KEPANITERAAN KLINIK
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT EFARINA ETAHAM
I. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis : Ny. Halimah, 63 tahun Tanggal : 25/4/2012
Keluhan Utama:
1 hari SMRS pasien mengaku BAB cair dan mencret-mencret lebih daripada 20 kali
sejak jam 3 pagi. BAB tidak ada hampas, cuma air tetapi berwarna hitam. Tidak berlendir
tetapi berbau hamis. Pasien mengeluh perut merasa mulas dan pasien muntah 1 kali setelah
mendapatkan pengobatan oralit di puskesmas berhampiran tempat tinggal, isi muntah adalah
sisa makanan dari lambung dan obat tablet yang masih utuh, muntah tidak disertai berdarah.
Pasien juga turut mengeluh mual, pusing dan lemas namun tidak sesak, tidak nyeri ulu
hati dan tidak nyeri dada. Tidak juga ada riwayat jajan di pinggir jalan.
Pasien mengaku menderita penyakit darah tinggi dan masih kontrol obat di
puskesmas. Pasien menyangkal menderita penyakit kencing manis.
iii. Abdomen
Inspeksi : datar, bekas parut ( - )
Perkusi : Timpani di seluruh quadran
Palpasi : Lienomegali ( - ), Hepatomegali ( - ), Nyeri tekan ( - )
Auskultasi : Bising usus meningkat (+) 9 x/menit
Tonus : Normotonus
Massa : Normal
Sendi :
+5 +5 + +
+5 +5 + +
Kekuatan Sensori
_ _ _ _
_ _ _ _
DLO
Basofil : 0 %
Eosinofil : 2 %
Neutrofil Batang : 3 %
Neutrofil Segmen : 89 %
Limfosit : 4 %
Monosit : 2 %
Kimia Darah
Paket Elektrolit
i. Irama : sinus
ii. Frekuensi jantung/ HR : 300/3 = 100 x/menit
iii. Gelombang P normal, selalu diikuti oleh gelombang QRS dan gelombang T
iv. Interval PR normal : 0,12 detik
v. Gelombang QRS normal : 0,08 detik.
Kesimpulan
i. Gastroenteritis Akut
ii. Hipertensi grade II
Diagnosa Banding
V. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa:
i. Tirah baring
ii. Diet lunak
Medikamentosa:
i. IVFD RL 40 tetes/ menit iv. Amlodipine tab 1 x 2.5 mg p.o
ii. Ceftriaxone 1 x 2 mg IV
iii. Hyoscine Butylbromide tab 1 2 x 10 mg. p.o
i.Melakukan pemeriksaan kultur feces dan tes sensitivitas jika tidak ada
pembaikan.
FOLLOW UP (26/4/2013)
S : Pasien masih diare warna merah, pasien mengaku makan buah semangka
merah sebelumnya. Mual muntah ( - ), pusing ( - )
O :
PF : Kesadaran compos mentis,
: TD 110/80 mmHg
: N 80x/menit
: RR 20x/menit
: S 36,9oC
Kulit : sawo matang,bersih, hiperpigmentasi ( - ), ptekiae (- )
Mata : Sklera Ikterik ( -), Konjunctiva Anemis ( - )
Telinga : Bersih, deformitas ( - )
Hidung : Simetris ( - ), Inflamasi ( - ), hiperemis ( - )
Bibir : Kering ( - )
Tenggorokan : Tonsil/Faring hiperemis ( - ) T1/T1, Inflamasi ( - )
Leher : pembesaran KGB ( - ), pembengkakan kelenjar tiroid ( - )
Thorax
i. Paru-paru
Inspeksi : Simetris, retraksi ( - )
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru-paru, kanan dan kiri,
depan dan belakang
Palpasi : Fremitus ( + ), merata di kedua lapang dada, depan dan
belakang
iii. Abdomen
Inspeksi : datar, bekas parut ( - )
Perkusi : Timpani di seluruh quadran
Palpasi : Lienomegali ( - ), Hepatomegali ( - ), Nyeri tekan ( - )
Auskultasi : Bising usus meningkat (+) 7 x/menit