ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 72 tahun
Alamat : Jl. Banyiur Dalam RT. 04/ RW. 03, Basirih
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 07 Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 12 Juni 2017
Diagnosa Medis : Dispneu + TB Paru
No. RM : 1-35-xx-xx

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : swasta
Alamat : Jl. Kelayan B Tengah
Hubungan dengan klien : Anak
C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama
Batuk berdahak dan sakit dada lebih dari 2 bulan
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan 1 hari sebelum di bawa ke rumah sakit klien
mengeluh sakit dada dan sesak nafas sehingga keluarga klien membawa
klien ke RSUD Ulin Banjarmasin
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami penyakit yang sama
dan di bawa ke RSUD Ulin Banjarmasin.
4. Riwayat penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami
penyakit yang sama .

5. Genogram:

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan
 : Meninggal

: Klien

-------- : Tinggal serumah

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

Selama di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : klien menggatakan selama dirumah klien bekerja sebagai buruh
bangunan dan pada malam hari bila tidak tidur yang dilakukan adalah
menonton TV, dan merokok.
Di RS : Aktivitas klien hanya berbaring ditempat tidur
E. Riwayat Psikologis
Keadaan umum klien saat masuk rumah sakit tampak lemah, dan sesak
nafas, sebelumnya klien belum pernah mengalami penyakit seperti ini.
F. Data Sosial
Klien mengatakan hubungan klien dengan orang lain baik klien ramah,
hubungan klien dengan keluarga baik banyak keluarga yang datang
menengok klien, orang terdekat klien adalah istri dan anak-anaknya
G. Data Spritual
Klien beragama islam sebelum masuk RS klien shalat 5 waktu, dan saat di
RS klien tidak shalat dan selalu berdoa agar cepat diberi kesembuhan serta
klien sudah mampu menerima keadaan dari penyakitnya sekarang.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Keadaan umum klien tampak lemah

2. Tanda vital pasien

TD : 120/80 mmHg
N : 100 x/menit
R : 98 x/mnt
T : 37,5 0C
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Compos Mentis
b. Kuantitatif : GCS,15 : E4, V5, M6
4. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi : pernafasan 25x/menit, pergerakan dada klien simetris,
b. Palpasi : perkembangan ekspansi dada ada, ukuran sama, gerakan
dada kiri dan kanan seimbang, pernafasan teratur, taktil fremitus
teraba, tidak ada clubbing finger
c. Perkusi : terdengar bunyi sonor pada daerah paru
d. Auskultasi : suara nafas weezing
5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi : ictus cordis normal, tidak ada sianosis, tidak ada sesak
nafas, tidak ada clubbing finger.
b. Palpasi : nadi teraba regular 98 x/mnt, cepat, ada oedema dan tidak
asites, kepala klien bersih, tidak ada pelebaran vena jugularis
c. Perkusi : batas jantung normal.
d. Auskultasi : Tidak ada suara jantung tambahan, S1 S2 tunggal lup
dup.
6. Sistem Persyarafan
Pemeriksaan Nervus Kranial
Nervus I Olfaktori (penciuman) : baik, klien dapat mencium aroma
minyak kayu putih.
Nervus II Optikus (penglihatan) : baik, dan mengikuti perintah
gerakan jari tangan perawat.
Nervus III Okulomoris (gerakan okuler) : baik, pupil isokor.
Nervus IV Trochlearis (gerakan mata kebawah dan kedalam) : baik,
klien dapat menggerakkan mata kebawah
Nervus V Trigeminus (gerakan mengunyah,sensasi wajah,lidah,gigi,
refleks kornea dan refleks kedip): klien tidak dapat mengunyah
makanan , makanan hanya diberikan melalui selang NGT, wajah klien
simetris kiri dan kanan, dan refleks kedip (+)
 Nervus VI Abdusen (saraf motorik, deviasi mata ke lateral): baik, klien
dapat memutar bola mata kesegala arah.
Nervus fasialis VII (ekspresi wajah) : ada Hemiparesis (kelemahan)
wajah, bentuk wajah simetris.
Nervus verstibulocochlearis VIII (saraf sensorik, untuk pendengaran
dan keseimbangan): fungsi pendengaran (-),
Nervus XI Glosofaringeus (saraf sensorik dan motorik untuk sensasi
rasa): klien sudah tidak bias merasakan asam dan manis.
Nervus X Vagus (saraf sensorik dan motorik, refleks muntah dan
menelan): klien kesulitan dalam menelan.
Nervus XI Asesoris (saraf motorik, untuk menggerakkan bahu): klien
tidak dapat menggerakkan bahu
Nervus XII hipoglosus (saraf motorik, untuk gerakan lidah): klien tidak
dapat menggerakkan lidah dari sisi satu ke yang lain, dan menjulurkan
lidahnya karena lidah ke arah dekstra.
7. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi : keadaan umum abdomen tidak ada lesi atau benjolan,
warna kulit sawo matang dan pergerakan nafas cepat
b. Palpasi : tidak ada masa dan asites di abdomen, turgor kulit > 2
detik, dan tidak ada nyeri tekan.
c. Perkusi : pada kuadran kanan atas pekak karena ada hati, kuadran
lain saat diperkusi abdomen tympani.
d. Auskultasi : Peristaltik bising usus 30 x/mnt

8. Sistem Muskuloskletal
Ekstermitas superior:
Pasien dapat menggerakkan kedua tangan dengan baik, tidak terdapat
edema pada ekstermitas superior.
Ekstermitas inferior:
 Pasien dapat menggerakkan kedua kaki dan tidak terdapat edema pada
ekstermitas inferior.
Skala otot 5 5
5 5
Ket:
5. Mampu melawan gaya gravitasi dengan tahanan
4. Mampu melawan gaya garvitasi dengan tahanan sedang
3. hanya mampu melawan gaya gravitasi
2. tidak mampu melawan gaya gravitasi
1. Ada kontraksi otot tanpa gerakan persendian
0. Tidak ada kontraksi otot
9. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit klien kering, teksture kulit kasar, kulit
klien tampak kotor, suhu tubuhh 37,5 0C, turgor kulit kembali >2 detik,
tidak ada edema, bulu di kulit tidak lebat dan kuku berwarna putih.
10. Sistem Endokrin
Bentuk kepala klien bulat, distribusi rambut klien tipis, lembab dan
berwarna hitam, tidak ada lesi dan ketombe, keadaan umum kepala
klien bersih. Tidak ada kelainan pada kepala. Pada leher klien tidak ada
pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada pembesaran limfe pada leher klien saat dipalpasi, kaku kuduk (-).

11. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
12. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)
a. Ceftriaxon 1gr / 12 jam
b. NAC 200 mg / 8 jam
c. Nebulezer Ventolin / 8jam
d. Cercuul 3x2 tab
II. ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Problem
1. DS: Gangguan ventilasi Gangguan
- Klien mengatakan sesak pada pertukaran gas
dada

DO:
- Klien tampak berkeringat
- Klien tampak gelisah
- Tampak terpasang O2
- TTV
TD: 120/80 mmHg
R: 25 x/mnt
N: 98 x/mnt
T: 37,5 oC

2. DS: Adanya secret Bersihan jalan

- Klien mengatakan sering nafas tidak efektif
batuk
- Klien mengatakan sering
keluar dahak ketika batuk
- Klien mengatakan susah
bernafas

DO:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak sering bantuk
- Tampak keluar dahak sehabis
batuk
 III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)
1. Gangguan pertukaran gas b/d gangguan ventilasi
2. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b/d adanya secret

IV. Nursing Care Planning (NCP)

No. Diagnosa NOC (Nursing Outcome) NIC (Nursing
Keperawatan Intervention
Classification)
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Buka jalan nafas,
pertukaran gas selama 1 x 6 jam (satu shift dinas) gunakan teknik chin
berhubungan diharapkan sesak dada dapat teratasi lift atau aw thrust bila
dengan Kriteria hasil : perlu
gangguan indikator IR ER - Posisikan pasien untuk
ventilasi - Mendemonstrasikan 2 4 memaksimalkan
peningkatan ventilasi ventilasi
dan oksigen yang - Identivikasi pasien
adekuat perlunya pemasangan
- Memelihara alat jalan nafas buatan
kebersihan paru dan 2 4 - Pasang mayo bila perlu
bebas dari tanda- - Lakukan fisioterapi
tanda distress dada bila perlu
pernafasan - Keluarkan secret
- Mendemonstrasikan dengan batuk atau
batuk efektif dan 3 4 suction
suara nafas yang - Auskultasi suara nafas,
bersih, tidak ada catat adanya suara
sianosis dan dyspnea tambahan
(mampu - Atur intake untuk
mengeluarkan cairan mengobtimalkan
keseimbangan
 sputum, mampu - Monitor respirasi dan
bernafas dengan O2
mudah, tidak ada - Lakukan tindakan
pursed lips). torakosintesis
- Tanda tanda vital
dalam rentang 3 4
normal

Keterangan:
1. Keluhan sangat berat
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2. Ketidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Pastikan kebutuhan
efektifan selama 1 x 6 jam (satu shift dinas) oral/ tracheal
bersihan alan diharapkan tidak ada secret pada jalan suctioning
nafas nafas. - Auskultasi suara nafas
berhubungan Kriteria Hasil : sebelum dan sesudah
dengan adanya Indikator IR ER suctioning
secret - Mendemonstrasik 3 4 - Informasikan pada
an batuk efektif klien dan keluarga
dan suara nafas tentang suctioning
yang bersih, tidak - Minta klien nafas
ada sianosis,dan dalam sebelum suction
dispneu (mampu dilakukan
mengeluarkan - Berikan O2 dengan
sputum, mampu menggunakan nasal
bernafas dengan untuk menfasilitasi
suksion nasotrakeal
 mudah, tidak ada - Gunakan alat yang
pursed lips) steril setiap melakukan
- Menunjukkan 3 4 tindakan
jalan nafas yang - Ajarkan keluarga
paten (klien tidak bagaimana cara
merasa tercekik, melakukan suction
irama nafas, - Hentikan suksion dan
frekuensi berikan oksigen
pernafasan dalam apabila pasien
rentang normal, menunjukkan
tidak ada suara bradikardi,
nafas abnormal) 3 4 peningkatan
- Mampu saturasiO2, dll.
mengidentifikasi
dan mencegah
factor yang dapat
menghambat
jalan nafas

Keterangan:
1. Keluhan sangat berat
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 V. Implementasi Keperawatan
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Gangguan - membuka jalan nafas, gunakan S :
pertukaran teknik chin lift atau aw thrust
- Klien mengatakan sesak pada dada
gas bila perlu
berhubungan - memposisikan pasien untuk O:
dengan memaksimalkan ventilasi - Klien tampak berkeringat
gangguan - mengidentivikasi pasien - Klien tampak gelisah
ventilasi perlunya pemasangan alat jalan - Tampak terpasang O2
nafas buatan - TTV
- memasang mayo bila perlu TD: 120/80 mmHg
- melakukan fisioterapi dada bila R: 25 x/mnt
perlu N: 98 x/mnt
- mengeluarkan secret dengan
T: 37,5 oC
batuk atau suction
- mengauskultasi suara nafas, A: Masalah belum teratasi
catat adanya suara tambahan indikator IR ER
- mengatur intake untuk cairan
mengobtimalkan keseimbangan - Mendemonstrasi 2 4
- memonitor respirasi dan O2 kan peningkatan
- melakukan tindakan ventilasi dan
torakosintesis oksigen yang
asekuat
- Memelihara 2 4
kebersihan paru
dan bebas dari
tanda-tanda
distress
pernafasan
 - Mendemonstrasi 3 4
kan batuk efektif
dan suara nafas
yang bersih,
tidak ada
sianosis dan
dyspnea (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips).
- Tanda tanda 3 4
vital dalam
rentang normal

P : Intervensi dilanjutkan
2. Ketidak - memastikan kebutuhan oral/ S :
efektifan tracheal suctioning - Klien mengatakan sering batuk
bersihan alan - mengauskultasi suara nafas - Klien mengatakan sering keluar
nafas sebelum dan sesudah dahak ketika batuk
berhubungan suctioning - Klien mengatakan susah bernafas
dengan - menginformasikan pada klien
adanya secret dan keluarga tentang suctioning O:
- meminta klien nafas dalam - Klien tampak gelisah
sebelum suction dilakukan - Klien tampak sering bantuk
- memberikan O2 dengan - Tampak keluar dahak sehabis
menggunakan nasal untuk batuk
menfasilitasi suksion A: Masalah belum teratasi
nasotrakeal Indikator IR ER
- menggunakan alat yang steril - Mendemonstrasik 3 4
setiap melakukan tindakan an batuk efektif
- mengajarkan keluarga dan suara nafas
bagaimana cara melakukan yang bersiah,
suction tidak ada
- menghentikan suksion dan sianosis,dan
berikan oksigen apabila pasien dispneu (mampu
menunjukkan bradikardi, mengeluarkan
peningkatan saturasiO2, dll. sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
- Menunukkan alan 3 4
nafas yang paten
(klien tidak
merasa tercekik,
irama nafas,
 frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
- Mampu 3 4
mengidentifikasi
dan mencegah
factor yang dapat
menghambat alan
nafas

P: Intervensi dilanjutkan

VI. Catatan Perkembangan

No. Diagnosa Keperawatan Waktu Catatan perkembangan
1. Gangguan pertukaran 12 Juni 2017 S:
gas berhubungan dengan (10.00) - Klien mengatakan sesak pada dada
gangguan ventilasi O:
- Klien tampak berkeringat
- Klien tampak gelisah
- Tampak terpasang O2
- TTV
TD: 120/80 mmHg
R: 25 x/mnt
N: 98 x/mnt
T: 37,5 oC
 A: Masalah belum teratasi

indikator IR ER
- Mendemonstrasikan 2 4
peningkatan ventilasi
dan oksigen yang
asekuat
- Memelihara kebersihan 2 4
paru dan bebas dari
tanda-tanda distress
pernafasan
- Mendemonstrasikan 3 4
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspnea (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips).
- Tanda tanda vital 3 4
dalam rentang normal

P : Intervensi dilanjutkan

2. Ketidak efektifan 12 Juni 2017 S:

bersihan alan nafas (10.00) - Klien mengatakan sering batuk
berhubungan dengan - Klien mengatakan sering keluar dahak
adanya secret ketika batuk
- Klien mengatakan susah bernafas
O:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak sering bantuk
- Tampak keluar dahak sehabis batuk
A: Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
- Mendemonstrasikan 3 4
batuk efektif dan suara
nafas yang bersiah,
tidak ada sianosis,dan
dispneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
- Menunukkan alan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, 3 4
frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
- Mampu
mengidentifikasi dan
mencegah factor yang
dapat menghambat
alan nafas
3 4
 P: Intervensi dilanjutkan
1. Gangguan pertukaran 13 Juni 2017 S:
gas berhubungan dengan (10.00) - Klien mengatakan sesak sudah mulai
gangguan ventilasi berkurang

O:
- Klien tidak tampak berkeringat
- Klien tidak tampak gelisah
- Tampak terpasang O2
- TTV
TD: 120/80 mmHg
R: 23 x/mnt
N: 98 x/mnt
T: 37,1 oC

A: Masalah belum teratasi

indikator IR ER
- Mendemonstrasikan 3 4
peningkatan ventilasi
dan oksigen yang
adekuat
- Memelihara kebersihan 3 4
paru dan bebas dari
tanda-tanda distress
pernafasan
- Mendemonstrasikan 3 4
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspnea (mampu
 mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips).
- Tanda tanda vital 3 4
dalam rentang normal

P : Intervensi dilanjutkan

2. Ketidak efektifan 13 Juni 2017 S:

bersihan alan nafas (10.00) - Klien mengatakan sering batuk
berhubungan dengan - Klien mengatakan sering keluar dahak
adanya secret ketika batuk
- Klien mengatakan susah bernafas

O:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak sering bantuk
- Tampak keluar dahak sehabis batuk
A: Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
- Mendemonstrasikan 3 4
batuk efektif dan suara
nafas yang bersiah,
tidak ada sianosis,dan
dispneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas
dengan mudah, tidak
 ada pursed lips)
- Menunukkan Jalan 3 4
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
- Mampu 4 4
mengidentifikasi dan
mencegah factor yang
dapat menghambat alan
nafas

P: Intervensi dilanjutkan
1. Gangguan pertukaran 14 Juni 2017 S:
gas berhubungan dengan (13.30) - Klen mengatakan sudah tidak
gangguan ventilasi mengalami sesak pada dada

O:
- Klien tidak tampak berkeringat
- Klien tidak tampak gelisah
- Tidak terpasang O2
- TTV
TD: 120/80 mmHg
R: 18 x/mnt
N: 98 x/mnt
T: 36,2 oC

A: Masalah belum teratasi

 Indicator IR ER
- Mendemonstrasikan 4 4
peningkatan ventilasi
dan oksigen yang
adekuat
- Memelihara kebersihan 3 4
paru dan bebas dari
tanda-tanda distress
pernafasan
- Mendemonstrasikan 4 4
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspnea (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips).
- Tanda tanda vital 4 4
dalam rentang normal

P : Intervensi dihentikan
2. Ketidak efektifan 14 Juni 2017 S:
bersihan alan nafas (13.30) - Klien mengatakan batuknya hilang
berhubungan dengan - Klien mengatakan tidak mengeluarkan
adanya secret dahak
- Klien mengatakan sudah dapat
bernafas dengan baik

O:
- Klien tidak tampak gelisah
- Klien tidak tampak sering bantuk
- tidak keluar dahak
A: Masalah teratasi
Indikator IR ER
- Mendemonstrasikan 4 4
batuk efektif dan suara
nafas yang bersiah,
tidak ada sianosis,dan
dispneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
- Menunukkan Jalan 4 4
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
 - Mampu 4 4
mengidentifikasi dan
mencegah factor yang
dapat menghambat alan
nafas

P: Intervensi dihentikan