UNIVERSITAS

ATMA JAYA YOGYAKARTA

PERSYARATAN DAN PROSEDUR REGISTRASI (DAFTAR ULANG)

MAHASISWA BARU UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2014/2015
I. Skema Registrasi
Calon Mahasiswa
dinyatakan Diterima Melakukan REGISTRASI
di UAJY Pembayaran

Alur Registrasi

Menyerahkan Mengambil Menerima Jas Pemotretan

Mengambil No Nomor
Urut Antrian Dokumen Pemanggilan Registrasi Almamater dan Untuk Kartu
No. IV Registrasi Info Inisiasi Mahasiswa

II. Ketentuan Registrasi :

1. Mahasiswa harus datang sendiri
2. Menyerahkan dokumen yang sudah diisi dengan benar dan lengkap, tanda tangan pada
kolom yang diminta dan susunlah sesuai dengan No. IV.
3. Minimal Lunas Angsuran I.

III. Pelaksanaan Registrasi :

1. Jadwal Pelaksanaan
Jadwal I : tanggal 2 s.d. 11 Juli 2014
Untuk calon mahasiswa yang diterima melalui program Unggulan (Ranking, Raport, Non-
Akademik, Antara (Antara & Kerjasama),UAN), PSSB/Beasiswa, dan Reguler I.
Jadwal II : tanggal 5 s.d. 8 Agustus 2014
Untuk calon mahasiswa yang diterima melalui program Unggulan UAN bulan Juli 2014,
Reguler II dan Reguler III.
2. Tempat : Auditorium (Lantai 3), Kampus II Gedung Thomas Aquinas,
Jln. Babarsari No.44 Yogyakarta
3. Waktu Pelayanan : Senin s.d. Jumat, pukul : 08.00 14.00
Hari Sabtu : LIBUR

IV. Menyerahkan dokumen berupa :

1. Bukti bayar/kuitansi pembayaran angsuran I dari bank
2. Perincian Biaya Pendidikan/Surat Ketetapan Pembayaran Uang Kuliah (SKPUK)
3. Fotokopi IJAZAH/STTB yang telah dilegalisir oleh Kepala Sekolah : 1 lembar
4. Fotokopi Surat Keterangan Hasil Ujian Negara/SKHUN yang telah dilegalisir kepala
sekolah : 1 lembar
5. Formulir yang telah diisi lengkap :
Data Induk Mahasiswa
Surat Pernyataan
6. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 cm : 1 lembar (ditempel pada lembar data induk)
7. Fotokopi akte kelahiran : 1 lembar
8. Dokumen Tambahan :
Bagi Lulusan SMA Luar Negeri : Fotokopi surat penyetaraan ijazah/penilaian ijazah
dari Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia : 1 lembar.
Bagi Mahasiswa Warga Negara Asing (WNA) : Fotokopi Pasport dan Visa guna
mengurus ijin tinggal : masing-masing 1 lembar

V. Kegiatan Kuliah Mahasiswa Baru

Kuliah semester gasal T.A. 2014/2015 dimulai tanggal 18 Agustus 2014.

Kantor Admisi dan Akademik

Kepala,

C. Murwani Rahayu, S.P.

02-SP/KAA-AKA-UAJY/05-X/2012
 UNIVERSITAS
ATMA JAYA YOGYAKARTA

PAS FOTO
DATA INDUK MAHASISWA Berwarna
TAHUN AKADEMIK 2014/2015 3 x 4 cm.

Petunjuk pengisian :
- Isi data dengan jelas dan lengkap
- Beri tanda pada kolom yang sesuai Nomor Pokok Mahasiswa (NPM)
(diisi oleh petugas )

DATA DIRI MAHASISWA

1. Nomor Pendaftaran : Program Studi :

2. Nama Lengkap :
(sesuai ijazah)

3. Tempat & tanggal lahir :

4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

5. Golongan darah : O A B AB
6. Agama : Islam Katolik Protestan Hindu Budha Lainnya
7. Kewarganegaraan : WNI WNA No. Pasport :
Negara Asal :
8. Alamat Mahasiswa :
di Yogyakarta

9. No. Telp./HP Mahasiswa :

10. Alamat Email :

DATA SEKOLAH MENENGAH

1. Nama SMA/SMK/Paket C :
2. Alamat SMA/SMK/Paket C :

Kodya/Kab. : Prop. :
3. Program Studi di SMA/ : IPA IPS BAHASA
Paket C
Keahlian di SMK :
4. Tempat dan tanggal :
penerbitan ijazah
5. No. ijazah :

No. SKHUN :

6. Asal SMA/SMK/Paket C : Dalam Negeri Luar Negeri; Negara :

7. Jumlah Nilai Ujian Negara : Jumlah Mata Pelajaran Ujian Negara :

KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK

Kampus II Gd. Thomas Aquinas, Jl. Babarsari No. 44 Yogyakarta 55281, Telp. 0274 - 487711 ekst. 2132/2134 Halaman 1 dari 4
Website : www.uajy.ac.id , E-mail: kaa@mail.uajy.ac.id
 UNIVERSITAS
ATMA JAYA YOGYAKARTA

MAHASISWA BARU UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA T.A. 2014/2015

DATA ORANG TUA

1. Nama Ayah :

2. Nama Ibu :

3. Alamat Orang Tua :

RT : RW : Kelurahan :

Kecamatan :

Kodya/Kab. :

Propinsi :

4. Pekerjaan Ayah :

Instansi :

5. Pekerjaan Ibu :

Instansi :

6. Pendidikan Ayah :

7. Pendidikan Ibu :

8. No. Telp./HP Orang Tua :

9. Status Orang Tua : Menikah Cerai Ayah Meninggal

Tidak Menikah Ibu Meninggal Ayah dan Ibu Meninggal

Saya menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa data yang saya isikan ini benar

(..........................................................)
Nama/tanda tangan calon mahasiswa

007-QSR/KAA-AKA-UAJY/12-IX/2011

KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK

Kampus II Gd. Thomas Aquinas, Jl. Babarsari No. 44 Yogyakarta 55281, Telp. 0274 - 487711 ekst. 2132/2134 Halaman 2 dari 4
Website : www.uajy.ac.id , E-mail: kaa@mail.uajy.ac.id
MAHASISWA BARU UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA Lembar 1
T.A. 2014/2015 untuk Orang tua mahasiswa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama Lengkap sesuai Ijazah :

2. Program Studi :

3. Nomor Pendaftaran :

4. Nomor Pokok Mahasiswa/NPM : (diisi oleh petugas)

5. Alamat Orang Tua :

6. No. Telp./HP :

Dengan kesadaran dan tanpa paksaan, saya menyatakan :

1. Sanggup memenuhi/menanggung biaya pendidikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Sanggup dikenakan pemutusan hak studi/diberhentikan sebagai mahasiswa, apabila saya tidak dapat mencapai
30 SKS (minimal) dengan IPK 2,0 (minimal) dalam dua tahun pertama (empat semester) dan apabila tidak dapat
menyelesaikan studi selama 7 (tujuh) tahun.
3. Sanggup tidak melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan hukum yang berlaku di negara
Republik Indonesia.
4. Sanggup tidak melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan ketertiban umum dan norma-norma
kesusilaan.
5. Sanggup untuk menaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di Fakultas, seluruh unit terkait dalam lingkungan
Universitas Atma Jaya Yogyakarta.
6. Sanggup menjaga nama baik almamater.
7. Sanggup berpakaian rapi dan sopan saat datang ke kampus.
8. Sanggup menerima sanksi atas pelanggaran peraturan ini.

Yang membuat pernyataan

Yogyakarta, ..........................

(.........................................................)
nama lengkap mahasiswa

008-QSR/KAA-AKA-UAJY/12-IX/2011
KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK
Kampus II Gd. Thomas Aquinas, Jl. Babarsari No. 44 Yogyakarta 55281, Telp. 0274 - 487711 ekst. 2132/2134 Halaman 3 dari 4
Website : www.uajy.ac.id , E-mail: kaa@mail.uajy.ac.id
MAHASISWA BARU UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA Lembar 2
T.A. 2014/2015 untuk Kantor Admisi dan Akademik

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama Lengkap sesuai Ijazah :

2. Program Studi :

3. Nomor Pendaftaran :

4. Nomor Pokok Mahasiswa/NPM : (diisi oleh petugas)

5. Alamat Orang Tua :

6. No. Telp./HP :

Dengan kesadaran dan tanpa paksaan, saya menyatakan :

1. Sanggup memenuhi/menanggung biaya pendidikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Sanggup dikenakan pemutusan hak studi/diberhentikan sebagai mahasiswa, apabila saya tidak dapat mencapai
30 SKS (minimal) dengan IPK 2,0 (minimal) dalam dua tahun pertama (empat semester) dan apabila tidak dapat
menyelesaikan studi selama 7 (tujuh) tahun.
3. Sanggup tidak melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan hukum yang berlaku di negara
Republik Indonesia.
4. Sanggup tidak melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan ketertiban umum dan norma-norma
kesusilaan.
5. Sanggup untuk menaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di Fakultas, seluruh unit terkait dalam lingkungan
Universitas Atma Jaya Yogyakarta.
6. Sanggup menjaga nama baik almamater.
7. Sanggup berpakaian rapi dan sopan saat datang ke kampus.
8. Sanggup menerima sanksi atas pelanggaran peraturan ini.

Yang membuat pernyataan

Yogyakarta, ...........................

(.........................................................)
nama lengkap mahasiswa

008-QSR/KAA-AKA-UAJY/12-IX/2011
KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK
Kampus II Gd. Thomas Aquinas, Jl. Babarsari No. 44 Yogyakarta 55281, Telp. 0274 - 487711 ekst. 2132/2134 Halaman 4 dari 4
Website : www.uajy.ac.id , E-mail: kaa@mail.uajy.ac.id