ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

Unit : No. 327xxx

Ruang/Kamar : Bayi RSUD dr.H.Moch Anshari Saleh
Tgl. Masuk RS : 12 Desember 2016 Jam 02.30
Tgl. Pengkajian : 21 Desember 2016
Waktu Pengkajian : 13:00

A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : By Ny. R
Tempat/Jam Lahir : Banjarmasin, 12 Desember 2016
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. IBU
Nama Inisial : Ny. R
Tempat/Tgl. Lahir (Umur): Banjarmasin, 10 April 1974 / 42 Tahun
Agama/Suku : Islam / Banjar
Warga Negara : ( ) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan : ( ) Indonesia
( ) Daerah Banjar
( ) Asing
Pendidikan : SMA
Alamat rumah : Jl. Pandu Gg. Damai RT.31 Kebun Bunga
3. AYAH
Nama Inisial : Tn. Y
Tempat/Tgl. Lahir (Umur): Banjarmasin, 12 Mei 1971 / 45 Tahun
Agama/Suku : Islam / Banjar
Warga Negara : ( ) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan : ( ) Indonesia
( ) Daerah Banjar
( ) Asing
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Jl. Pandu Gg. Damai RT.31 Kebun Bunga
4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. Y
Alamat : Jl. Pandu Gg. Damai RT.31 Kebun Bunga
Hubungan dengan Klien : Ayah Kandung Pasien

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : ( ) VK ( ) Dokter Praktek (namanya)
( ) Lain-lain
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk : NCB SMK / Bayi besar
b. Saat pengkajian :

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : SC
Pertolongan persalinan : Dokter
Usia kehamilan : ( ) Post term () Aterm

Asuhan keperawatan stase keperawatan anak

 ( ) Preterm ( ) Imaturus
Anak ke :4 (Hidup : 2 Meninggal : 2 )
Waktu pecah ketuban : 08.30 WIB
Warna air ketuban : Jernih bercampur darah
Bayi lahir 30 detik : ( ) Menangis ( ) Tidak menangis
Resusitasi : ( ) Dilakukan ( ) Tidak dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : ( ) Dilakukan () Tidak dilakukan
Alasan : Kondisi ibu pasien sangat lemah

APGAR SCORE
N KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
O
1. Appearance 0 1 1
2. Pulse 1 1 1
3. Grimace 1 1 2
4. Activity 1 1 1
5. Respiratory 1 1 1
TOTAL 4 5 6

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care: ( ) Dokter 1 kali
( ) Bidan 4 kali
( ) Tidak pernah
( ) Lain-lain
Imunisasi TT : tidak dilakukan
Tablet Fe : diberikan
Keluhan
Trimester I : pusing dan mual
Trimester II : pusing dan mual
Trimester III : pusing dan mual
Kebiasaan waktu hamil
Makan : paling suka makan buah dan sayur
Minum : air putih
Obat-obatan : tidak
Jamu : tidak
Rokok : tidak
Penyulit kehamilan : tidak ada

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
Ibu pasien menderita penyakit asma.

Riwayat operasi ibu

Jenis operasi : tidak pernah
Kapan/tahun :-
Dimana :-
Yang mengoperasi/operator: -

Asuhan keperawatan stase keperawatan anak

 2. Penyakit yang diderita oleh ayah
Ayah tidak memiliki penyakit menurun maupun penyakit menular
3. Penyakit yang diderita oleh keluarga
Keluarga tidak memiliki penyakit menurun maupun penyakit menular

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
( ) Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
( ) Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( ) Kurang baik ( ) Baik ( ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
( ) Mertua ( ) Kakak kandung ( ) Orang tua sendiri
( ) Lain-lain

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Tidak ada adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan dan nifas dan
tidak ada pantangan makanan apapun.

H. NUTRISI
ASI, on demand: ( ) Ya ( ) Tidak
Colostrums : ( ) Ya ( ) Tidak, karena kondisi ibu sangat lemah
PASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Alasan : masih bisa mendapatkan ASI langsung

I. ELEMINASI
Miksi : ( ) Belum ( ) Sudah 3-4 x/24 jam
Mekonium : ( ) Belum ( ) Sudah 1-2 x/24 jam
Konsistensi : feses: lunak , urin: cair
Warna : feses: gelap , urin: kuning

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
TTV : R : 58x/mnt HR : 156 x/mnt
S : 36C
Aktivitas bayi : Menangis kurang kuat dan kurang aktif
Kulit : Ikterik
Lanugo : Ada
Vernik Caseosa : Tidak ada
Tanda lahir : tidak ada

KEPALA
Kepala : Bersih
Bentuk kepala : Normal
Sutura : Normal

Asuhan keperawatan stase keperawatan anak

MATA
Sclera : Ikterik
Conjungtiva : Anemis
Palpebra : Tidak edema
Bentuk : Normal
Perdarahan : Tidak ada

HIDUNG
Bentuk : Simetris
Nafas cuping hidung: Tidak ada

MULUT
Bentuk : Normal
Kebersihan : Bersih
Luka pada bibir : Tidak ada
Lidah : Tidak kotor

LEHER
Glandula thyroidea: Tidak bengkak
Struma : Tidak ada
Torticolis : Tidak ada

DADA
Bentuk : Normal
Retraksi : Tidak ada
Clavikula : Normal
Bunyi nafas : Vesikuler
Bunyi jantung : Normal

ABDOMEN
Bentuk : Normal
Auskultasi abdomen: Timpany
Bising usus : Ada : 8 x/mnt
Perkusi abdomen : Sonor
Tali pusat : Sudah lepas

PUNGGUNG
Bentuk : Normal, tidak lordosis, kiposis ataupun skoliosis
Spina bifida : Tidak ada
Meningocele : Tidak ada
Dimple : Tidak ada

GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : Normal
Scrotum : Ada

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Jumlah jari tangan : Lengkap
Jumlah jari kaki : Lengkap
Polidaktili : Tidak ada

Asuhan keperawatan stase keperawatan anak

 Paralisis : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada

2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 3.400 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 37 cm

3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : Ada
Reflek sucking : Ada
Reflek swallowing: Ada
Reflek graps : Ada
Reflek babinski : Ada

4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : Diberi
Vitamin K : Diberi
Imunisasi hepatitis: -

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik
Parameter Metode Hasil Nilai rujukan
Bilirubin total Jendrassik Groff 15,8 mg/dl Up to 1,00 mg/dl
Bilirubin direct Schellong Wende 1,0 mg/dl Up to 0,25 mg/dl
Bilirubin indirect Jend-schellong 14,8 mg/dl Up to 14,8 mg/dl

K. Therapy Saat Ini

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara

Obat Pemberian

Ceftazidime Setiap 1 g Antibiotik Indikasi: 25-60 mg/kg Injeksi

ceftazidime Infeksi-infeksi yang BB/ hari intravena
mengandung disebabkan oleh bakteri
ceftazidime seperti infeksi saluran
pentahidrat pernafasan bawah,
infeksi saluran kemih,
meningitis dan
gonorrhea
Kontraindikasi:
Penderita yang
hipersensitif terhadap
antibiotika sefalosporin

Asuhan keperawatan stase keperawatan anak

L. Analisa Data

NO Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi

1 21-06-2016 DO: Risiko gangguan Ekskresi
13:15 - Badan dan ekstremitas bayi integritas kulit bilirubin
tampak ikterik
- Sclera ikterik
- Konjungtiva anemis

2 22-06-2016 DS: Hipotermi Penguapan/eva

13:20 porasi kulit
Ibu bayi mengatakan : dilingkungan
Badan bayi dingin yang dingin

DO:
KU lemah
Pernafasan 58 x/m
Suhu tubuh 36C
Akral teraba dingin

3 22-06-2016 Faktor Risiko : Risiko infeksi -

13:25 Prosedur invasif (Bayi
terpasang infus)

M. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Risiko gangguan integritas kulit b.d ekskresi bilirubin (00047)

2. Hipotermi b/d penguapan/evaporasi kulit dilingkungan yang dingin (00006)

3. Risiko infeksi (00004)

N. Perencanaan Keperawatan

No No Dx Diagnosa Nursing Nursing Rasional

Keperawatan Outcome Intervention
1 00047 Risiko Setelah 1. Kaji warna 1. Mengetahui
gangguan dilakukan kulit tiap 8 perubahan
integritas tindakan jam warna kulit
keperawatan bayi
kulit b.d
selama 3x24 jam
ekskresi diharapkan 2. Ubah posisi 2. Mencegah
bilirubin tidak terjadi setiap 2 jam penekanan
gangguan terlalu lama
integritas kulit pada daerah
ditandai dengan: tertentu
- Tidak terdapat
Asuhan keperawatan stase keperawatan anak
 lesi 3. Jaga 3. Mencegah
-Kulit bersih dan kebersihan terjadinya
lembab kulit bayi lesi atau
dan berikan lecet
baby
- oil
atau lotion
pelembab
4. Mengetahui
4. Kolaborasi perubahan
untuk kadar
pemeriksaan bilirubin
kadar
bilirubin

2 00006 Hipotermi Setelah 1. Pantau suhu 1. Mengetahui

b/d dilakukan tubuh klien perubahan
penguapan tindakan suhu tubuh
/evaporasi keperawatan pasien
kulit selama 2x24
dilingkung jam, suhu 2. Anjurkan 2. Mempertaha
an yang tubuh kembali keluarga nkan suhu
dingin normal/stabil untuk tubuh pasien
dengan memberikan
kriteria: pakaian yang
- Suhu tubuh hangat
bayi dalam
rentang 3. Selimuti 3. Mencegah
normal tubuh dan kehilangan
tutup kepala panas pada
serta bagian tubuh bayi
tubuh pasien
yang terbuka

4. Tempatkan 4. Menghangat
bayi pada kan tubuh
incubator klien

5. Perhatikan 5. Memantau
perkembang gejala
an hipotermia
pernapasan
dan warna
kulit klien
3 00004 Risiko Setelah dilakukan 1. Kaji TTV 1. Perubahan
infeksi intervensi selama tanda-tanda
1x 24 jam tidak vital yang
terjadi infeksi signifikan
Suhu dalam dapat

Asuhan keperawatan stase keperawatan anak

 rentang mengindikasi
normal (36,5- kan adanya
37,5C) tanda-tanda
Tidak terdapat infeksi.
tanda-tanda 2. Anjurkan 2. Mencegah
infeksi orang tua transmisi
untuk mencuci mikroorganis
tangan me
sebelum dan
sesudah
kontak dengan
bayi.
3. Pakai gaun 3. Mencegah
yang bersih transmisi
ketika akan mikroorganis
masuk/kontak me dari
dengan pasien. lingkungan
luar.
4. Menghindari
4. Jaga
adanya
kebersihan
mikroorganis
saat
me yang
melakukan
dapat masuk
tindakan.
melalui tubuh
5. Observasi
5. Peradangan
adanya tanda-
merupakan
tanda
tanda awal
peradangan
akan
pada area yang
terjadinya
terpasang infus
infeksi.
6. Ajarkan
kepada
6. Membantu
keluarga
keluarga
tanda-
mengenali
tanda infeksi.
secara dini
dan

Asuhan keperawatan stase keperawatan anak

 menginformas
ikan kepada
perawat jika
terjadi infeksi.
7. Batasi 7. Menghindari
pengunjung penyebaraan
mikroorganis

8. Anjurkan ibu me
8. Tehnik KMC
untuk
akan
melakukan
meningkatkan
tehnik kangoro
dan
mother care
menstimulus
hormon
endorprin

O. Implementasi Keperawatan

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindakan Diagnosa
NANDA
1 13:20 00047 Mengkaji warna kulit Kulit bayi tampak ikterik
bayi

13:30 Mengubah posisi bayiBayi sekarang dalam

posisi miring ke kiri
2 15:00 00006 Memantau suhu tubuh Suhu tubuh klien 36 0C
klien

Menyelimuti tubuh dan Bayi memakai selimut

menutui kepala klien dan topi

3 15:15 00047 Mengkaji warna kulit Kulit bayi tampak ikterik

bayi

15:20 Mengubah posisi bayi Bayi sekarang dalam

posisi miring ke kanan

15:25 Memberikan baby oil Bayi tampak nyaman

pada kulit bayi setelah diberi baby oil

4 16:00 00006 Memantau suhu tubuh Suhu tubuh klien 36,8 0C

klien

Asuhan keperawatan stase keperawatan anak

 16:10 Menyelimuti tubuh dan Bayi memakai selimut
menutui kepala klien dan topi

5 12:35 00047 Mengkaji warna kulit Kulit bayi tampak ikterik

bayi
12:40 Bayi sekarang dalam
Mengubah posisi bayi posisi miring ke kiri

P. Evaluasi Keperawatan (Catatan Perkembangan/SOAP)

No Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf

Evaluas Daignosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya
i NANDA (S) (O) (A) (P)
1 13:25 00047 - -Kulit Masalah Lanjutkan
bayi risiko intervensi
tampak gangguan
ikterik integritas
kulit
-Tidak belum
terdapat terjadi
lesi
ataupun
lecet
pada
kulit

2 15:10 00006 Ibu klien -Badan Masalah Lanjutkan

mengatakan klien belum intervensi
badan teraba teratasi
anaknya dingin
dingin
-Akral
teraba
dingin

- T= 360C

3 15:20 00047 - -Kulit Masalah Lanjutkan

bayi risiko intervensi
masih gangguan
tampak integritas
ikterik kulit
belum
-Tidak terjadi

Asuhan keperawatan stase keperawatan anak

 terdapat
lesi
ataupun
lecet
pada
kulit

4 16:15 00006 Ibu pasien -Akral Masalah Intervensi

mengatakan teraba teratasi dihentikan
badan hangat
anaknya
sudah tidak - T= 370C
dingin lagi

5 12:45 00047 - -Kulit Masalah Lanjutkan

bayi risiko intervensi
masih gangguan
tampak integritas
ikterik kulit
belum
-Tidak terjadi
terdapat
lesi
ataupun
lecet
pada
kulit

Asuhan keperawatan stase keperawatan anak