FORMULIR PENDAFTARAN

R UMAH
BAHASA
INTERNASIONAL
Nomor Pendaftaran

Pria

Wanita pas foto

3x4
6 bulan terakhir
1. Identitas Diri
Nama Lengkap : _____________________________________________
Nama Panggilan : _____________________________________________ 2. Pilihan Bahasa
Tempat, Tanggal lahir : _____________________________________________ Pilih salah satu, beri tanda v
Daerah Asal : _____________________________________________
Inggris
Alamat Terkini Jalan/Perumahan :_____________________________________________
RT/RW :_____________________________________________ Jepang
Nomor :_____________________________________________
Kelurahan :_____________________________________________ Prancis
Kecamatan :_____________________________________________
Kabupaten/Kota :_____________________________________________ Arab
Provinsi :_____________________________________________
Mandarin
Agama : Islam Katolik Protestan 2. Pilihan Program

Hindu Budha Konghuchu Beasiswa

Reguler
3. Identitas Orang Tua
Nama Ayah : _____________________ Nama Ibu : _____________________
Pekerjaan : _____________________ Pekerjaan : _____________________
No. HP Orang Tua : _____________________

4. Riwayat Pendidikan, Organisasi, dan Prestasi Isian Riwayat Organisasi

PERIODE JABATAN

Sekolah asal : _____________________ -

Tahun Masuk UI : _____________________ -

-
Program : _____________________
Fakultas : _____________________ Isian Riwayat Prestasi
TANGGAL PENCAPAIAN
Jurusan : _____________________
IPK Terakhir : _____________________

Tanda Tangan Pemohon Tanda Tangan Staff RBI

Nomor Handphone : _____________________

Alamat surat elektronik : _____________________
Akun facebook : https://www.facebook.com/
_____________________
Akun twitter : @
_____________________