ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

Unit : No. RMK 1235xxxx

Ruang/Kamar : Bayi RSUD Ulin Banjarmasin
Tgl. Masuk RS : 23 Desember 2016 Jam
Tgl. Pengkajian : 9 Januari 2017
Waktu Pengkajian : 14:10

A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : By Ny. S
Tempat/Jam Lahir : Banjarmasin, 23 Desember 2016
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. IBU
Nama Inisial : Ny. S
Tempat/Tgl. Lahir (Umur): 26 tahun
Agama/Suku : Islam / Banjar
Warga Negara : ( ) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan : () Indonesia
( ) Daerah Banjar
( ) Asing
Pendidikan : SMU
Alamat rumah : Sampit
3. AYAH
Nama Inisial : Tn. S
Tempat/Tgl. Lahir (Umur): 27 tahun
Agama/Suku : Islam / Banjar
Warga Negara : ( ) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan : ( ) Indonesia
( ) Daerah Banjar
( ) Asing
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Sampit
4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. R
Alamat : Jl. Antasan Kecil Barat
Hubungan dengan Klien : Bibi pasien

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : ( ) VK ( ) Dokter Praktek (namanya)
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk : Post GN + BBLR
b. Saat pengkajian : BBLR

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : SC
Pertolongan persalinan : Dokter

Asuhan Keperawatan Dhonie Ruya YuwandaStase Keperawatan Anak

 Usia kehamilan : ( ) Post term () Aterm
( ) Preterm ( ) Imaturus
Anak ke :1 (Hidup : 1 Meninggal : - )
Warna air ketuban : Hijau
Bayi lahir 30 detik : ( ) Menangis () Tidak menangis
Resusitasi : Dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : Tidak dilakukan

APGAR SCORE
NO KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
1. Appearance 1 1 2

2. Pulse 1 1 2

3. Grimace 0 1 2

4. Activity 1 1 1

5. Respiratory 1 2 1

TOTAL 4 6 8

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care: ( ) Dokter 2 kali
( ) Bidan 3 kali
( ) Tidak pernah
( ) Lain-lain
Imunisasi TT : tidak dilakukan
Tablet Fe : diberikan
Keluhan
Trimester I : pusing, mual dan muntah serta tidak nafsu makan
Trimester II : mual
Trimester III : tidak ada
Kebiasaan waktu hamil
Makan : paling suka makan roti
Minum : air putih
Obat-obatan : tidak
Jamu : tidak
Rokok : tidak
Penyulit kehamilan : tidak ada
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
TBC
Malaria
Hepatitis
Penyakit jantung
Ginjal
Asma
DM
Hipertensi
Gonorrhoe/GO

Asuhan Keperawatan Dhonie Ruya YuwandaStase Keperawatan Anak

 Syphilis
HIV/AIDS
Infeksi virus
Jiwa
Epilepsy
Kista
Lain-lain
Riwayat operasi ibu
Jenis operasi : tidak pernah
Kapan/tahun :-
Dimana :-
2. Penyakit yang diderita oleh ayah
TBC
Malaria
Hepatitis
Penyakit jantung
Ginjal
Asma
DM
Hipertensi
Gonorrhoe/GO
Syphilis
HIV/AIDS
Infeksi virus
Jiwa
Epilepsy
Kista
Lain-lain : tidak ada
3. Penyakit yang diderita oleh keluarga
TBC
Malaria
Hepatitis
Penyakit jantung
Ginjal
Asma
DM
Hipertensi
Gonorrhoe/GO
Syphilis
HIV/AIDS
Infeksi virus
Jiwa
Epilepsy
Kista
Lain-lain : tidak ada

Asuhan Keperawatan Dhonie Ruya YuwandaStase Keperawatan Anak

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
( ) Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
( ) Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( ) Kurang baik ( ) Baik ( ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
( ) Mertua ( ) Kakak kandung ( ) Orang tua sendiri
( ) Lain-lain

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas : Tidak ada
adat istiadat khusus selama masa kehamilan, persalinan maupun nifas serta tidak ada
pantangan makanan.

H. NUTRISI
ASI, on demand: ( ) Ya ( ) Tidak
Colostrums : ( ) Ya ( ) Tidak
PASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Alasan : masih ASI on demand
Jenis :-

I. ELEMINASI
Miksi : ( ) Belum ( ) Sudah 4 x/24 jam
Mekonium : ( ) Belum ( ) Sudah 2-3 x/24 jam
Konsistensi : Cair
Warna : Coklat ke kuningan

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ( ) Baik ( ) Lemah
TTV : R : 40 x/mnt HR : 130 x/mnt
S : 36,8C
Aktivitas bayi : () Aktif ( ) Merintih ( ) Tidak menangis
( ) Letargi
Kulit : ( ) Normal ( ) Cianosis ( ) Mengelupas
( ) Pucat ( ) Keriput ( ) Ikterik
Lanugo : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Vernik Caseosa : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Tanda lahir : tidak ada

KEPALA
Kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor ( ) Lain-lain
Bentuk kepala : ( ) Normal ( ) Caput suksedanium
( ) Cephal haematoni ( ) Hydrocephal
( ) Anecephal ( ) Makrocephal
( ) Microcephal
Sutura : ( ) Normal ( ) Molage/moulding ( ) Melebar

Asuhan Keperawatan Dhonie Ruya YuwandaStase Keperawatan Anak

MATA
Sclera : ( ) Ikterik ( ) Tidak ikterik
Conjungtiva : ( ) Anemis ( ) Tidak anemis
Palpebra : ( ) Edema ( ) Tidak edema
Bentuk : ( ) Normal ( ) Menonjol ( ) Cekung
( ) Strabismus ( ) Nigtagmus
Perdarahan : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Lain-lain :-

HIDUNG
Bentuk : ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
Nafas cuping hidung : ( ) Ada () Tidak ada

MULUT
Bentuk : () Normal ( ) Labio skizis
( ) Labio palate skizis
Kebersihan : ( ) Bersih ( ) Ada monilia
Luka pada bibir : ( ) Ada () Tidak ada
Lidah : ( ) Kotor ( ) Tidak kotor
Lain-lain :-

LEHER
Glandula thyroidea: ( ) Bengkak ( ) Tidak bengkak
Struma : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Torticolis : ( ) Ada ( ) Tidak ada

DADA
Bentuk : ( ) Normal ( ) Funnel chest ( ) Barrel chest
Retraksi : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Clavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal
Bunyi nafas : ( ) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler ( ) Whezing
( ) Ronkhi
Bunyi jantung : ( ) Normal ( ) Rales ( ) Mur-mur
Lain-lain :-

ABDOMEN
Bentuk : () Normal ( ) Skapoid ( ) Distensi
( ) Omfalokel
Auskultasi abdomen : ( ) Timpany ( ) Hypertimpany
Bising usus : ( ) Tidak terdengan ( ) Ada : 5-15 x/mnt
Perkusi abdomen : ( ) Sonor ( ) Pekak
Tali pusat : ( ) Arteri : ......... buah ( ) Vena : ...... buah
( ) Normal ( ) Layu ( ) Lain-lain ........

PUNGGUNG
Bentuk : ( ) Normal ( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Skoliosis
Spina bifida : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Meningocele : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Dimple : ( ) Ada () Tidak ada

Asuhan Keperawatan Dhonie Ruya YuwandaStase Keperawatan Anak

 GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : ( ) Normal ( ) Hipospadia ( ) Epispadia
( ) Hemaprodite
Scrotum : ( ) Ada ( ) Tidak ada ( ) Gidrokel
Lain-lain : Anus ( )

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Jumlah jari tangan : () Lengkap ( ) Tidak lengkap : - buah
Jumlah jari kaki : ( ) Lengkap ( ) Tidak lengkap : - buah
Polidaktili : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Paralisis : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Fraktur : ( ) Ada ( ) Tidak ada

2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 2000 gram
Panjang badan : 48 cm
Lingkar kepala : 31 cm
Ukuran kepala : OB: 34 cm
OS: 31 cm
OK: 30 cm
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek sucking : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek swallowing: ( ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek graps : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek babinski : ( ) Ada ( ) Tidak ada
4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : ( ) Diberi ( ) Tidak diberi
Vitamin K : ( ) Diberi ( ) Tidak diberi
Imunisasi hepatitis: ( ) Diberi ( ) Tidak diberi
5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik (Tanggal 06 Januari 2017 Jam 09:42)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Metode

HEMATOLOGI

Hemoglobin 16.1 12.00-20.00 g/dl Colorimetric

Leukosit 22.1* 4.65-10.3 ribu/ul Impedance

Eritrosit 4.85 4.00-6.00 juta/ul Impedance

Hematokrit 45.7 37.00-47.00 Vol% Analyzer Calculates

Trombosit 179 150-356 ribu/ul Impedance

RDW-CV 17.7* 12.1-14.0 % Analyzer Calculates

MCV,MCH,MCHC
MCV 94.4 75.0-96.0 Fi Analyzer Calculates

Asuhan Keperawatan Dhonie Ruya YuwandaStase Keperawatan Anak

MCH 33.1* 28.0-32.0 Pg Analyzer Calculates

MCHC 35.2 33.0-37.0 % Analyzer Calculates

HITUNG JENIS

Gran% 80.2* 50.0-70.0 % Impedance

Limfosit % 14.3* 25.0-40.0 % Impedance

MID% 5.5 4.0-11.0 % Impedance

Gran # 17.70* 2.50-7.00 ribu/ul Impedance

Limfosit # 3.2 1.25-4.0 ribu/ul Impedance

MID # 1.2 ribu/ul Impedance

IMUNO-SEROLOGI

LDH 736* 225-450 u/l Optimised (C )

HATI

CRP Negative >=6 mg/l Latex Agglutination

Asuhan Keperawatan Dhonie Ruya YuwandaStase Keperawatan Anak