Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria :
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan harapan ma
pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.

Elemen Elemen Penilaian Ada

1
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan.
2
Brosur,
3
flyer,
4
papan pemberitahuan,
5
poster
SK Kepala Puskesmas Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat.
6

7
SPO menjalin komunikasi dengan masyarakat
Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau mekanisme
memperoleh informasi kebutuhan masyarakat, hasil-hasil survey, hasil
8 kegiatan lain untuk memperoleh informaasi kebutuhan dari masyarakat

RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan mempertimbangkan

9 informasi kebutuhan masyarakat

Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana

dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi
10 Puskesmas

Kriteria :
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama masyaraka
mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk
masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan program dan terhadap sarana prasarana pelayana
Puskesmas.

Elemen Elemen Penilaian Ada

 SPO tentang cara mendapatkan umpan balik, pembahasan dan tindak
1 lanjut terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu dan kepuasan

Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat

2
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
3

Kriteria :
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelengg
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif

Elemen Elemen Penilaian Ada

SPO ttg pengembangan pelayanan
1
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di
2 Puskesmas

Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-hasil yang dicapai

3 dalam perbaikan mutu pelayanan

Kriteria :

Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Elemen Elemen Penilaian Ada

RUK Puskesmas
1
RPK Puskesmas
2
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana
dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi
3 Puskesmas

RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi

4
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana
5 lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas

Kriteria :

Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan

pelaksanaan pelayanan dan Program/Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut u
rencana bila diperlukan
Elemen Elemen Penilaian Ada

SK Kepala Puskesmas dan SPO monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan

1 monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab program

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk

2 monitoing dan menilai kinerja

SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut

3 monitoring

Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil

4 monitoring

Standar :
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat w
profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.

Elemen Elemen Penilaian Ada

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh

1 Puskesmas
pemahaman ttg jenis pelayanan yang disediakan
2
di wawancara

Kriteria :
1.2
Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan P
perencanaan yang disusun

Elemen Elemen Penilaian Ada

SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat,
lintas sektor, lintas program ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan
1 Puskesmas. SPO penyampaian informasi

Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain informasi kepada

masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor
2
 Kriteria :

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat w
komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyar

Elemen Elemen Penilaian Ada

Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program, dan akses
1 thd Puskesmas

Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang

2 dibutuhkan

Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan

3

4
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
5 kemudahan akses

SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran program, pasien

untuk berkomunikasi dengan Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
6 program, dan pelaksana

Kriteria :
1.2.
pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang d
Elemen Elemen Penilaian Ada
Jadual pelaksanaan kegiatan Puskesmas
1
Proses penyusunan jadual
2
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadual
3

Kriteria :
1
pelayanan dan upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuha
pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keter
pelaksanaan.

Elemen Elemen Penilaian Ada

SK Kepala Puskesmas dan SPO koordinasi dan integrasi

1 penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
 SK Kepala Puskesmas dan SPO dokumentasi prosedur dan pencatatan
kegiatan . Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan.
2 SPO, Formulir yang digunakan dlm penyelenggaraan program dan
pelayanan

SPO tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian
terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan
3 pelayanan di Puskesmas

SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang

potensial terjadai dalam proses peneyelnggaraan pelayanan. Hasil kajian
dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
4 penyelenggaran pelayanan

SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan.

Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak lanjut
5

SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang pemberian informasi kepada

masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
6 pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan

7 pelayanan Puskesmas

SPO tentang konsultasi antara pelaksana dengan Penanggungjawab dan

8 dengan kepala Puskesmas

SPO koordinasi dalam pelaksanaan program

9
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam
pelaksanaan program maupun pelayanan di PuskesmasSPO tentang
penyelenggaran program, SPO tentang penyelenggaraan pelayanan, SPO
10 tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan

Dukungan kepala puskemas dalam pelaksanaan kegiatan program dan

11 pelayanan di Puskesmas

Kriteria :

mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraa
dan ketidak sesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindak lanjuti oleh penyelenggara p
terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Elemen Elemen Penilaian Ada
SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan,
1 media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
2

Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik

3
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
4

Standar :
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesu
dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.

Elemen Elemen Penilaian Ada

SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja Puskesmas. Kebijakan ttg

1 pemilihan infikator kinerja. SPO penilaian kinerja
Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan hasil
2 penilaian kinerja
Hasil analisis penilaian kinerja.
3
Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
4
RUK disusun berdasar penilaian kinerja
5

Kriteria :

1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.

Elemen Elemen Penilaian Ada

SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja
1
Hasil analisis periodik penilaian kinerja
2
Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan
3 indikator dan standar yang jelas
 SPO penilaian kinerja, SPO kajibanding. Rencana kajibanding, instrumen
4 kajibanding, laporan kajibanding

Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja

dan kajibanding. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis
5 kinerja dan pasca kajibanding
Puskesmas (PPP)

-jenis pelayanan yang disediakan bagi

utuhan dan harapan masyarakat akan

Belum Keterangan

san bersama masyarakat secara proaktif untuk

nerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan
ana prasarana pelayanan yang disediakan oleh

Belum Keterangan
gan dalam penyelenggaraan program dan

Belum Keterangan

1.1.4. Perencanaan
si, tujuan Puskesmas, dan perencanaan stratejik

Belum Keterangan

1.1.5. Pimpinan
memonitor pelaksanaan dan pencapaian
langkah tindak lanjut untuk revisi/ perbaikan
 Belum Keterangan

ksanaan Kegiatan
araan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara
juan Puskesmas.

Belum Keterangan

di wawancara

1.2.2. Seluruh jajaran

ng kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan

Belum Keterangan
 1.2.3. Akses masyarakat
an memadai dan tepat waktu, serta terjadi
kesmas dengan masyarakat.

Belum Keterangan

1.2.4. Penjadualan
u sesuai dengan yang direncanakan
Belum Keterangan

1.2.5. Penyelenggaraan
agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna
ncegah terjadinya keterlambatan dalam

Belum Keterangan
 1.2.6. Adanya
dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan
ti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah
n.
 Belum Keterangan

pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan

Belum Keterangan

tor kinerja Puskesmas.

Belum Keterangan
 Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP

Kriteria :
2.1.1. Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan
tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengel

Elemen Elemen Penilaian Ada

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
1 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggungjawab

2 program Puskesmas

SPO komunikasi dan koordinasi

3

Kriteria :
2.1.2. Keje
tanggung jawab pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan karyawan.
Elemen Elemen Penilaian Ada
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program
1 dan pelaksana kegiatan

Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggungjawab program

2 dan pelaksana kegiatan

Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

3

Kriteria :
2.1.3. Struktur o
ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan

Elemen Elemen Penilaian Ada

1 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas

Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

2
Kriteria :
2.1
pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengem
standar yang telah ditentukan
Elemen Elemen Penilaian Ada
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
1 program, dan Pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Rencana
pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
2 Penanggungjawab program, dan pelaksana kegiatan

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,

3
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
4 Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
5 (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi
6 petugas yang selesai mengikuti pelatihan.Bukti evaluasi
penerapan hasil pelatihan

Kriteria :
2.1.5. Karya
orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyaw
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Program/U
Elemen Elemen Penilaian Ada
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program
1 dan pelaksana kegiatan yang baru

Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan

2 orientasi

SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

3

Kriteria :
2.1.6. Pimpi
menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomun
pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Elemen Elemen Penilaian Ada
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
1 Puskesmas
 SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
2 Puskesmas

SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas.

Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
3 penyelenggaraan program dan pelayanan

Kebijakan, SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan

4 visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

Kriteria :
2.1.7. Pimpina
menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, program dan kegiatan Puskesmas, dan
terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Elemen Elemen Penilaian Ada
SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh
Penanggungjawab program dalam pelaksanaan tugas dan
1 tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.

SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja

2

Stuktur organisasi tiap program

3
SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan
4 pelaporan

Kriteria :
2.1.8. Puske
pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program keseha
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.

Elemen Elemen Penilaian Ada

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program

dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab
1 untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun

2 pelaksanaan program Puskesmas
 SPO komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg
penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
3

Kriteria :
2.1.9. Pimp
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan
wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan
visi, misi, tujuan Puskesmas.
Elemen Elemen Penilaian Ada
Kerangka acuan, SPO, instrumen tentang penilaian
1 akuntabilitas Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab pelayanan.
SK Kepala Puskesmas dan SPO pendelegasian wewenang
2

SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada

3 Penanggungjawab program dan pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja

Kriteria :

Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan

terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina
untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Elemen Elemen Penilaian Ada
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang
identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran
1 program dan kegiatan Puskesmas

2 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait

3 SPO komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait

SPO evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak

4 terkait dan tindak lanjut

Kriteria :
2.1.11. Pedoman
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didoku
dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelaya

Elemen Elemen Penilaian Ada

 Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan
1 Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Program
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program
2 Puskesmas
3 SPO pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman
4

Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan

5 SPO

Kriteria :
2.1.12. Kom
Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan Pelaksana Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan
dilaksanakan agar program dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.

Elemen Elemen Penilaian Ada

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
1

2 SPO komunikasi internal

3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal

4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal

5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

Kriteria :
2.1.13. Lingkungan kerja dikelola un
risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan..
Elemen Elemen Penilaian Ada
SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas
1 terhadap lingkungan.

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko.

Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen
2 risiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak

3 negatif thd lingkungan dan pencegahannya

Kriteria :
2.1.14. Pimpinan Puskesmas dan Penan
Program/Upaya Puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksan
Puskesmas.
Elemen Elemen Penilaian Ada
SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang penilaian kinerja oleh
1 kepala puskesma dan Penanggungjawab
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam
2 bentuk perbaikan kinerja
Panduan pentahapan pencapain kinerja yang ditetapkan oleh
3 Kepala Puskesmas
SPO monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring
4 kinerja
5 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja

Kriteria :
2.1.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggu
Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.

Elemen Elemen Penilaian Ada

SK Kepala Puskesmas dan panduan pengelolaan anggaran
1 yang melibatkan Penanggungjawab program dan pelaksana

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

2

3 Panduan penggunaan anggaran

4 Panduan pembukuan anggaran
Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja pengelola
5 keuangan
6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan

Kriteria :
2.1.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas se
yang berlaku
Elemen Elemen Penilaian Ada
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
1

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

2

Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran,

3 dokumen proses pengelolaan keuangan
4 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
Kriteria :
2.1.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesma
informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan p
maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat kabupaten
Elemen Elemen Penilaian Ada
SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan
1 informasi di Puskesmas. SK pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab
SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian
2 kembali) data
3 SPO analisis data
4 SPO pelaporan dan distribusi informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan
5 informasi

Kriteria :
2.2.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapk
kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur pe
Puskesmas
Elemen Elemen Penilaian Ada
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna pelayana Puskesmas. Brosur,
1 leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas

Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program

2 dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk memenuhi hak dan
3 kewajiban pengguna

Kriteria :
2.2.2. Adanya aturan (code of conduct) yang
perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan Pelaksana dal
penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, mi
serta tujuan program kegiatan.
Elemen Elemen Penilaian Ada
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main
1 dalam pelaksanaan program dan pelayanan di Puskesmas

Aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan
2 Puskesmas (cek kesesuaian aturan main)
Standar :
2.3. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelengg
memenuhi standar yang ditetapkan

Elemen Elemen Penilaian Ada

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak
1 ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

2 Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga

Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga

3

Kriteria :
2.3.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyeleng
dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Elemen Elemen Penilaian Ada
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
1

Kebijakan dan SPO monitoring kinerja pihak ketiga.

2 Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring
kinerja pihak ketiga
3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring

Standar :
2.4. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesu

Elemen Elemen Penilaian Ada

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
1

2 Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
3 pemeliharaan

Kebijakan dan SPO tentang penyimpanan barang termasuk

4 bahan berbahaya
SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas. Program kerja
5 kebersihan lingkungan

SK Penanggungjawab kendaraan Program kerja perawatan

6 kendaraan
7 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
men Puskesmas (KMP)

pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan

n keterkaitan dengan pengelola yang lain

Belum Keterangan

2.1.2. Kejelasan tugas, peran, dan

n.
Belum Keterangan

2.1.3. Struktur organisasi pengelola dikaji

Belum Keterangan
 2.1.4. Pengelola dan
kan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan

Belum Keterangan

2.1.5. Karyawan baru harus mengikuti

berikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti
ng keberhasilan Program/Upaya Puskesmas.
Belum Keterangan

2.1.6. Pimpinan Puskesmas

Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua

Belum Keterangan
 2.1.7. Pimpinan Puskesmas
an kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab
n sumber daya.
Belum Keterangan

2.1.8. Puskesmas memfasilitasi

rakat dalam program kesehatan di wilayah kerja
nan.

Belum Keterangan
 2.1.9. Pimpinan Puskesmas dan
mpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan
alam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai,

Belum Keterangan

2.1.10.
as membina tata hubungan kerja dengan pihak
dilakukan dalam membina tata hubungan kerja

Belum Keterangan

2.1.11. Pedoman dan prosedur

Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan
esmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan

Belum Keterangan
 2.1.12. Komunikasi internal antara
ya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
ra efektif dan efisien.

Belum Keterangan

ingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan

Belum Keterangan

pinan Puskesmas dan Penanggungjawab

a pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan
 Belum Keterangan

an Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya

pelayanan.

Belum Keterangan

aan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan

Belum Keterangan
enjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan
n baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas

Belum Keterangan

ngguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan

m kebijakan dan prosedur penyelenggaraan

Belum Keterangan

ran (code of conduct) yang jelas untuk mengatur

kesmas dan Pelaksana dalam proses
erminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas

Belum Keterangan
enjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga

Belum Keterangan

hak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan

n ditindak-lanjuti.
Belum Keterangan

an prasarana
n sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku

Belum Keterangan
 BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Standar :
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten
dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas,
penanggung jawab program dan pelaksana.
Elemen Elemen Penilaian Ada Belum Keterangan
1 SK wakil manajemen mutu
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil
2 manajemen mutu
3 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
4 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama
5 seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan
kinerja (pernyataan tertulis, foto)

Kriteria :
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab
Manajemen Mutu, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan
kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.

Elemen Elemen Penilaian Ada Belum Keterangan

Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
1

Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,

2 notulen tinjauan manajemen
 SPO pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil
3 pertemuan dan rekomendasi

Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan

manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
4

Kriteria :
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas, dan Pelaksana kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam
memperbaiki mutu dan kinerja.
Elemen Elemen Penilaian Ada Belum Keterangan
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil
1 manajemen mutu
Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
2

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya

penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait.
3 Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan

Kriteria :
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang
dilaksnakan secara periodik.
Elemen Elemen Penilaian Ada Belum Keterangan
1 Laporan kinerja, Analisis data kinerja

SPO audit internal. Pembentukan tim audit internal.

Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal
2
 Laporan hasil audit internal
3
Laporan tindak lanjut temuan audit internal
4
SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah
5 hasil rekomendasi audit internal

Kriteria :
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna
Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Elemen Elemen Penilaian Ada Belum Keterangan
SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang
1 kinerja puskesmas

Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum

2 pemberdayaan masyarakat

3 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan

Kriteria :
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara
berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil program dan kegiatan yang tidak mencapai target, maka
dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif

Elemen Elemen Penilaian Ada Belum Keterangan

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu
dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator
1 mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik

SK Kepala Puskesmas tentang Tindakan Korektif dan

2 Preventif
 3 SPO tindakan korektif

4 SPO tindakan preventif

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak

5 sesuai

Kriteria :
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking)
dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Elemen Elemen Penilaian Ada Belum Keterangan
1 Rencana kajibanding (kerangka acuan kajibanding)

2 Instrumen kajibanding

3 Dokumen pelaksanaan kajibanding

4 Analisis hasil kajibanding

5 Rencana tindak lanjut kajibanding

6 Laporan tindak lanjut kajibanding

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

7 penyelenggaraan kegiatan kajibanding