PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUMBANG MIRI
Jl. Pahlawan No. 01 Kel. Tumbang Miri, Kec, Kahayan Hulu Utara, 74553
HP : 085389108297, email : pkmtumbangmiri@gmail.com

FORMULIR IDENTIFIKASI RISIKO

No. : ...................................................

Tgl. Kejadian : / / Waktu : WITA

(Date of Incident) (Time)

Dilaporkanoleh / Reported By :
Lokasi / Location :
B3 (Hazard) Property Cahaya, bising, dll
Tumpahan (Spill) Gas Medik Masalah APD (PPE Problems)
Problem T. Kerja Problem Listrik Lain Lain (Others)
Rincian Bahaya Yang Ditemui :
(Detail of Finding Hazard)

Saran TindakanPerbaikan :
(Suggestion for Corrective Action)

Supervisor / Dept Head :

TandaTangan : Tanggal / Date :

(Signature)

Apakah harus diperbaiki segera ? Iya / Yes Tidak / No

(Should if be corrected immediately)