STATUS ORANG SAKIT

I. ANAMNESA PRIBADI PASIEN

Nama : Marvin Wu
Umur : 4 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Suku : Tionghoa
Alamat : Ds. Pelak Sekip
Lubuk Pakam
Tanggal Masuk : 30 Mei 2017
BB Masuk : 14 Kg

II. ANAMNESA ORANG TUA

Nama Ayah : Johan Lufat

Umur : 32 Th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Perkawinan : Menikah
Alamat : Ds. Pelak Sekip Lubuk Pakam
Riwayat Penyakit :-

Nama Ibu : Dina Luw

Umur : 30 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Perkawinan : Menikah
Alamat : Ds. Pelak Sekip Lubuk Pakam
Riwayat Penyakit :-
III. RIWAYAT KELAHIRAN PASIEN
Tanggal Lahir : 9 oktober 2012
Tempat Lahir : Lubuk pakam
Kelahiran : Persalinan normal
BB Lahir : 3400 gram
Panjang : 48 cm
Ditolong Oleh : Bidan

IV. PERKEMBANGAN FISIK

0-3 Bulan : Lahir segera menangis, bereaksi terhadap bunyi

4-6 Bulan : Mengangkat kepala, tengkurep, merangkak

4-12 Bulan : Dapat duduk dan berdiri tanpa dibantu

1 Tahun-Sekarang : Dapat berjalan, berdiri dan bicara

V. ANAMNESA MAKANAN
0-4 Bulan : Susu Formula + Susu Loctogen
5-6 Bulan : Susu Formula + Nasi Tim
7-12 Bulan : Susu Formula + Nasi Lembek Lauk Pauk
1 Tahun- Sekarang : Susu Formula + Nasi Lembek Lauk Pauk + Sayur

VI. RIWAYAT IMUNISASI

BCG : Lengkap
DPT : Lengkap
POLIO : Lengkap
CAMPAK : Lengkap
HEPATITIS B : Lengkap
KESAN : Baik

VII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAKAN PASIEN

-
VIII. KETERANGAN MENGENAI SAUDARA PASIEN

IX. ANAMNESA PENYAKIT PASIEN

Keluhan Utama : kejang

Telaah : kejang dialami 1,5 jam sebelum masuk ke RS,

kejang dialami 1x yang berlangsung lebih dari 15 menit. Saat kejang,
tangan kanan dan kiri mengepal, mata tidak mendelik ke atas, tidak keluar
busa dari mulut pasien dan lidah tidak tergigit. Diantara bangkitan kejang
pasien tidak sadar. Setelah kejang pasien sadar tapi badannya menjadi
lemas. Sebelumnya pasien demam sejak 2 hari yang lalu yang disertai mual
muntah, setiap makan dan mencret (+) sebanyak 5x, batuk (+) sejak 1
minggu yang lalu.

Riwayab Penyakit Keluarga :-

Riwayab Penyakit Terdahulu : -
Riwayat Penggunaan Obat : Paracetamol dan OBH
Riwayat Alergi :-

PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS PRESENT
KU/KP/KG : sedang/sedang/sedang Cyanosis :-
S ensorium : CM Anemia :-
HR : 112 x/i Dyspnoe :-
RR : 30 x/i Edema :-
Temperatur : 39,4 C Ikterus :-
BB Masuk : 14 kg

2. STATUS LOKALISATA
A. Kepala : Normochepali
 Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : PCH (-/-)
Telinga : Serumen (-), tanda infeksi (-)

B. Leher : Pembesaran KGB (-)

C. Thoraks :Inspeksi :Simetris bentuk dada normal

Palpasi : Vocal fremitus ka=ki

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : SP: Vesiculer, ST:-

D. Abdomen :Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel (+). Nyeri tekan (-)

Hati, limpa dan ren tidak teraba

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

E. Ekstremitas :Superior : Dalam batas normal

Inferior : Dalam batas normal

F. Genitalial : Tidak dilakukan pemeriksaan

XI. STATUS NEOROLOGI

1. Syaraf Otak : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Sistem Motorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pertumbuhan Gigi : Baik
Neoro Muskular : Tidak dilakukan pemeriksaan
Involunter Movement : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Koordinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 4. Sensibilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan
XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. DARAH
Hemoglobin : 12,5 g/dL
Hematokrit : 37 %
Trombosit : 330 ribu/uL
Leokosit : 26,1 ribu/uL
Eritroit : 4,5 juta/uL
2. FESES : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. URINE : Tidak dilakukan pemeriksaan

XIII. RESUME
Seorang pasien anak berusia 4 tahun datang ke IGD RSUD Deli Serdang
diantar oleh keluarganya dengan keluhan kejang. kejang dialami 1,5 jam
sebelum masuk ke RS, kejang dialami 1x yang berlangsung lebih dari 15
menit. Saat kejang, tangan kanan dan kiri mengepal, mata tidak mendelik ke
atas, tidak keluar busa dari mulut pasien dan lidah tidak tergigit. Diantara
bangkitan kejang pasien tidak sadar. Setelah kejang pasien sadar tapi
badannya menjadi lemas. Sebelumnya pasien demam sejak 2 hari yang lalu
yang disertai mual muntah setiap pasien makan dan mencret (+) sebanyak
5x, batuk (+) sejak 1 minggu yang lalu.
Riwayat Penggunaan Obat : Paracetamol dan OBH
Hasil Lab : Leokosit 26,1 ribu/uL

XIV. DIAGNOSA BANDING

Kejang demam kompleks + GE + Ispa

Kejang demam sederhana + GE + Ispa

Epilepsi + GE + Ispa

Meningitis + GE + Ispa
XV. DIAGNOSA KERJA
Kejang demam kompleks + GE + Ispa

XVI. PENATALAKSANAAN
IVFD RL 45 gtt/micro
Injeksi cefotaxim 500 gr/ 8 jam
Injeksi novalgin 200 gr/ 8 jam
Zink 1x I CTH
L-Bio 2x1 sachet
Ambroxol 3x CTH
Phenobarbital 2x35 mg

XVII. PROGNOSA
 FOLLOW UP PASIEN KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH LUBUK PAKAM

TGL: 31 MEI 2017 TGL:

KU : Kejang (-) KU :
T : T :
Demam (+)
Mual (+) setiap mau makan
Muntah (+)
Mencret (+) 3x
Batuk kering (+)

SENS : CM SENS :
HR : 110x/i HR :
RR : 28x/i RR :
T : 39,5 C T :
BB : 14 kg BB :
A: A:
IVFD RL 45 gtt/micro
Injeksi cefotaxim 500 gr/ 8
jam
Injeksi novalgin 200 gr/ 8 jam
Zink 1x I CTH
L-Bio 2x1 sachet
Ambroxol 3x CTH
Phenobarbital 2x35 mg

P: TUBEX, FOTO THORAX P: