Keluhan utama :

Demam sejak 4 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os datang dengan keluhan demam yang sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Demam yang
dirasakan terus menerus sepanjang hari. Demam juga tidak dirasakan menurun sampai pada
saat masuk rumah sakit untuk dirawat. Os juga sempat membeli obat warung untuk menurun
panas yang dirasakan, tapi tidak kunjung turun. Os juga mengatakan ada keluhan batuk juga
selama 3 hari yang lalu , terasa memberat apabila terkena debu ataupun asap. Batuk yang
dirasakan tidak disertai dahak ataupun sesak. Os mengaku tidak ada riwayat alergi ataupun
asma di keluarga. Keluhan pasien disertai mual , pusing dan badan terasa lemas. Keluhan lain
seperti penurunan berat badan disangkal , keringat malam hari disangkal.

Penyakit Dahulu
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal/Sal.kemih
( - ) Cacar Air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis B ( - ) Rematik
( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Pneumonia
( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Pendarahan Otak ( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis
( - ) Neurosis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu
lain-lain :

Riwayat Keluarga
Umur Keadaan
Hubungan Jenis Kelamin Penyebab Meninggal
(Tahun) Kesehatan
Kakek (ayah) Tidak tahu Laki-laki Meninggal -

1
Nenek (ayah) Tidak tahu Perempuan Meninggal -
Kakek (ibu) Tidak tahu Laki-laki Meninggal -
Nenek (ibu) Tidak tahu Perempuan Meninggal -
Ayah Tidak tahu Laki-laki Meninggal -
Ibu Tidak tahu Perempuan Meninggal -
Suami 55 tahun Laki-laki Sehat

2
Adakah Kerabat yang Menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat Malam ( - ) Lain-lain
( - ) Kuku ( - ) Kuning/Ikterus ( - ) Sianosis ( - ) Demam
( - ) Hiperpigmentasi

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit Kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada Sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan Penglihatan
( - ) Kuning/Ikterus ( - ) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Tinitus
( - ) Sekret ( - ) Gangguan Pendengaran
( - ) Kehilangan Pendengaran

3
Hidung

( - ) Trauma ( - ) Gejala Penyumbatan

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan Penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor
( - ) Gangguan pengecapan ( - ) Gusi berdarah
( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri Tenggorokan ( - ) Perubahan Suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak Napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk Darah
( - ) Ortopnoe ( + ) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

( - ) Rasa Kembung ( - ) Perut Membesar ( - ) Benjolan
( - ) Mual ( - ) Wasir ( - ) Tinja berwarna putih
( - ) Muntah ( - ) Mencret ( - ) Tinja Berwarna Ter
( - ) Muntah Darah ( - ) Tinja Darah

Saluran Kemih / Alat Kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing Nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria

4
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi Urin
( - ) Kencing Batu ( - ) Kencing Menetes
( - ) Ngompol ( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar Mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot Lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (tick)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata rata (kg) : - kg
Berat tertinggi kapan (kg) : - kg
Berat badan sekarang (kg) : 60 kg

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
Tidak diingat pasien

5
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali sehari
Jumlah / kali : 1 piring / kali makan
Variasi / hari : cukup bervariasi (nasi, sayur, tahu, tempe, sup, telur)

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

I. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 38 oC
Pernafasaan : 20 kali/menit
Keadaan gizi : Normal
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan umur pasien

6
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang
Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada
Pigmentasi : Merata, tidak ada hipo/ hiperpigmentasi
Pertumbuhan rambut : Distribusi merata
Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : hipertermi
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran/penonjolan
Keringat : Umum
Turgor : Baik
Ikterus : Negatif
Oedem : Tidak ada
Lain-lain : Palmar eritema (-), clubbing finger (-) terrys nail (-),
muehrches line, (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak membesar Leher : Tidak membesar
Supraklavikula : Tidak membesar Ketiak : Tidak membesar
Lipat paha : Tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Normal
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, distribusi merata
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

7
Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ptosis, tidak edema
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak Anemis
Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sklera : Normal
Gerakan Mata : Normal (dapat ke segala arah)
Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : Normal
Deviatio Konjugate : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak ada
Selaput pendengaran : Tidak hiperemis, refleks cahaya baik
Lubang : Lapang
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Merah muda, tidak sianosis, tidak kering
Tonsil : T3/T3, tidak hiperemis
Langit-langit : Tidak ada celah, tidak hiperemis
Bau pernapasan : Tidak berbau fetor hepatikum
Gigi geligi : Beberapa gigi terdapat cavitas
Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis
Selaput lendir : Tidak hiperemis
Lidah : Normal, tidak kotor, tidak deviasi

8
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Kelenjar Limfe : Tidak membesar

Dada
Bentuk : Normal, tidak tampak retraksi sela iga
Pembuluh darah : Spider nevi (-), tidak terdapat lesi kulit
Buah dada : Normal, simetris,

Paru Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris dalam keadaan statis Simetris dalam keadaan statis
dan dinamis dan dinamis
Kanan Simetris dalam keadaan statis Simetris dalam keadaan statis
dan dinamis dan dinamis
Palpasi Kiri Sela iga normal, benjolan ( - ), Sela iga normal, benjolan ( - ),
nyeri ( - ), fremitus normal nyeri ( - ), fremitus normal
Kanan Sela iga normal, benjolan ( - ), Sela iga normal, benjolan ( - ),
nyeri ( - ), fremitus normal nyeri ( - ), fremitus normal
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultasi Kiri Vesikuler, ronkhi ( + ), Vesikuler, ronkhi ( + ),
wheezing ( - ) wheezing ( - )
Kanan Vesikuler, ronkhi ( + ), Vesikkuler, ronkhi ( + ),
wheezing ( - ) wheezing ( - )

Jantung
Inspeksi Tidak terlihat pulsasi ictus cordis
Palpasi Ictus cordis tidak teraba
Perkusi Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, kira-kira 2 cm diatas garis axilaris anterior

9
 Auskultasi BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
normal reguler saat membuka dan menutup

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Datar, Vena kolateral ( - ), caput medusa (-),
Palpasi
Dinding perut : Nyeri tekan hipogastrium ( - ), benjolan ( - )
Hati : Tidak dapat diraba
Limpa : Tidak dapat diraba
Ginjal : Ballotement ( - ), bimanual ( - )
Lain-lain : -
Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA ( - ), shifting dullness ( - )
Auskultasi : Bising usus normoperistaltik

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Tidak nyeri,Aktif Tidak nyeri, Aktif
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : - -
10
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Tidak nyeri, Aktif Tidak nyeri, Aktif
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : - -

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

11
II. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
1. LABORATORIUM
Tanggal pemeriksaan 25 Februari 2017
Darah Rutin
Hemoglobin : 11.2 g/dL N = 12.5-16.0
Leukosit : 30,18 10^3/L N = 4-10.50
Hematokrit : 30,8% N = 37-47
Trombosit : 209.000/L N = 182x103-369x103

2. FOTO RONTGEN THORAX PA

III. RINGKASAN (RESUME)

Pasien perempuan usia 53 tahun datang dengan keluhan demam yang sudah dirasakan
sejak 3 hari yang lalu. Demam yang dirasakan terus menerus sepanjang hari. Demam
juga tidak dirasakan menurun sampai pada saat masuk rumah sakit untuk dirawat.
Pasien juga mengatakan ada keluhan batuk juga selama 3 hari yang lalu , terasa
memberat apabila terkena debu ataupun asap. Batuk yang dirasakan tidak disertai dahak
ataupun sesak. Pasien mengaku tidak ada riwayat alergi ataupun asma di keluarga.
Keluhan pasien disertai mual , pusing dan badan terasa lemas. Pada pemeriksaan fisik
didapati suhu badan 38 oC dan terdengar suara wheezing di seluruh lapang paru. Dari
hasil pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 30,180/L.

12
IV. MASALAH
1. Pneumonia Komuniti

V. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Pneumonia Komuniti
Dipikirkan pneumonia komuniti pada pasien berdasarkan hasil anamnesis dikeluhkan
demam dan batuk sejak 4 hari, pemeriksaan fisik dengan suhu badan meningkat, hasil
pemeriksaan laboratorium terdapat leukositosis dan pada rontgen thorax PA terdapat
gambaran lapang paru radiopak tampak seperti kapas. Namun tidak menutup
kemungkinan diagnosa lain yaitu tuberkulosis karena dari anamnesis ditemukan
adanya keluhan demam dan batuk, hasil laboratorium terdapat leukosistosis dan
infiltrat pada seluruh lapang paru melalui rontgen thorax, maka dibutuhkan
pemeriksaan lanjutan seperti pemeriksaan sputum BTA.

Rencana diagnostik :
- Pemeriksaan sputum BTA
- Pemeriksaan kultur kuman
- Pemeriksaan darah rutin per hari

Rencana pengobatan :
- Asering 6 tpm
- Injeksi Ceftriaxone 2 x 1gr
- Azitromicin 1 x 500mg
- Injeksi Paracetamol 500 mg
- Vectrin Syr 3x1c

Rencana edukasi :
- Menjaga kebersihan
- Beristirahat yang cukup
- Berolahraga

13
VI. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, perempuan
berusia 53 tahun, dapat didiagnosis menderita pneumonia komuniti.

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

14