Petunjuk pengisian formulir kejadian luar biasa (KLB)

1. Kepada Yth : Ditujukan kepada Ketua Komite PPIRS.

2. Dari : Ditulis nama Departemen & Unit ruang rawat.
3. Tanggal Laporan : Ditulis tanggal kejadian diketahui.
4. Perihal Kejadian : Ditulis jenis kejadian yang dialami.
5. Tempat Kejadian : Ditulis ruang rawat dimana kejadian tersebut didapatkan
6. Jumlah pasien : Ditulis jumlah pasien KLB
.
RIWAYAT KEJADIAN
a. No : Ditulis sesuai dengan no urut pasien.
b. Nama Pasien / Umur : Ditulis nama pasien dan umur pasien.
c. Diagnosa Medis : Ditulis kronologis Kejadian Luar Biasa.
d. Kondisi saat ini : Ditulis kondisi pasien saat laporan ini dibuat.

HASIL PEMERIKSAAN BIAKAN KUMAN

7. Ditulis tanggal pemeriksaan dilakukan, nama kuman yang diperoleh serta melampirkan hasil
pemeriksaan pada saat melaporkan kejadian.

TAMBAHAN INFORMASI LAIN

8. Ditulis tambahan informasi jika ada.
9. Pada point Bontang,20 :Ditulis tanggal bulan dan tahun
10. Laporan kejadian dibuat oleh IPCN Link dan ditandatangani oleh Kepala Ruangan/ Kepala Seksi
11. Pelaporan tersebut diketahui oleh Dokter Penanggung Jawab Penyakit dan ditandatangani oleh Kepala
Ruangan/Kepala Seksi dan dokter penanggung jawab PPI
12. Laporan kejadian dibuat oleh IPCN Link dan ditanda tangani oleh Kepala Ruangan /Kepala Seksi.
Pelaporan tersebut di ketahui oleh Dokter Kepala Unit / Ruangan, Dr Penanggung jawab PPI di
Departemen.
13. Tebusan ditunjukan kepada Kepala Departemen dari Unit / Ruangan tersebut dan Unit yang terkait.
 FORMULIR PELAPORAN KLB
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) / MRSA
Ketua Sub Komite KLB PPIRS
Dari Instalasi/Unit : Ruang Rawat :
Tanggal Laporan :
Perihal Kejadian :
Tempat kejadian :
Jumlah Pasien :

A. RIWAYAT KEJADIAN

NO. Nama pasien / Umur Diagnosa Medis Kronologis Kejadian

B. HASIL PEMERIKSAAN BIAKAN KUMAN :

(Tulis Jenis Kuman Dan Lampirkan Hasil)

C. RIWAYAT PENGGUNAAN ANTIBIOTIK :

D. TAMBAHAN INFORMASI LAIN :

Demikian laporan dibuat untuk mendapatkan perhatian khusus dan selanjutnya mohon segera
dikirim saran tindak lanjut.

Bontang, 20.
Mengetahui IPCN - Link
Kasie/Karu

(...) ()

Tembusan Yth :

1. PJ PPI :..
Manager . :..
Alur Pelaporan KLB

Mulai

Perawat Ruangan atau IPCN Link

Menemukan KLB

Kepala Ruangan
Melaporkan ke PPIRS Formulir Pelaporan

Laporan investigasi kasus KLB

PPIRS koordinasi dengan tim penanganan KLB

Surat rekomendasi PPIRS dan tim penanganan

Investigasi lapangan KLB

Rapat PPIRS dan tim penanganan KLB

Rekomendasi penanganan KLB
Laporan evaluasi tindak lanjut
Unit / Instalasi / Ruangan
Melaksanakan rekomendasi

PPIRS dan penanganan KLB

Evaluasi tindak lanjut

selesai