PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
TATAKARYA
Jl.RayaTatakarya No.712KecamatanAbung Surakarta KodePos 34581,
E-mail ( Puskesmas712@gmail.com )No.Tlpn 082375956983
Pernyataan Menolak Melanjutkan Pengobatan
Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamim :
Pekerjaan :
Alamat :

Hubungan keluarga dengan pasien :

Dengan ini menyatakan menolak melanjutkan pengobatan terhadap pasien, yaitu :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Diagnosa :

Atas segala resiko yang dapat terjadi terhadap pasien tersebut di atas dan telah
di jelaskan oleh dokter/petugas jaga, keluarga sudah mengerti sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sadar, apapun bentuk resikonya
akan saya tanggung sepenuhnya, dengan tidak melakukan tuntutan apapun
terhadap pihak Puskesmas perawatan Tatakarya Kecamatan Abung surakarta.
Tatakarya,.....................
Mengetahui :
Petugas jaga Perawtan Tatakarya Yang membuat pernyataan
Kecamatan Abung surakarta

( )
Saksi-saksi

1....................... : ( )

2....................... : ( )

3....................... : ( )