CLINICAL PATHWAY

HEPATITIS B KRONIK
DENGAN MUAL MUNTAH

Disusun oleh :

DANIEL SITINJAK
(210210044)

Dokter Pembimbing :

dr. NAMSO SARAGIH, Sp.PD

RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH

PEMATANG SIANTAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA
2014
 CLINICAL PATHWAY
Hepatitis B Kronik Dengan Mual Muntah
RSUD Dr Djasamen Saragih Pematangsiantar

A.PANDUAN PELAYANAN KLINIK

I.Kriteria Diagnose.
Strength Of Diagnosis
DEFINITIF PROBABLE POSSIBLE
1. Sakit perut kanan atas 1. Sakit perut kanan atas 1. Sakit perut kanan atas
2. Demam, lemah 2. Demam, lemah 2. Demam, lemah
3. Mual/ muntah 3. Mual/ muntah 3. Mual/ muntah
4. BAK seperti teh pekat 4. BAK seperti teh pekat
5. Mata kuning 5. Mata kuning
6. Hepatomegali 6. Hepatomegali
7. SGOT/SGPT/Bilirubin
meninggi
8. Viral Marker (+)

Keterangan :
1. Sakit perut kanan atas, tidak sakit sekali lokasi di arcus costarum kanan.
2. Demam bisa tidak tinggi, bisa juga tinggi sampai menggigil, lemah, pasien merasa sangat
lemah sekali mulai dari tidak bersemangat sampai tidak bisa melakukan aktivitas sehari-
hari.
3. Mual/ muntah, tidak disertai dengan nyeri ulu hati.
4. SGOT/SGPT meninggi biasanya sampai ratusan bahkan ribuan.
5. Viral marker yang diperiksa hanya HBsAG/Anti HBs dengan IgG/IgM anti HAV
6. Elektrolit untuk menentukan status elektrolit yang bisa disebabkan karena muntah-muntah.
II.Difrensial Diagnosa
1 Kholelithiasis 2 Kholesistitis
3 Liver Abses 4 Gastritis
5 Sirosis Hepatis

III. Pemeriksaan Penunjang.

III.a.Pemeriksaan Penunjang Standar untuk Diagnose
No Nama Pemeriksaan Keperluan Wajib/Tak Wajib
1 Darah Rutin/ Urin HB, Ht, Trombosit, Leukosit Wajib
Rutin
2 USG, SPE Untuk menilai progres penyakit Wajib
3 LFT Untuk menilai progress kerusakan hati Wajib
4 HbsAg, Anti Hbs Untuk anti hepatitis Wajib
5 HBV DNA, HCV Hanya diperiksa kalau ada intervensi Tidak Wajib
RNA terapi antiviral

III.b.Pemeriksaan Penunjang sebelumnya yang dianggap masih Valid

digunakan sekarang.
No Nama Pemeriksaan Diperiksa di dan hasil Valid/Sdh tak
Valid
1 Darah rutin Di periksa diKlinik Valid
Hasil : HB 10,9 gr%
Leukosit 10500/mm3
Trombosit 130.000/ ul
LED 15 mm/1 jam
Ht 37%

IV.Varian Diagnose sebagai Indikasi Opname (ICD)

No ICD Kompetensi
1 Hepatitis B Kronik dengan demam tinggi 3b
2 Hepatitis B Kronik dengan mual-muntah samai 3b
intake sangat menurun/ tidak bisa makan
3 Hepatitis fulminan 3a
V.Long Of Stay (LOS).
1 Hepatitis B Kronik dengan demam tinggi 5-7 hari
2 Hepatitis B Kronik dengan mual-muntah sampai intake sangat menurun/ 8-12 hari
tak bisa makan
3 Hepatitis fulminan 14 hari

VI. Luaran atau target perawatan yang mau dicapai.

No Varian Diagnose
1 Hepatitis B Kronik dengan
demam tinggi
2 Hepatitis B Kronik dengan
mual-muntah sampai intake
sangat menurun/ tak bisa
makan
3 Hepatitis fulminan
Target Perawatan yang mau dicapai
Demam hilang, keadaan umum baik
Muntah hilang, cukup kuat untuk melakukan aktivitas
sehari-hari
Sadar, bisa makan, kondisi cukup baik untuk kegiatan
sehari-hari.
B.CLINICAL PATHWAY ICD
Pedoman Perawatan Ruangan

I.Tujuan Perawatan.
Diagnose Induk Hepatitis B Kronis
Diagnose ICD Hepatitis B Kronis dengan mual-muntah
Kriteria Tambahan 1 Sklera Ikterik
Diagnose ICD 2 Hepatomegali
3 Eritema Palmaris

II. Presentasi Kasus

Nama Johanes Hasibuan Umur 56 tahun
Alamat Jl. Jawa No. 57 Jenis Laki Laki
Pematangsiantar Kelamin
Tgl Masuk 1 November 2014 Dokter dr.Namso Saragih, Sp.PD
Tgl Keluar 18 November 2014 LOS 8 hari
RIWAYAT PENYAKIT
KU Mual dan Muntah
Telaah Mual dan muntah dialami OS sudah 2 minggu yang lalu. Hal ini sering
dialami OS sejak 6 bulan yang lalu. Selera makan berkurang. Mual (+),
muntah (+) 6x sehari dengan isi muntahan apa saja yang dimakan OS. BAB
(+) normal, BAK (+) normal.
Keluhan Os mengaku ada riwayat memakai narkoba. Os sudah dinyatakan dokter
tambahan bahwa OS menderita hepatitis b. OS juga merasakan nyeri perut kanan atas
yang sifatnya hilang timbul dan sudah dialami sekitar 8 bulan.
RPT Riwayat mata kuning sejak 8 bulan yang lalu.

RPO -
PEMERIKSAAN KLINIS
Status Presents Compos mentis
TD : 140/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 24 x/i
T : 36,40C
BB : 48 kg TB : 160 cm IMT : 18,75 kg/m2
Kepala Mata : Refleks cahaya +/+, pupil isokor kanan=kiri, anemis (-), ikterus (+),
dyspnoe (-), sianosis (-).
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Mulut : Tidak ditemukan bercak-bercak putih pada rongga mulut, bibir tidak
sianosis.
 Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Leher TVJ (R-2) cmH2O, Trakea Medial, Pembesaran KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-), tidak didapatkan massa tumor
Dada Inspeksi : Thorax Simetris Fusiformis, Spider Neavi (+)
Palpasi : Stem Fremitus
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : SP: Vesikuler normal, ST: (-)

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI linea medioklavikularis sinistra
Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal (batas jantung kanan terletak
pada linea sternalis kanan, batas jantung kiri sesuai dengan ictus cordis
terletak pada sela iga 5-6 linea medioklavikularis kiri)
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)
Abdomen Inspeksi : Simetris Venectrasi (-)
Palpasi : Soepel, Hepar/ Lien teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Kelamin Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Ekstremitas Adanya eritema palmaris.

Indikasi Opname Hepatitis B Kronis Dengan Mual Muntah

Luaran Diagnosa tegak, mual muntah teratasi, keadaan umum baik
Komptensi saya 3b
Expected LOS 8 hari
Prinsip Perawatan 1 Mual dan muntah teratasi dengan baik sehingga pasien dapat makan
yang mau dicapai dengan enak, meningkatkan nafsu makan
2 Menghilangkan symptom mual dan muntah
3 Pasien cukup kuat melakukan aktivitas sehari-hari
4 Memastikan diagnose hepatitis B kronik
5 Menilai tidak ada komplikasi dan penyakit yang timbul bersamaan
6 Memberi penjelasan mengenai Hepatitis B Kronis dan pengobatan
Hepatitis B Kronis
Alur Pulang ke Ke Poliklinik Penyakit Dalam apabila ada keluhan sesudah pulang
III.Triace (UGD)
Diet MB
Aktivitas Bed Rest
Penjajagan Sdh ada Darah Rutin, LFT, HBsAg, HBeAg
Rencana USG, HBV DNA, HCV RNA
Terapi Supportif IVFD Dextrose 4o gtt/i (2 jam pertama lalu, berikan 20 tts/i)
Inj. Ondansentron 1 Amp/ 8 jam
Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam
Curcuma syr 3 x C1
Terapi Utama Inj. Lansoprazole 1 Amp/ 8 Jam

Evaluasi Mual, Muntah

Konsul ke Internist

Penjelasan 1. Berdasarkan dari pengamatan sementara, kemungkinan bapak menderita

hepatitis B yang menyebabkan mata bapak terlihat kuning, mual dan
muntah kemudian nyeri di perut kanan atas.
2. Bapak akan dirawat inap dan dilakukan pemeriksaan untuk memastikan
diagnosa.
3. Bapak akan ditangani oleh dokter spesialis penyakit dalam atau ahli
hepatologi.
Target 1. Mengatasi mual, muntah dan mengurangi rasa nyeri perut
Rawatan
UGD

IV.Transport ke Ruangan :
No Perihal Keterangan
1 Model Bed
Transportasi
2 Pakai O2 Tidak Pakai O2
3 Serah terima 1. Obat sudah diberikan perawat IGD kepada perawat ruangan

2. Perawat IGD sudah menjelaskan perihal kondisi pasien dari

awal masuk IGD sampai dengan perawatan sementara di IGD
4 Lain-lain -
V.Day to day Care Ruangan.

Perihal Hari II Hari III

Diet MB
Aktivitas Bedrest Bedrest

Penja Sdh ada Darah Rutin:

jagan -Hb 10,9 gr%
-LED 15 mm/1 jam
-Ht 37%
-Leukosit 10500/mm3
-Trombosit 130000/ ul
HbsAg (+)
HbeAg (+)
Billirubin 20 umol/l
SGOT 200u/l
SGPT 180 u/l
Gamma GT 100 u/l
Rencana Urine rutin

VS (TD,t,N,RR) TD : 130/80 mmHg N : 70 x/i TD : 120/70 mmHg N : 76 x/i

t : 37 0C RR : 20 x/i t : 360C RR : 22 x/i

Ev Subjective Mual (+) Mual (+)
alu Muntah (+) Muntah (-)
asi Nafsu Makan Berkurang Nafsu Makan Bertambah
(SOAP) Objective VS stabil, Nyeri Perut Kanan Atas VS stabil, Nyeri Perut Kanan Atas
(+) (+)
Analisis Mual, muntah dan nyeri perut Mual dan nyeri perut kanan atas
kanan atas belum teratasi, terapi masih belum teratasi, terapi tetap
diteruskan. diteruskan.
Plan Terapi diteruskan. Terapi diteruskan
Terapi - IVFD Dextrose 20 gtt/i - IVFD Dextrose 20 gtt/i
Supportive - Inj. Ondansentron 1 Amp/ 12 jam - Inj. Ondansentron 1 Amp/ 12 jam
 - Inj. Ceftriaxone 1 g/ 12 jam - Inj. Ceftriaxone 1 g/ 12 jam
- Curcuma syr 3xC1
Terapi Utama Inj. Lansoprazole 1 Amp/ 12 jam Inj. Lansoprazole 1 Amp/ 12 jam
Curcuma syr 3xC1
Penjelasan Harian Dari hasil pemeriksaan darah rutin Muntah bapak sudah teratasi tetapi
kepada Ps atau dan fungsi hati dan dari riwayat bapak harus tetap meminum obat
Keluarga penyakit terdahulu sudah jelas yang saya berikan secara teratur
bapak menderita penyakit dan harus beristirahat, makan harus
Hepatitis B kronis. Dan saya akan dihabiskan untuk memulihkan
memberikan obat untuk tenaga bapak.
mengurangi mual muntah dan rasa
sakit perut bapak.

Perawatan Hari Selanjutnya

Perihal Hari IV Hari V

Diet MB
Aktivitas Bedrest Bedrest

VS (TD,t,N,RR) TD : 120/70 mmHg N : 80 x/i TD : 120/60 mmHg N : 76 x/i

t : 37 0C RR : 22 x/i t : 370C RR : 22 x/i

Ev Subjective Mual (+) Mual (+)
alu Muntah (-) Muntah (-)
asi Nafsu Makan Bertambah Nafsu Makan Bertambah
(SOAP) Objective VS stabil, Nyeri Perut Kanan Atas VS stabil, Nyeri Perut Kanan Atas
(-) (-)
Analisis Mual belum teratasi, mengatasi Mual belum teratasi, mengatasi
mual. mual.
Plan Terapi diteruskan. Terapi diteruskan
Terapi - IVFD Dextrose 20 gtt/i - IVFD Dextrose 20 gtt/i
Supportive - Inj. Ondansentron 1 Amp/ 12 jam - Inj. Ceftriaxone 1 g/ 12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1 g/ 12 jam - Curcuma syr 3xC1
 - Curcuma syr 3xC1 - Neurodex 3x1
Terapi Utama Inj. Lansoprazole 1 Amp/ 12 jam Lansoprazole 3x1
Penjelasan Harian Mohon bersabar pak, karena Kita akan fokus kepada
kepada Ps atau penyakit hepatitis bapak ini pengurangan gejala mual bapak
Keluarga memerlukan waktu untuk sembuh. dan meningkatkan nafsu makan
Dan rasa nyeri perut kanan atas bapak agar kondisi bapak bisa
bapak sudah teratasi. Terapi harus sehat kembali.
tetap meminum obat sampai habis
agar rasa sakitnya tidak kambuh
lagi.

Perawatan Hari Selanjutnya

Perihal Hari VI Hari VII

Diet MB
Aktivitas Bedrest Bedrest

VS (TD,t,N,RR) TD : 130/70 mmHg N : 80 x/i TD : 120/60 mmHg N : 76 x/i

t : 36 0C RR : 24 x/i t : 370C RR : 22 x/i

Ev Subjective Mual (+) Mual (-)
alu Muntah (-) Muntah (-)
asi Nafsu Makan Normal Nafsu Makan Normal
(SOAP) Objective VS stabil, Nyeri Perut Kanan Atas VS stabil, Nyeri Perut Kanan Atas
(-) (-)
Analisis Mual belum teratasi, mengatasi Keluhan sudah teratasi.
mual.
Plan Terapi diteruskan. Terapi diteruskan
Terapi - IVFD Dextrose 20 gtt/i - IVFD Dextrose 20 gtt/i
Supportive - Inj. Ceftriaxone 1 g/ 12 jam - Inj. Ceftriaxone 1 g/ 12 jam
- Curcuma syr 3xC1 - Curcuma syr 3xC1
- Neurodex 3x1 - Neurodex 3x1
Terapi Utama Lansoprazole 3x1 Lansoprazole 3x1
Penjelasan Harian Nafsu makan bapak sudah normal Rasa mual bapak sudah teratasi dan
kepada Ps atau tetapi gejala mual bapak masih gejala-gejala sebelumnya juga
Keluarga tetap ada oleh karena itu bapak sudah teratasi, makan bapak akan
harus tetap meminum obat yang dipantau 1 hari ini untuk persiapan
kami berikan secara teratur dan pulang.
tetap menjaga makan bapak.

Perawatan Hari Selanjutnya

Perihal Hari VIII

Diet MB
Aktivitas Bed Rest

VS (TD,t,N,RR) TD : 130/70 mmHg N : 80 x/i

t : 37 0C RR : 24 x/i
Ev Subjective Mual (-)
alu Muntah (-)
asi Nafsu Makan Normal
(SOAP) Objective VS stabil, Nyeri Perut Kanan Atas (-)

Analisis Target tercapai, OS boleh pulang

Plan -
Terapi - IVFD Dextrose 20 gtt/i
Supportive - Curcuma syr 3xC1
- Neurodex 3x1
Terapi Utama Lansoprazole 3x1
Penjelasan Harian Gejala penyakit bapak sudah teratasi dengan baik. Di harapkan bapak
kepada Ps atau bisa menjaga kondisi bapak dengan makan teratur dan tidak melakukan
Keluarga aktivitas dulu karena penyakit hepatitis b bapak belum sembuh total.
Dan pengobatan daripada hepatitis b sangat sulit dan kompleks, maka
pengobatannya harus dirujuk ke ahli hepatologi atau internist.

VI. Transport Rujukan :

No Perihal Keterangan
1. Model transportasi Bed
2. Serah terima Serah terima pasien dirujuk kebagian penyakit dalam untuk
mengobati penyakit hepatitis b bapak dengan membawa obat
Lansoprazole 3x1, Curcuma Syr 3xC1, Neurodex 3x1 yang
harus bapak minum secara teratur agar gejala-gejala penyakit
bapak tidak kambuh lagi.
3. Lain-lainnya -

VII. Catatan Tambahan ICD

1. Tujuan perawatan adalah :

Mengobati gejala mual muntah dan nyeri perut kanan atas
2. Disarankan agar pasien makan yang teratur serta menjaga agar tidak sembarangan
mengkonsumsi makanan dan tidak melakukan aktivitas yang berat.
3. Pengobatan Hepatitis B kronis sangat sulit dan kompleks, saya sangat sulit menjelaskannya.
Sehingga pengobatannya dirujuk ke ahli Hepatologi atau Internist.