UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031-8284508, 8291920, Faks. (031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Rumah Sakit : .

NIM : ........ Ruangan : .
Tanggal Pengkajian : Jam : .

A. IDENTITAS
Nama pasien : Nama suami : ....
Umur : Umur : ....
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa : ....
Agama : Agama : ....
Pendidikan : Pendidikan :
....
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Status Perkawinan : ...

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :




2. Keluhan utama saat ini :




3. Timbulnya keluhan : ( ) Bertahap
( ) Mendadak
4. Faktor yang memperberat :




5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :




6. Diagnosa medik :




 C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : umur Siklus : Teratur ( ) Tidak ( )
Banyaknya : . Lamanya :

HPHT : . Keluhan :
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Pdrh Jenis BB PJ
Kehamilan

c. Genogram :

d. Post partum sekarang :

Riwayat persalinan sekarang :



Tipe persalinan : Spontan/Bantuan
Lama persalinan :
Kala I : .. jam
Kala II : .. jam
Kala III : .. jam
Kala IV : .. jam
e. Rencana perawatan bayi :
( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast care : ...
Perineal care : ...
 Nutrisi : ...
Senam nifas : ...
KB : ...
Menyusui : ...

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
Masalah yang terjadi :
3. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami ibu :
Pengobatan yang didapat : .
Riwayat penyakit keluarga :
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan

4. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan :
Bahaya :
Lainnya, sebutkan ;
5. ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Persepsi ibu tentang keluhan/penyakit : .................
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Bila
ya bagaimana
c. Harapan yang ibu inginkan :
d. Ibu tinggal dengan siapa :
e. Siapa yang terpenting bagi ibu : ..
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : .
g. Keasiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya ( ) tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

1) Pola nutrisi
a. Frekuensi makan : x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu,
Alasan
c. Jenis makanan rumah :
d. Makanan yang tidak disukai / alergi/ pantangan : .
2) Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi : . kali
b. Warna : ..
c. Keluhan saat BAK :
BAB
a. Frekuensi : . Kali
b. Warna : ..
c. Bau : ..
d. Konsistensi : ..
e. Keluhan :
 3) Pola personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi : x/ hari
Sabun : ( ) ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
Frekuensi : x/ hari
Sikat gigi : ( ) ya ( ) tidak
c. Cuci rambut
Frekuensi : . x/ hari
Shampo : ( ) ya ( ) tidak
4) Pola istirahat dan tidur
Lama tidur : jam/ hari
Kebiasaan sebelum tidur :
Keluhan :

5) Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan :
Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam
Olahraga : ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya :
Frekuensi :
Kegiatan waktu luang :
Keluhan dalam aktifitas :

6) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok :
Minuman keras :
Ketergantungan obat :

7. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : . Kesadaran :
Tekanan darah : ... Nadi : .... x/ menit
Respirasi : Suhu : .... C
Berat badan : ... kg Tinggi badan : ... cm
Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan
Kepala
Bentuk
Keluhan

Mata
Kelopak mata :
Gerakan mata :
Konjungtiva :
Sklera :
Pupil :
Akomodasi :
Lainnya sebutkan :

Hidung
 Reaksi alergi :
Sinus :
Lainnya sebutkan :

Mulut dan tenggorokan

Gigi geligi :
Kesulitan menelan:
Lainnya sebutkan :

a. Dada dan axilla

Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
Areolla mammae :
Papilla mamae :
Colostrum :

b. Pernafasan
Jalan nafas :
Suara nafas :
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan :
Lainnya sebutkan :

c. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : .. x/ menit
Irama :
Kelainan bunyi jantung :
Sakit dada :
Timbul :
Lainnya sebutkan :

d. Abdomen
Mengecil :
Linea & striae :
Luka bekas operasi :
Kontraksi :
Lainnya sebutkan :

e. Genitourinary
Perineum :
Vesika urinaria :
Lainnya sebutkan :

f. Ekstremitas (integumen/ muskuloskeletal)

Turgor kulit :
Warna kulit :
Kontraktur pada persendian ekstremitas :
Kesulitan dalam pergerakan :
Lainnya sebutkan : .........................................................................................
g. Data penunjang
1. Laboratorium
Parameter Hasil Satuan Nilai normal

2. USG :

3. Rontgen :

4. Terapi yang didapat :

h. Data tambahan

Surabaya, .

Pemeriksa,
 (...
.)