ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. N

Dx. Medis : Hipospadia Penoskrotal

Ruangan : Lontara 2 BD (urologi)

DATA MASALAH
DS : Nyeri Akut
1. klien mengatakan nyeri pada bagian penis dan
mulut klien
2. klien mengatakan nyeri seperti terasa terbakar
dan tertekan
DO :
1. Keadaan Umum lemah,
2. Klien tampak meringis
3. Luka Post op urethroplasty
TTV :
TD : 120/80 mmHG
N : 80 x/menit
S : 36 C
P : 18 x/i

DS : Intoleransi aktifitas
1. Klien mengatakan lemah
2. klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas
dan hanya bisa berbaring
3. kluarga mengatakan membantu sebagian aktivitas
klien sperti saat BAB
DO :
1. Klien nampak lemah
2. Klien nampak kesulitan bergerak
3. Kekuatan otot : 5 5
4 4
4. Tonus otot : lemah
DS : Resiko Infeksi
1. Klien mengatakan lemah
2. klien mengatakan hanya bisa berbaring
3. klien mengatakan nyeri pada bagian penis dan
mulut klien

DO :
1. Keadaan Umum lemah,
2. Luka Post op urethroplasty
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. N

Dx. Medis : Hipospadia Penoskrotal

Ruangan : Lontara 2 BD (urologi)

NO. DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1. Nyeri Akut berhubungan 12 Mei 2017 18 Mei 2017

dengan adanya luka post
op urethroplaty dan skin
graf pada mukosa

2. Hambatan Mobilitas Fisik 12 Mei 2017 18 Mei 2017

berhubungan dengan
kelemahan dan
ketidaknyamanan nyeri

3. Resiko Infeksi 12 Mei 2017 -

berhubungan dengan post
operasi dan menngkatnya
leukosit
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. N

Dx. Medis : Hipospadia Penoskrotal
Ruangan : Lontara 2 BD (urologi)
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1. Nyeri akut NOC : NIC :
a. Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri
DS : b. pain control, secara komprehensif
1. klien mengatakan c. comfort level termasuk lokasi,
nyeri pada bagian Setelah dilakukan karakteristik, durasi,
penis dan mulut tindakan keperawatan frekuensi, kualitas dan faktor
klien selama 2 hari Klien tidak presipitasi.
2. klien mengatakan mengalami nyeri, dengan 2. Observasi reaksi nonverbal
nyeri seperti terasa kriteria hasil: dari ketidaknyamanan.
terbakar dan 1. Mampu mengontrol 3. Bantu klien dan keluarga
tertekan nyeri (tahu penyebab untuk mencari dan
nyeri, mampu menemukan dukungan.
DO : menggunakan tehnik 4. Kontrol lingkungan yang
1. Keadaan Umum nonfarmakologi dapat mempengaruhi nyeri
lemah, untuk mengurangi seperti suhu ruangan,
2. Klien tampak nyeri, mencari pencahayaan dan kebisingan.
meringis bantuan) 5. Kurangi faktor presipitasi
3. Luka Post op 2. Melaporkan bahwa nyeri.
urethroplasty nyeri berkurang. 6. Lakukan perubahan posisi
TTV : 3. Menyatakan rasa dan relaksasi.
TD : 120/80 mmHG nyaman setelah nyeri 7. Tingkatkan istirahat.
 N : 80 x/menit berkurang 8. Kolaborasi pemberian
S : 36 C 4. Tanda vital dalam analgetik
P : 18 x/i rentang normal 9. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam,
relaksasi.
10. Berikan informasi tentang
penyebab nyeri.
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
2. Intoleransi aktifitas NOC : NIC :
Self Care : ADLs 1. Observasi adanya
pembatasan klien dalam
DS : Toleransi aktivitas
melakukan aktivitas
1. Klien mengatakan Konservasi eneergi 2. Kaji adanya faktor yang
lemah Setelah dilakukan menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber
2. klien mengatakan tindakan keperawatan
energi yang adekuat
belum bisa selama 3 hari Klien 4. Monitor klien akan adanya
melakukan bertoleransi terhadap kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
aktivitas dan hanya aktivitas dengan kriteria
5. Monitor pola tidur dan
bisa berbaring hasil : lamanya tidur/istirahat klien
3. kluarga 1. Berpartisipasi dalam 6. Bantu klien untuk
mengatakan aktivitas fisik tanpa mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
membantu disertai peningkatan 7. Bantu untuk memilih
sebagian aktivitas tekanan darah, nadi aktivitas konsisten yang
klien sperti saat dan RR sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
BAB 2. Mampu melakukan
8. Bantu untuk mengidentifikasi
DO : aktivitas sehari hari dan mendapatkan sumber
1. Klien nampak (ADLs) secara yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
lemah mandiri
9. Bantu untuk mendpatkan alat
2. Klien nampak 3. Keseimbangan bantuan aktivitas seperti
kesulitan bergerak aktivitas dan istirahat kursi roda, krek
10. Bantu klien/keluarga untuk
3. Kekuatan otot :
mengidentifikasi kekurangan
5 5 dalam beraktivitas
4 4 11. Sediakan penguatan positif
4. Tonus otot : lemah bagi yang aktif beraktivitas
12. Bantu klien untuk
 mengembangkan motivasi
diri dan penguatan

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

3. Resiko Infeksi NOC : NIC :
Immune Status 1. Monitor tanda dan gejala
DS : Knowledge : infeksi sistemik dan lokal
1. Klien mengatakan Infection control 2. Inspeksi kulit dan membran
lemah Risk control mukosa terhadap kemerahan,
2. klien mengatakan Setelah dilakukan panas, drainase
hanya bisa tindakan keperawatan 3. Monitor adanya luka
berbaring selama 3 hari klien tidak 4. Kaji suhu badan pada klien
3. klien mengatakan mengalami infeksi Pertahankan teknik aseptif
nyeri pada bagian dengan kriteria hasil: 5. Batasi pengunjung bila perlu
penis dan mulut 1. Klien bebas dari 6. Cuci tangan setiap sebelum
klien tanda dan gejala dan sesudah tindakan
DO : infeksi keperawatan
1. Keadaan Umum 2. Menunjukkan 7. Gunakan kateter intermiten
lemah, kemampuan untuk untuk menurunkan infeksi
2. Luka Post op mencegah timbulnya kandung kencing
urethroplasty infeksi 8. Tingkatkan intake nutrisi
3. Jumlah leukosit Dorong masukan cairan
dalam batas normal 9. Dorong klien untuk istirahat
4. Menunjukkan 10. kolaborasi terapi antibiotik.
perilaku hidup sehat 11. Ajarkan klien dan keluarga
5. Status imun dalam tanda dan gejala infeksi
batas normal
 TINDAKAN

Nama Klien : Tn. N

Dx. Medis : Hipospadia Penoskrotal

Ruangan : Lontara 2 BD (urologi)

TGL NDX JAM IMPLEMENTASI
13 05 2017 1 20.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
3. Membantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan.
4. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan.
5. Melakukan perubahan posisi dan relaksasi.
6. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dalam dan relaksasi.
7. Memberikan analgetik untuk mengurangi
nyeri.
8. Meningkatkan istirahat.
9. Memberikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri.
 TGL NDX JAM IMPLEMENTASI
13 05 2017 2 20.30 1. Mengobservasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
2. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
3. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
4. Memonitor klien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara berlebihan
5. Memonitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat klien
6. Membantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
7. Membantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
8. Membantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
9. Membantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
10. Membantu klien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
11. Memberikan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
 12. Membantu klien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan

TGL NDX JAM IMPLEMENTASI

13 05 2017 3 21.00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
2. Menginspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
3. Memonitor adanya luka
4. Mengkaji suhu badan pada klien Pertahankan
teknik aseptif
5. Membatasi pengunjung bila perlu
6. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
7. Menggunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
8. Meningkatkan intake nutrisi Dorong masukan
cairan
9. Mendorong klien untuk istirahat
10. Kolaborasi terapi antibiotik.
11. Mengajarkan klien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. N

Dx. Medis : Hipospadia Penoskrotal

Ruangan : Lontara 2 BD (urologi)

TGL NDX JAM EVALUASI

14 05 2017 1 06.30 S:
1. klien mengatakan masih nyeri pada bagian
penis dan mulut klien
O:
1. Keadaan Umum lemah,
2. Klien tampak meringis
3. Luka Post op urethroplasty
TTV :
TD : 120/70 mmHG
N : 80 x/menit
S : 36,1 C
P : 18 x/i
A : Masalah belum teratasi.
P : Pertahankan intervensi.
1. Bantu klien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan.
2. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
 pencahayaan dan kebisingan.
3. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
4. Lakukan perubahan posisi dan relaksasi.
5. Tingkatkan istirahat.
6. Kolaborasi pemberian analgetik

TGL NDX JAM EVALUASI

14 05 2017 2 07.00 S:
1. Klien mengatakan masih lemah
2. klien mengatakan belum bisa
melakukan aktivitas dan hanya bisa
berbaring
3. kluarga mengatakan membantu
sebagian aktivitas klien sperti saat
BAB
O:
1. Klien nampak lemah
2. Klien nampak kesulitan bergerak
3. Kekuatan otot : 5 5
4 4
4. Tonus otot : lemah
A : Masalah belum teratasi.
P : Pertahankan intervensi.
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
3. Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
 4. Bantu klien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan

TGL NDX JAM EVALUASI

14 05 2017 3 07.15 S:
1. Klien mengatakan masih lemah
2. klien mengatakan hanya bisa berbaring
3. klien mengatakan nyeri pada bagian
penis dan mulut klien
O:
1. Keadaan Umum lemah,
2. Luka Post op urethroplasty .
A : Masalah belum teratasi.
P : Pertahankan intervensi.
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
3. Monitor adanya luka
4. Kaji suhu badan pada klien
Pertahankan teknik aseptif
5. Batasi pengunjung bila perlu
6. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
7. Tingkatkan intake nutrisi Dorong
masukan cairan
8. Dorong klien untuk istirahat