Lampiran 4.a.

Software Penilaian
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
 Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
an Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI
 BAB.II. K
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

FAKTA/ANALISIS
Manajemen Puskesmas (KMP)

REKOMENDASI
 BAB.II
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI
 BAB.
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
erorientasi Sasaran (UKMBS)

REKOMENDASI
 BAB.V. Kepemimpinan dan

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

FAKTA/ANALISIS
najemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

REKOMENDASI
 BA

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS
nerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

Maksimal
EP 1 0 10 SOP dan Sk tidak ada Buat Sk pelayanan klinis
EP 2 5 10 alur pendaftaran, perlu diperbaiki perbaiki alur pendaftaran sesuai dgn SOP alur pelayanan
EP 3 0 10 blm dilakukan sosialisasi lakukan sosialisasi dan lengkapi DUN
EP 4 0 10 blm dilakukan sosialisasi, leaflet dan brosur tdk ada lakukan sosialisasi dan lengkapi DUN, buat leaflet dan brosur
EP 5 0 10 SOP tdk ada, kotak saran tidak berjalan, tdk ada kertas dan pulpen buat SOP, aktifkan kembali kotak saran
EP 6 0 10 blm pernah dilaksanakan pertemuan pembahsan hasil survey lakukan pertemuan pembahsan hasil survey
EP 7 0 10 sop identifikasi pasien tdk ada buat SOP identifikasi pasien
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10 petugas informasi ada, leaflet dan brosur tdk ada buat leaflet/ brosur
EP 2 0 10 blm dilakukan evaluasi lakukan evaluasi
EP 3 0 10 sop tdk ada buat sop
EP 4 5 10 pemberian informasi di tempat pendaftaran dilaksanakan ttp blm maksimal
pemberian informasi di tempat layanan dimksimalkan dgn bantuan leaflet/brosur
EP 5 0 10 tdk ada MOU buat mou dgn rs rujukan
EP 6 0 10 blm ada informasi ttg fasilitas rujukan buat papan informasi ttg fasilitas rujukan
Jumlah 10 60 16.67%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 tdk ada pemberian informasi H&K bntuk flyer/banner buat banner/flyer ttg H&K pasien
EP 2 0 10 blm dilaksanaakn sosialisasi H&K laksanakan sosialisasi dan lengkapi dgn dokumen DUN
EP 3 0 10 sop penyampaian H&K tdk ada buat sop penyampaian H&K
EP 4 0 10 surat permintaan blm dibuat buat surat permintaan pelatihan petugas pendaftaran ke dinas kesehtan
EP 5 0 10 persyaratak kompetensi pegawai blm ada buat daftar kompetensi petugas pendaftran
EP 6 5 10 petugas masi ada yg blm ramah pemahamn petugas bahwa dlm memberi pelayanan harus ramah dsn rensposive (ada dlm SOP pendftran)
EP 7 0 10 sop koordinasi dan komunikasi dgn unit penunjang tdk ada buat sop koordinasi dan komunikasi dgn unit penunjang
EP 8 0 10 blm dilaksanakan sosialisasi H&K dan karyawan lakukan sosialisasi H&K pada pasien dan karyawan dan lengkapi dokumen (DUN)
Jumlah 5 80 6.25%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10 sop alur pelayanan tdk ada buat sop alur pelayanan
EP 2 0 10 blm dilakukan pemberian informasi kpd pasien
EP 3 10 10 terdapat papan pengumuman jenis pelayanan
EP 4 0 10 tdk ada mou dgn saran kesehatan lain buat mou dgn sarana kesehatan lain
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 blm dilakukan pertemuan membahas hambatan bahasa budaya dan kebiasaan lakukan pertemuan dan lengkapi dokumentasi
EP 2 0 10 blm dilaksanakan tindak lanjut utk mengatasi hambatan bahasa budaya dan kebiasaan
lakukan tindak lanjut
EP 3 0 10 blm dilaksanakan upaya mengatasi hambatan dalam pelayanan laksanakan upaya tersebut
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 sop pengkajian awal klinis tdk ada buat sop pengkajian awal klinis
EP 2 0 10 pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan pemberi pelayanan blm adabuat pola ketenagaan
EP 3 5 10 sop pelayanan medis dan sop askep ada,tp blm lengkap lengkapi sop pelynan medis dan sop askep
EP 4 0 10 blm dilkukan audit klinis untuk rekam medis yg mencerminkan pengulangan yglengkapi
tdk perludokumen audit klinis rm yg menerminkan pengulangan yg tdk perlu
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 blm dilakukan pertemuan kesepakatan isi rekam medis buat pertemuan kesepakatan isi rm
EP 2 0 10 isi rm blm meliputi informasi kajian medis, keperawatn dan kajian profesi
lengkapi isi rm yg meliputi kaian medis dan keperawatan
EP 3 5 10 koordinasi dan komunikasi pelayanan tercatat ttp blm lengkap lengkapi koordinasi dan komunikasi pelayanan
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 SOP triase blm ada buat sop triase
EP 2 0 10 petgas blm pernah pelatihan, surat permintaan blm ada buat surat permintaaan pelatihan petugas
EP 3 0 10 prioritas pasien blm dgn triase lakukan prioritas sesuai triasebuat sop rujukan
EP 4 0 10 sop rujukan blm ada
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 pola ketenagaan blm ada buat pola ketenagaan
EP 2 0 10
EP 3 0 10 sop pendelegasian wewenang blm ada buat sop pendelegasian wewenang
EP 4 0 10 blm pernah dilakukan pelatihan/ojt bagi petugas lakukan ojt bagi petugas
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10 daftar ada, bukti evaluasi tdk ada lengkapi dokumen bukti evaluasi
EP 2 0 10 tdk ada Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi buat jadwal pemeliharaan dan jadwal kalibrasi
EP 3 0 tdk
10 adaSOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang
buatperlu
SOP pemeliharaan
disterilkan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR

Maksimal

sop SOP penyusunan rencana layanan medis. buat sop penyusunan rencana layanan medis.
EP 1 0 10 SOP penyusunan rencana layanan terpadu tdk ada SOP penyusunan rencana layanan terpadu
EP 2 blm
0 dilaksanakan
10 sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu
EP 3 0 10 sop audit klinis tdk ada, kegiatan blm dilaksanakan buat sop audit klinis
EP 4 0 10 blm dilaksanakan Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi/audit klinislakuian tindak lanjut hasil audit klinis
EP 5 0 10 blm dilaksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lakukan evaluasi thd hasil audit klinis
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 Proses penyusunan rencana layanan blm melibatkan pasien usun rencana layanan bersama pasien
EP 2 0 10 rencana layanan blm sesuai SOAP rencana layanan susai soap
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 sop layanan terpadu tidak ada buat sop layanan terpadu
EP 2 0 10 tdk ada pelayana trpadu
EP 3 0 10 tdk ada pelayana trpadu
EP 4 0 10 tdk ada pelaksanaan identifikais resiko laksanan identifikasi resiko
EP 5 0 10 sop tdk ada buat sop layanan terpadu
EP 6 0 10
EP 7 0 10 sop penyuluhan pasien tdk ada buat sop penyuluhan pasien
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 sop inform consent tdk ada buat sop inform onsent
EP 2 5 10 form ada,blm di semua unit yg membutuhkan laksanakn inform consent di setiap tindakan
EP 3 0 10
EP 4 0 10 informes consent tdk didokumentasikan di rm dokumentasikan inform consent
EP 5 0 10 sop evaluasi nformed consent, hasil evaluasi tdk ada buat sopevaluasi informed conssent
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 sop rujukan tdk ada buat sop rujukan
EP 2 5 10 rujukan sesuai kebutuhan, sop tdk ada
EP 3 0 10 sop persiapan pasien rujukan buat sop persiapan rujukan
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10 diberikan informasi, sop tdk ada buat sop
EP 2 0 10
EP 3 0 10 perjanjian blm ada buat perjanjian/mou
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10 resume rujukan dibuat, sop tdk ada buat sop
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 form monitoring tdk ada buat form monitoring
EP 2 0 10 persyaratan kompetensi petugas rujuk tdk ada buat persyaratan kompetensi petugas
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 Pedoman/panduan pelayanan klinis,SOP pelayanan klinis tdk abuat pedoman/panduan pelayanan klinis, buat sop pelayanan klinis
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10 tdk semua tercatat
EP 8 0 10 informed consent tdk ada lengkapi inform onsent
Jumlah 25 80 31.25%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 tdk ada daftar kasus gawat darurat buat daftar kasus gawat darurat
EP 2 0 10 SOP penanganan pasien gawat darurat tdk ada buat sop penangan gawat darurat
EP 3 0 10 SOP penanganan pasien gawat darurat tdk ada
EP 4 0 10 blm adaMOU buat mou
EP 5 0 10 SOP Kewaspadaan Universal buat sop kewaspadaan universal
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 tdk ada SK ttg penggunaan dan pemberian obat/cairan iv dan SOP nybuat sk dan sop pemberian obat/cairan iv
EP 2 0 10 tdk ada bukti audit klini pemberian cairan/obat iv lengkapi dokumen audit klinis
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 blm ada indikator klinis buat indikator klinis
EP 2 0 10
EP 3 0 10 tdk ada data hasil monev lengkaspi data hasil monev
EP 4 0 10 tdk ada analisa hasil monev lengkapi data analisa hasil monev
EP 5 0 10 tdk ada bukti dan tindak lanjut hasil monev lengkapi bukti dan tindak lanjut hasil monev
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 tdk ada sk dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan
buat sk dan sop identifikasi keluhan pasen dan penanganan keluhan
EP 2 0 10 SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan buat sop penanganan dan tindak lanjut keluhan
EP 3 0 10 tdk ada Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
EP 4 0 10 tdk ada Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 sk dan sop tdk ada buat sk dan sop
EP 2 0 10 sk dan sop tdk ada ada buat sk dan sop
EP 3 0 10 blm ada integrasi dalam pelayanan klinis lakukan integrasi dlm pelyanan klinis
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 0 sk hak dan
10 kewajiban pasien tdk ada dan sop ttg penolakan pasien tdk ada, bikti pelaksanaan pemberitahuan
buat sop ttg penolakan
H & K tdk ada
pasoen
EP 2 0 10 tdk ada pemberian informasi ttg konskeuensi menolak/melanjutkan pengobatanlakukan pemberian informasi ttg konsekuensi menolak/melanjutkan pengobatan
EP 3 0 10
EP 4 0 10 tdk ada pelaksanaan pemberian informasi pelksanaan pemberian informasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 tdk ada SK tentang jenis-jenis sedasi
EP 2 0 10 tdk ada SK SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedas
EP 3 0 10 tdk ada Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal buat sk dan sop pemberian anestesi lokal
EP 4 0 10 tdk dilakukan monitoring slm anestesi dan sedasi, check list tdk ada buat form monitoring slm anestesi dan dilaksanakan
EP 5 0 10 anestesi lokal dan sedasi tdk tercatat dlm rekam medis catat snestesi dlm rm
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10 proses kajian dilaksanakan tp tdk tercatat lengkap lengkapi catatan kajian
EP 2 0 10 SOP tindakan pembedahan tdk ada buat sop tindakan pembedahan
EP 3 0 10 sop tindakan pembedahan tdk ada
EP 4 5 10 informed consent dilaksanakan, form informed consent ada, sop informed consent
buattdk
sop
ada
informed consent
EP 5 0 10 SOP tindakan pembedahan tdk ada
EP 6 0 10 pencatatan laporan op tdk ada catat laporan op
EP 7 0 10 monitoring tdk dilaksanakan monitoring dilakukan dan tercatat
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 sop pendidikan dan penyuluhan pasien tdk ada buat sop pendidiakn dan penyuluhan pasien
EP 2 0 10 pedoman tdk ada buat pedoman
EP 3 0 10 bukti pencatatan edukasi tdk ada pemberian edukasi dicatat
EP 4 10 hasil evluasi tdk ada lakukan evaluasi edukasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 non rawat inap
EP 2 10 10 non rawat inap
EP 3 10 10 non rawat inap
EP 4 10 10 non rawat inap
EP 5 10 10 non rawat inap
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 non rawat inap
EP 2 10 10 non rawat inap
EP 3 10 10 non rawat inap
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 0 10 tdk ada sop asuhan gizi buat sop asuhan gizi
EP 2 5 10 komunikasi dilaksanakan dan terdata ttp sop tdk ada
EP 3 5 10 monitaring dilaksanakan dan terdata ttp sop tdk ada
EP 4 5 10 respon pasien dicatat ttp sop tdk ada
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 non rawat inap
EP 2 10 10 non rawat inap
EP 3 10 10 non rawat inap
EP 4 10 10 non rawat inap
EP 5 10 10 non rawat inap
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 tdk ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukanbuat sop pemulangan paien
EP 2 0 10
EP 3 0 10 tdk ada SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi buat sop evaluasi thd prosedur penyampaian informasi
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 tdk ada SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan buat sop identifikasi kebutuhan slm rujukan
EP 2 0 10 tdk ada Sop rujukan buat sop rujukan
EP 3 0 10 kriterian pasien yg perlu dirujuk tdk ada
EP 4 0 10 form persetujuan rujukan tdk ada buat form persetujuan rujukan
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 200

Total EP 1510
CAPAIAN 13.25%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Menggala
Kab./Kota : Tulang Bawang
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 5 10 sk tdk ada, sop pemeriksaan ada buat sk dan sop pemeriksaan

EP 2 0 10 pola ketenagaan tdk ada buat pola ketenagaan
EP 3 0 10 profil pegawai tdk ada buat prfil pegawai
EP 4 0 10 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hbuat persyaratan kompetensi petygas yg melakukan interpretasi hasil
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 sk pelayanan lab tdk ada, sop permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimenbuat

tdk ada
sk pelayanan lab dan, sop permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen
EP 2 5 10 sop pemeriksan lab ada ttp blm lengkap lengkapi sop pe,eriksaan lab
EP 3 0 10 tdk ada sop pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium pemantauan
buat sop pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
EP 4 0 10 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil tdk ada buat SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
EP 5 0 10 SOP pelayanan di luar jam kerja tdk ada buat SOP pelayanan di luar jam kerja
EP 6 0 10 SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi tdk ada buat SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
EP 7 0 10 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas tdk ada buat SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
EP 8 0 10 SOP penggunaan alat pelindung diri tdk ada,SOP pemantauan buat SOP penggunaan alat pelindung diri tdk ada,SOP pemantauan terhadap penggunaan apd terhadap penggunaan alat pelindung diri
EP 9 0 10 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun tdk ada,SOP pebuat SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun tdk ada,SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 0 10 SOP pengelolaan reagen tdk ada buat SOP pengelolaan reagen
EP 11 0 10 SOP pengelolaan limbah tdk ada buat SOP pengelolaan limbah
Jumlah 5 110 4.55%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10 SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat (hasil pemeriksaan lab kritis) tdk ada
EP 3 0 10 form hasil pemeriksaan tdk ada buat form hasil pemeriksaan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, buat SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
EP 1 0 10 rekam medis tdk ada
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: buat SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
EP 2 0 10 penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes tdk ada
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, buat SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, yang memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis
yang memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan dilaporkan
EP 3 0 10
tdk ada
SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana buat SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis
EP 4 0 10 pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis tdk ada
EP 5 0 10 SOP monitoring, hasil montiroing tdk ada buat SOP monitoring dan hasil montiroing
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia tdk ada buat sop penyimpanan dan distribusi reagen
EP 4 0 10
 SOP penyediaan reagensia juga memuat pelabelan reagensia
EP 5 0 10 tdk ada buat sop penyediaan reagensia
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10 SOP evaluasi terhadap rentang nilai, tdk ada buat sop evaluasi thd rentang nilai
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10 SOP kalibrasi dan validasi instrument tdk ada buat sop kalibrasi dan validasi instrumen
EP 3 0 10
EP 4 0 10 SOP perbaikan tdk ada buat sop perbaikan
EP 5 0 10
EP 6 0 10 SOP rujukan laboratorium tdk ada buat sop rujukan lab
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan

EP 1 0 10 laboratorium, tdk ada buat kak program keselamatan/keamanan lab
EP 2 0 10
SOP pelaporan program keselamatan tdk ada dan SOP
pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium tdk
ada,.
EP 3 0 10 buat sop pelaporan progran keselamatan dan sop pelaporan insiden keselamatan pasien di lab
EP 4 0 10 SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya tdbuat sop penanganan dan pembuangan bahan behayarb
SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti
pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis,
EP 5 0 10
dan tindak lanjut risiko tdk ada, formulir FMEA tdk ada buat sop penerapan manajemen resiko lab, lengkapi bukti pelaksanaan dan lengkapi form fmea
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
EP 6 0 10 kerja, bukti pelaksanaan program orientasi tdk ada buat sop orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja dan bukti pelaksaan orientas lampirkan
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan
EP 7 0 10
pelatihan tdk ada buat sop pelatihan dan pendidikan utk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru dan lampirkan bukti pelaksanaan
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10SK pelayanan farmasi tdk ada,SOP penilaian dan pengendalianpenyediaan dan penggunaan
bat skobat
pelyanan
tdk adafarmasi dan sop penilaian dan pengendalian dan penyediaan penggunaan obat
EP 2 0 10 SOP penyediaan dan penggunaan obat tdk ada buat sop penyediaan dan oenggunaan obat
EP 3 0 10 SK Penanggung jawab pelayanan obat tdk ada buat sk penanggung jwb pelayanan obat
EP 4 0 10 SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obatbuat sop penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat
EP 5 0 10
EP 6 10 10 Formularium obat ada
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, tdk ada
EP 7 0 10 buat sop evaluasi ketersediaan obat thd formularium
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium tdk
EP 8 0 10 ada buat sop evaluasi kesesuaian peresepan dgn formularium
Jumlah 10 80 12.50%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10 kartu stok ada, tdk semua dicatat lengkapi pencataan kartu stok
EP 3 0 10
EP 4 0 10 SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat tdk ada buat sop peresepan pemesanan dan pengelolaan obat
EP 5 0 10
EP 6 5 10 pngawasan dilaksanakan , tdk smua tercatat setiap ada pengawasan lengkapi dokumentasi
EP 7 0 10 SOP peresepan psikotropika dan narkotika tdk ada buat sop peresepan psikotropika dan narkotika
EP 8 0 10 SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga tdk ada
buat sop penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika
dan narkotika tdk ada,Pedoman penggunaan psikotropika dan
EP 9 0 10
narkotika tdk ada buat sop pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika an panduan penggunaan psikotropika dan narkotika
Jumlah 10 90 11.11%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SOP penyimpanan obat tdk ada buat sop penyimpanan obat

EP 2 0 10
EP 3 0 10 SOP pelabelan obat tdk ada, label obat tdk ada buat sop pelabelan obat, buat label obat
EP 4 0 10 SOP pemberian informasi penggunaan obat tdk ada buat sop pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat memuat
tentang pemberian informasi efek samping obat atau efek
EP 5 0 10
yang tidak diharapkan tdk ada buat sop pemberian informasi ttg penggunaan obat
SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk
didalamnya tentang pemberian informasi cara penyimpanan
EP 6 0 10
obat di rumah tdk ada buat sop pemberiaan informasi ttg penggunaan obat
EP 7 0 10 SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak tdk ada buat sop penanganan obat kadaluwarsa
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SOP pelaporan efek samping obat tdk ada buat sop pelaporan efek samping obat
EP 2 0 10
. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
EP 3 0 10 KTD, tdk ada buat sop pencatatan pemantauan pelaporan efek samping obat
EP 4 0 10 SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD tdk ada buat sop tindak lanjut efek samping obat dan ktd
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan

EP 1 0 10 KNC tdk ada buat sop identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan knc
EP 2 0 10
SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan
EP 3 0 10 insiden kesalahan pemberian obat tdk ada buat sk penanggung jawab tindak lanjut thd pelaporan insiden kesalahan pemberian obat
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obatsop penyediaan obat emergensi di unit kerja
EP 2 0 10 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan tdk ada sop penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.
EP 3 0 10 Hasil monitoring dan tindak lanjut tdk ada sop monitoring penyediaan obat emergensi
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 sk ttg standarisasi kode tdk ada

EP 2 10 10 standar kode ada (ICD x)
EP 3 0 10 sk ttg pembakuan singkatan tdk ada
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 sk pengelolaan rekam medis, sop ttg akses thd rm tdk ada

EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 sk pengelolaan rekam medis, sop ttg akses thd rm tdk ada

EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 sk pengelolaan rm
EP 2 0 10 sop penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rm
EP 3 0 10 sop menjaga kerahasiaan rm
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 sop pemantauan lingkungan fisik puskesmas, jadwal pelaksanan dan bukti pelaksanaan tdk ada
EP 2 0 sop pemeliharaan
10 dan pemantauan instalasi listrik, air dan ventilasi gas dan sistem lain tdk ada, bukti pemantauan tdk ada
EP 3 0 10 sop jika terjadi kebakaran tdk ada
EP 4 0 10 sk dan sop pemantauan pemeliharaan perbaikan sarana dan peralatan tdk ada
EP 5 0 10
EP 6 0 10 dokumen pelaksanaan pemntauan pemeliharaan dan perbaikan tdka da
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya tdk ada
EP 2 0 10 SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya tdk ada
EP 3 0 10 bukti pelaksanaan tdk ada
EP 4 0 10 bukti pelaksanaan tdk ada
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 rencana program tdk ada

EP 2 0 10 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas tdkada
 EP 3 0 10 bukti pelaksanaan tdk ada
EP 4 0 10 SPO monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan lingkungan tdk ada
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

sk pengelolaan alat tdk ada,SOP memisahkan

EP 1 alat yang bersih
0 dan alat yang
10 kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus tdk ada
EP 2 0 10 sop sterilisasi tdkada
EP 3 0 SOP 10
pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi SK petugas pemantau, instrumen tdk ada
EP 4 0 10 SOP tentang penanganan bantuan peralatan tdk ada
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sdh dilaksanakan inventarisasi alat

EP 2 0 10 sk penanggung jwb pengelolaan peralatan dan kalibrasi tdkada
EP 3 0 10sop kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan tdk ada
EP 4 0 10
EP 5 0 10 SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak tdk ada
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis tdk ada
EP 2 0 10 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan tdk ada
EP 3 0 10 SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis, sop kredensial tdkada
EP 4 0 10 SOP peningkatan kompetensi tdkada
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SOP penilaian kinerja tenaga klinis tdk ada

EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 tdk tersedia informasi ttg peluang pendidikan

EP 2 0 10
EP 3 0 10 sop evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yg mengikuti diklat
EP 4 5 10 fotocopy sertifikat diklat ada tp blm lengkap
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 tdk ada proses kredensial

EP 2 0 10 SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan
EP 3 0 SPO
10 penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus tdk ada
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 445

Total EP 1720
CAPAIAN 25.87%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Menggala
Kab./Kota : Tulang Bawang
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10 Dokumen acuan SOP ada ttp tdk seluruhnya
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 5
Total EP 580
CAPAIAN 0.86%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 LKBP 200 1510
8 MPLK 445 1720
9 PMKP 5 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 650 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
13.25%
25.87%
0.86%

8.38%