REFLEKSI KASUS TN.

M DENGAN BRONKOPNEUMONIA
DI RUANG MELATI 2 RSUD DR.LUKMONOHADI KUDUS

IDENTITAS PEMBUAT REFLEKSI KASUS

Nama : Astuti Ambarwati
NIM : 201503005

IDENTITAS PEMBIMBING
Nama :

Tanggal Pengkajian : 3 November 2015

A. ASSESSMENT
1. Biografi
1.1 Pasien

Nama Tn.M, usia 52 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan buruh, pendidikan
terakhir SD, agama islam, suku jawa, status kawin, alamat Kedungwanu Kidul,
Karangayar, No.CM 719.896, tanggal masuk 31 Oktober 2015. Diagnosa medis
bronkopneumonia.

1.2 Penanggung Jawab

Nama Ny.F, usia 23 tahun, jenis kelamin permpuan, pekerjaan karyawan, pendidikan
terakhir SMA, agama islam, suku jawa, status kawin, alamat Kedungwanu Kidul,
Karangayar, hubungan dengan keluarga adalah anak.

2. Anamnesa

Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD dr.Lukmonohadi Kudus
tanggal 31 Oktober 2015, dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari (28 Oktober 2015)
disertai batuk produktif, nyeri ulu hati dan lemas. Di IGD di lakukan pemeriksaan TD
140mmHg, HR 91x/menit, RR 28x/menit, SPo2 96%, GDS 100mg/dl dan
pemeriksaan laboratorium darah serta foto thorak. Pasien mendapat terapi obat infus
RL 20tpm, ceftriaxone 2gr, nebulizer (combivent 0,5mg, pulmicort 0,5mg, bisolvon
20 tetes), dan oksigen 3 L nasal kanul. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang Melati
2.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan sering batuk dan sesak nafas tetapi tidak
sampai dirawat di rumah sakit. Pasien mempunyai riwayat merokok.
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan memiliki riwayat sesak nafas
dalam keluarganya (ayahnya).
Riwayat Alergi : Pasien tidak mempunyai alergi makanan dan obat tertentu.

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum pasien :

a) Kesadaran : Composmentis, E=4, V=5, M=6
b)Vital sign :
BP : 130/90 mmHg, dengan keadaan berbaring
HR : 80x/menit (irama reguler, kuat)
RR : 28x/menit (irama ireguler, cepat, dangkal)
T : 360C
 c) Sakit/Nyeri
P : nyeri timbul karena peradangan lambung
Q : nyeri yang dirasakan seperti ditusuk tusuk jarum
R : nyeri berada di daerah abdomen ulu hati
S : skala 4, sedang
T : nyeri terasa kadang-kadang
d)Pemeriksaan Head to Toe
Rambut : hitam, rontok
Mata : sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis
Sistem respirasi : pasien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak warna dahak hijau
pekat
- RR : 28x/menit (irama ireguler, cepat, dangkal)
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Inspeksi : bentuk dada simetris, pasien tampak sesak nafas
- Palpasi : tidak ada nyeri dada, vocal fremitus disemua lapang dada
- Perkusi : terdapat bunyi pekak
- Auskultasi : bunyi nafas pasien terdengar ada ronkhi
Sistem pencernaa : Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati
- Inspeksi : bentuk perut simetris
- Auskultasi : terdengar bising usus 16x/menit
- Palpasi : ada nyeri tekan pada ulu hati akibat inflamasi lambung
- Perkusi : terdengar bunyi timpani

4. Pemeriksaan Penunjang

a) Tes darah lengkap

Tanggal 31 Oktober 2015
Hasil Satuan Kategori Normal
Hemoglobin 14.0 g/dl L 14.0 18.0
Eritrosit 4.41 Jt/ul L 4.5 5.9
Hematokrit 37.0 % L 40 52
Leukosit 16.0 10^3/ul H 4.0 - 12.0
Netrofil 71.0 % H 50 70
Limfosit 13.9 % L 25 40
Monosit 10.4 % H 28
Eosinofil 4.3 % H 24
MCH 31.7 Pg H 27.0 31.0
MCHC 37.8 g/dl H 33.0 37.0
Ureum 19.6 mg/dl N 19 44
Creatinin 0.7 u/L N 0.6 1.3
Gama GT 129 u/L H 11 61
Bilirubin Total 12.59 mg/dl H 0.20 1.20
Bilirubin Direk 11.24 mg/dl H 0.0 0.40
Bilirubin Indirek 1.35 u/L H 0 0.75
SGOT 52 u/L H 0 50
SGPT 45 u/L N 0 - 50

b) Foto Thorak
Tanggal 31 Oktober 2015
Cor : Bentuk dan letak normal, tak membesar
Pulmo : Bercak infiltrat di kedua paru
Diafragma : sinus normal
 5. Program Diet Maupun Pengobatan Terkait
Program diet : - Nasi tim, lauk pauk, sayuran, segelas teh manis
- Diet tinggi kalori dan tinggi protein
- Makan sedikit tapi sering

Terapi Obat :
Infus : RL 500ml, 20 tpm
Levofloxacin 500 ml
Injeksi :Ceftriaxone 1gr, 2x1sehari
Nebulizer : Combivent 0,5mg, pulmicort 0,5mg, bisolvon 20 tetes, 3x1sehari
Oral : Impepsa 5ml, 1x1sehari
Acetycysterine 200mg, 3x1sehari
Parasetamol 500mg, 3x1sehari

B. ANALISA DATA

No. Data Focus Etiologi Problem

1 DS : Pasien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, warna Penumpukan Bersihan jalan
dahak hijau pekat sekret pada jalan nafas tidak
nafas efektif
DO :
- TTV BP: 130/90mmHg, HR: 80x/menit (irama reguler,
kuat), RR: 28x/menit (irama ireguler, cepat, dangkal), T:
360C.
- Pemeriksaan fisik, pasien tampak sesak nafas, auskultasi
bunyi nafas terdengar ada ronkhi, batuk produktif, warna
secret berwarna hijau pekat.

2 DS : Pasien mengatakan sesak nafas Proses inflamasi Ketidakefektifan

dalam alveoli pola nafas
DO :
- TTV BP: 130/90mmHg, HR: 80x/menit (irama reguler,
kuat), RR: 28x/menit (irama ireguler, cepat, dangkal), T:
360C.
- Pemeriksaan fisik, pasien tampak sesak nafas, auskultasi
bunyi nafas terdengar ada ronkhi, batuk produktif, warna
secret berwarna hijau pekat.
- Hasil laboratorium, leukosit 16.0 10^3/ul (H)
- Hasil foto thorak, Pulmo bercak infiltrat di kedua paru

C. PRIORITAS DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d proses inflamasi dalam alveoli
 D. NCP
Tanggal : 3 November 2015
Jam No. Intervensi
NOC
Dx NIC Activity
07.00 1 Setelah dilakukan tindakan selama 2x7 Status 1. Kaji pernafasan irama, frekuensi
WIB jam diharapkan bersihan jalan nafas pernafasan dan gerakan dada
kembali efektif. ventilasi 2. Kaji karakteristik secret
NOC : 3. Auskultasi paru bunyi nafas
- Pasien tidak mengalami sesak tambahan
nafas 4. Bantu pasien untuk batuk efektif
- Status pernafasan tidak dan nafas dalam
terganggu 5. Beri posisi semi fowler
- Batuk hilang 6. Kolaborasi pemberian nebulizer
- Tidak ada ronkhi dan obat
- RR: 18-24x/menit (reguler)

07.00 2 Setelah dilakukan tindakan selama 2x7 Status 1. Kaji status pernafasan pasien
WIB jam diharapkan pola nafas kembali respirasi 2. Kaji ketidakefektifan pernafasan
efektif. 3. Auskultasi pernafasan klien
NOC : 4. Beri posisi yang nyaman
- Pasien tidak mengalami sesak 5. Kolaborasi pemberian obat
nafas
- Status pernafasan tidak
terganggu
- RR: 18-24x/menit (reguler)
- Memperlihatkan pengembangan
torak yang penuh tanpa gejala
pernapasan dangkal
- Batuk hilang, secret hilang
- Leukosit 4.0 12.0 10^3/ul
 E. IMPLEMENTASI
Tanggal : 3 November 2015
Jam No.Dx Tindakan Respon
07.00 1,2 Melakukan pemeriksaan vital sign S: Pasien mengatakan bersedia
WIB O: BP: 130/90 mmHg, HR: 80x/menit, RR:
28x/menit, T: 360C.
08.00 1 Memberikan nebulizer (combivent 0,5mg, S: Pasien mengatakan bersedia
WIB pulmicort 0,5mg, bisolvon 20 tetes) O: Nebulizer telah diberikan
08.30 1,2 Mengganiti infus RL 500ml S: Pasien mengatakan infus habis
WIB O: Infus telah diganti dengan yang baru
09.00 1,2 Mengkaji pernafasan irama, frekuensi, gerakan S: Pasien mengatakan bersedia diperiksa
WIB dada dan auskultasi bunyi nafas O: RR: 28x/menit (irama ireguler, cepat,
dangkal), auskultasi terdengar suara
ronkhi.
09.30 1,2 Mengajarkan pasien mengubah posisi dan S: Pasien mengatakan mau diajarkan
WIB batuk efektif mengubah posisi dan batuk efektif
O: Pasien mengikuti instruksi perawat,
posisi semi fowler.
11.00 1,2 Memberikan obat infus Levofloxacin 500 ml, S: Pasien mengatakan mau minum obat
WIB injeksi Ceftriaxone 1gr, oral : Impepsa 5ml, O:Obat telah diberikan dan diminum pasien
Acetycysterine 200mg, Parasetamol 500mg.
12.00 1 Mengkaji karakteristik secret S: Pasien mengatakan batuk berdahak
O: Pasien mengalami batuk produktif
dengan sekret hijau pekat

IMPLEMENTASI
Tanggal : 4 November 2015
Jam No.Dx Tindakan Respon
07.00 1,2 Melakukan pemeriksaan vital sign S: Pasien mengatakan bersedia
WIB O: BP: 130/90 mmHg, HR: 80x/menit, RR:
26x/menit, T: 360C.
08.00 1 Memberikan nebulizer (combivent 0,5mg, S: Pasien mengatakan bersedia
WIB pulmicort 0,5mg, bisolvon 20 tetes) O: Nebulizer telah diberikan
08.30 1,2 Mengganiti infus RL 500ml S: Pasien mengatakan infus habis
WIB O: Infus telah diganti dengan yang baru
09.00 1,2 Mengkaji pernafasan irama, frekuensi, gerakan S: Pasien mengatakan bersedia diperiksa
WIB dada dan auskultasi bunyi nafas O: RR: 26x/menit (irama ireguler, cepat,
dangkal), auskultasi terdengar suara
ronkhi.
11.00 1,2 Memberikan obat infus Levofloxacin 500 ml, S: Pasien mengatakan mau minum obat
WIB injeksi Ceftriaxone 1gr, oral : Impepsa 5ml, O:Obat telah diberikan dan diminum pasien
Acetycysterine 200mg, Parasetamol 500mg.
12.30 1,2 Mengajarkan pasien mengubah posisi dan S: Pasien mengatakan mau diajarkan
WIB batuk efektif mengubah posisi dan batuk efektif
O: Pasien mengikuti instruksi perawat,
posisi semi fowler.
13.00 1 Mengkaji karakteristik secret S: Pasien mengatakan batuk berdahak
WIB O: Pasien mengalami batuk produktif
dengan sekret hijau pekat
 F. PROGRES REPORT
Tanggal: 3 November 2015
Jam No.Dx Evaluasi
14.00 1 S: Pasien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, warna dahak berwarna hijau pekat
WIB O: - TTV BP: 130/90mmHg, HR: 80x/menit (irama reguler, kuat), RR: 28x/menit (irama
ireguler, cepat, dangkal), T: 360C.
- Pemeriksaan fisik, pasien tampak sesak nafas, auskultasi bunyi nafas terdengar ada
ronkhi, batuk produktif, warna secret berwarna hijau pekat.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
- Kaji status pernafasan, batuk, karakteristik secret
- Ajarkan batuk efektif
- Beri posisi nyaman

14.00 2 S: Pasien mengatakan sesak nafas

WIB O: -TTV BP: 130/90mmHg, HR: 80x/menit (irama reguler, kuat), RR: 268x/menit (irama
ireguler, cepat, dangkal), T: 360C.
- Pemeriksaan fisik, pasien tampak sesak nafas, auskultasi bunyi nafas terdengar ada
ronkhi, batuk produktif, warna secret berwarna hijau pekat
- Hasil laboratorium, leukosit 16.0 10^3/ul (H)
- Hasil foto thorak, Pulmo bercak infiltrat di kedua paru
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
- Kaji status pernafasan dan penyebabnya
- Beri posisi nyaman

PROGRES REPORT
Tanggal: 4 November 2015
Jam No.Dx Evaluasi
14.00 1 S: Pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang, batuk berdahak, warna dahak berwarna
WIB hijau pekat
O: - TTV BP: 130/90mmHg, HR: 80x/menit (irama reguler, kuat), RR: 26x/menit (irama
ireguler, cepat, dangkal), T: 360C.
- Pemeriksaan fisik, pasien tampak sesak nafas, auskultasi bunyi nafas terdengar ada
ronkhi, batuk produktif, warna secret berwarna hijau pekat.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi :
- Kaji status pernafasan, batuk, karakteristik secret
- Ajarkan batuk efektif
- Beri posisi nyaman

14.00 2 S: Pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang

WIB O: -TTV BP: 130/90mmHg, HR: 80x/menit (irama reguler, kuat), RR: 26x/menit (irama
ireguler, cepat, dangkal), T: 360C.
- Pemeriksaan fisik, pasien tampak sesak nafas, auskultasi bunyi nafas terdengar ada
ronkhi, batuk produktif, warna secret berwarna hijau pekat
- Hasil laboratorium, leukosit 16.0 10^3/ul (H)
- Hasil foto thorak, Pulmo bercak infiltrat di kedua paru
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi :
 - Kaji status pernafasan dan penyebabnya
- Beri posisi nyaman

Tanda tangan Mahasiswa Tanda tangan Pembimbig

( ) ( )