
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : EKG

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Mitriani, A.Md.Kep

NIK 198002132010052002 NIK 198709052013022002
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Tensimeter Mobile

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Mitriani, A.Md.Kep

NIK 198002132010052002 NIK 198709052013022002
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Tensimeter Air Raksa

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Mitriani, A.Md.Kep

NIK 198002132010052002 NIK 198709052013022002
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Tensimeter Jarum

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Mitriani, A.Md.Kep

NIK 198002132010052002 NIK 198709052013022002
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Stetoskop

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Mitriani, A.Md.Kep

NIK 198002132010052002 NIK 198709052013022002
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Sterilisator

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Mariyatun, AmK

NIK 198002132010052002 NIK 198002132010052002
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Tromol

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Mariyatun, AmK

NIK 198002132010052002 NIK 198002132010052002
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Alat Sardjito

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Mariyatun, AmK

NIK 198002132010052002 NIK 198002132010052002
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Suction

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Mariyatun, AmK

NIK 198002132010052002 NIK 198002132010052002
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Lampu Gin

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Suryaningsih, A.Md.Kep

NIK 198002132010052002 NIK 198308212015012002
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Lampu Tindakan

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Suryaningsih, A.Md.Kep

NIK 198002132010052002 NIK 198308212015012002
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Nebulizer

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Suryaningsih, A.Md.Kep

NIK 198002132010052002 NIK 198308212015012002
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Ambubag

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Erna Oktarinawati, A.Md.Keb

NIK 198002132010052002 NIK 198910102013112003
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Jegul

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Erna Oktarinawati, A.Md.Keb

NIK 198002132010052002 NIK 198910102013112003
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Oxymetri

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Erna Oktarinawati, A.Md.Keb

NIK 198002132010052002 NIK 198910102013112003
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Monitor

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Erna Oktarinawati, A.Md.Keb

NIK 198002132010052002 NIK 198910102013112003
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : GCU

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Desi Triana W., A.Md.Kep

NIK 198002132010052002 NIK 198910102013112003
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Bed IGD

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Desi Triana W., A.Md.Kep

NIK 198002132010052002 NIK 198910102013112003
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Bed Observasi

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Desi Triana W., A.Md.Kep

NIK 198002132010052002 NIK 198910102013112003
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Tiang Infus IGD dan Timbangan Dewasa

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Dewi Hartanti, S.Kep.Ns

NIK 198002132010052002 NIK 198710262014052002
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Tiang Infus Observasi
Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Dewi Hartanti, S.Kep.Ns

NIK 198002132010052002 NIK 198710262014052002
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Timbangan Bayi
Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Dewi Hartanti, S.Kep.Ns

NIK 198002132010052002 NIK 198710262014052002
 CEKLIST QUALITY CONTROL ALAT IGD

Bulan : APRIL
Tahun : 2017
Alat : Otoscop (besar dan kecil)

Bagian yang dikontrol

Paraf dr.
Tgl Keterangan
Jaga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan :
Kolom bagian yang dibersihkan di beri tanda :
: Sudah dibersihkan
: Belum dibersihkan
: Kondisi rusak perlu diperbaiki

Mengetahui
Kaur Pelayanan Keperawatan Perawat IGD

Mariyatun, AmK Dewi Hartanti, S.Kep.Ns

NIK 198002132010052002 NIK 198710262014052002