LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn H
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 55 thn
Alamat : Jln. Handil Berasau Rt.14
Pendidikan : Lulusan SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Dayak
Tanggal Masuk RS : 30 - 01 - 2017
Diagnosa Medis : Hernia
No.RM : 113629
Tanggal Pengkajian : 31-01-2017

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 53
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Handil Berasau Rt.14
Hubungan dengan Klien : Istri
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada bagian kemaluan, pasien merasakan ada benjolan
pada bagian bawah (Pre Operasi), pasein merasa masih ada nyeri setelah
dilakukan operasi. (Post Operasi).

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk rumah sakit klien merasakan ada benjolan dibagian kemaluan
lalu di bawa ke rumah sakit Dr.H. Soemarno Sasroatmodjo dan di lakukan
perawatan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun sebelum ini, dan juga tidak
pernah merasakan sakit sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak pernah menderita atau mengalami penyakit yang sama
seperti yang diderita pasien

5. Riwayat Tumbuh Kembang

Tidak ada

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
TTV:
TD : 130/90 mm/hg
N : 88 x/menit
R: 16 x/menit
S: 36,4 C
Tingkat Kesadaran : composmentis
2. Kulit
Keadaan kulit pasien terlihat berwarna kuning langsat, tekstur kulit nya
terlihat bersih dan kenyal, turgor kulit normal, teraba hangat berwarna
kemerahan, Tampak luka jahitan pada bagian kuadran kanan bawah perut.

3. Kepala dan Leher

Keadaan kepala pasien simetris tidak ada pembesaran vena jugolaris,
kebersihan pada kepala terlihat bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
kelenjar limfe, dan tidak ada kelenjar getah bening, pasien bisa menggerakkan
kepalanya dengan sempurna

4. Penglihatan dan Mata

Keadaan penglihatan pasien berfungsi dengan baik, tidak ada penggunaan alat
bantu penglihatan, konjungtiva anemis tidak ada, skelera berwarna putih
keruh tidak ikterik, tidak ada kelainan pada bola mata pasien.

5. Penciuman dan Hidung

Fungsi penciuman baik, bentuk hidung tidak mengalami perubahan, tidak ada
sumbatan pada hidung, polip,tidak ada peradangan maupun keluar darah dari
hidung.

6. Pendengaran dan Telinga

Tidak ada darah keluar dari telinga, tidak ada gangguan pendengaran, tidak
ada nyeri tekan pada telinga, tidak ada kelainan bentuk telinga.

7. Mulut dan Gigi

Mukosa mulut normal, tidak ada gangguan menelan, mulut terlihat bersih,
tidak ada peradangan mulut maupun gangguan lainya, gigi masih berfungsi
dengan baik.
8. Dada
a. Jantung
Inspeksi: kebersihan dada tidak ada lesi atau luka, pergerakan dada
tampak simetris tidak ada terdapat sianosis, tidak ada retraksi
dinding dada, ikutus cordis tidak terlihat
Palpasi : ikutus cordis teraba
Perkusi : pekak/redup
Auskultasi : bunyi napas vesikuler, bunyi jantung s1, s2 reguler
TD : 130/90 mm/hg
N : 88 x/menit
R: 16 x/menit
S: 36,4 C

b. Paru
Inspeksi :Dada pasien tanpak bersih, tidak ada kotor yang menempel,
bentuk dada simetris frekuensi pernafasan 20x/mernit, tidak
ada luka atau perdarahan, tidak ada penggunaan otot nafas
tambahan, tidak ada batuk.
Palpasi : Taktil fremitus paru kanan dan kiri sama, tidak terdapat
nyeri dada, CRT < 3 detik
Perkusi : sonor paru kanan dan kiri
Auskultasi : Bunyi nafas pasien veskuler

9. Abdomen
Infeksi : Bersih tidak ada kotoran yang menempel, bentuk abdomen
simetris, tidak ada asites, tidak ada terdapat luka/perdarahan
Auskultasi : Peristaltik usus 10x/menit
Palpasi :Bunyi Tympani
Perkusi : Tidak ada distensi, tidak ada distensi abdomen
 10. Genetalia dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki, ada keluhan dan kelainan pada anatomi dan
fungsi sistem reproduksi pasien. Ada benjolan di daerah skrotum

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Pasien bedrest total 24 jam untuk menghilangkan efek anastesi

Skala kekuatan otot :
D S

5555 5555
4444 4444

SKALA NILAI KETERANGAN

Normal 5/5 Mampu menggerakkan persendian
dalam lingkup gerak penuh, mampu
melawan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahanan penuh
Baik 4/5 mampu menggerakkan persendian
dengan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahanan sedang
Sedang 3/5 hanya mampu melawan gaya gravitasi
Buruk 2/5 tidak mampu melawan gravitasi
Sedikit 1/5 kontraksi otot dapat di palpasi tanpa
gerakan persendian
Tidak Ada 0/5 tidak ada kontraksi otot

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi,Sosial dan Spritual

1. Aktivitas dan latihan (di Rumah dan di RS)
Di rumah : Pasien mengatakan dapat memehami keadaanya sekarang,
tetapi iya masih belum memahami tentang ia derita secara
khususnya.
Di RS :Hanya menggerakkan anggota tubuh tempat tidur, tidak ada
aktivitas yang berat pada pasien
2. Istirahat dan tidur (di Rumah dan di RS
Di rumah : pasien dapat beristirahatdengan baik, tidur 1-2 jam/hari,
tidur malam 6-7 jam/hari
Di RS : Pasien tidak mengalami gangguan tidur, pasien dapat
beristirahat tidur siang 1-2 jam/hari, tidur malam 6-7 jam/hari

3. Personal Hygiene
Di rumah : Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, dengan keramas dan
gosok gigi.
Di RS :pasien hanya beraktivitas dikamar, tidak ada gangguan aktivitas

4. Nutrisi
Di rumah : pasien makan teratur frekuensi 3-4 x/hari, porsi makanan 1
pring, minum 7-8 gelas/hari.
Di RS :tidak ada gangguan makan, diet yang diberikan ialah nasi biasa

5. Eliminasi
Di rumah : Pasien mengatakan BAK dirumah 2-3 x/hari konsistensi urien
berwarna kuning tidak nyeri, pasien BAB 1-2 x/hari dengan
konsistensi feses berwarna kuning kecoklatan.
Di RS :Pola BAB dan BAK mengalami gangguan, mengalami
perubahan pola eliminasi dikarenakan pasien mengeluh sakit
abdomen bawah bagian kiri

6. Seksualitas
Pasien mengeluh seksualitas nya menurun dikarenakan merasakan sakit pada
abdomen bawah bagian kiri.

7. Psikologis
Pasien menunjukkan keinginan untuk sembuh dari penyakitnya, dan juga
 pasien tahu akan kondisi yang sedang dialaminya.

8. Sosial
Hubungan pasien dengan orang terdekatnya cukup baik, komunikasi terlihat
lancar dengan orang sekitar.

9. Spiritual
Pasien sangat mempercayai agamanya dan yakin penyakitnya akan sembuh.

E. Data Fokus
Data subjektif
Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut bagian bawah, pasien merasakan ada
benjolan pada perut bagian bawah. (Pre Operasi)

Data objektif (Post Operasi)

Inspeksi :Kesadaran composmentis, wajah tampak pucat, keadaan lemah,
Palpasi :Turgor kulit normal kembali <2 detik, tidak ada masa maupun
benjolan, ada lipatan-lipataan di kulit pasien.
Perkusi :Bunyi paru sonor, bunyi jantuk pekak
Auskultasi :Bunyi nafas normal, Bunyi jantung s1, s2

F. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Golongan Darah O Rh (+)
PT 10,8 detik 10 16 detik
APTT 42,5 detik 27 42 detik
INR 1,0 0,7 1,4
Kalium (K+) 3,4 mmol/L 3,5 5,5 mmol/L
Natrium (Na+) 137 mmol/L 135 145 mmol/L
 Clorida (Cl+) 97 mmol/L 96 106 mmol/L
Creatinine 0,8 0,170 1,500
Urea 30 21,00 53,00
Glukosa 96 0,000 200,0
Albumin 3,8 3,500 5,500

G. Terapi Farmakologi
Skintes ceftriaxon
Amiodipin 10 mg dengan 2-3 sedikit makan air (DM)

ANALISIS DATA

Nama Klien :Ny S

No RMK :113555
Hari/tanggal :25/1/2017

No DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS:
- Pasien mengeluh nyeri pada
kemaluan
- Pasien mengeluh pusing kepala

P: ketika bergerak
Q: Seperti di tusuk
R: Di bagian kemaluan Nyeri Akut
S :Skala 6 mengganggu aktivitas (00132) Agen Cedera
T : Terus menerus Buku nanda Biologis
international
DO: 2012-2014 hal
- Pasien tampak mengeluh 604)
kesakitan
- Pasien tampak lemah
TTV
TD : 130/90 mm/hg
N : 88 x/menit
R: 16 x/menit
S: 36,4 c
DS:
- Pasien merasa gugup sebelum di
operasi

DO:
- Wajah pasien tampak pucat
- Pasien gelisah sebelum masuk
ruang operasi

TTV Penyakit kritis,

TD : 130/90 mm/hg Ansietas takut akan
N : 88 x/menit (00146) buku kecatatan /
R: 16 x/menit nanda kematian
S: 36,4 c internasional perubahan peran
2012-2014 hal 445 sosial dan ketidak
mampuan yang
permanen
 DS:
- Pasien mengatakan masih merasa
nyeri setelah operasi

DO:
- Wajah pasien tampak pucat
- Pasien tampak meringis kesakitan

TTV
TD : 130/80 mm/hg
N : 88 x/menit Resiko injury Tingkat kesadaran
R: 20 x/menit (00183) pasien
S: 36 c Buku Nanda
Internasional
Hasil Lab 2012-2014 hal 598
Wbc :7,8
Hgb :12,9
Rbc :4,78
Hct :37,0
Plt :178

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Ansietas berhubungan dengan Penyakit kritis, takut akan kecatatan / kematian
perubahan peran sosial dan ketidak mampuan yang permanen
3. Resiko injury berhubungan dengan Tingkat kesadaran pasien
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny s Usia : 45 Thn

No RMK : 113555 Dx Medi : ISK
Hari/tanggal : 25/1/2017

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

o Keperawatan
1 Nyeri akut Tujuan nyeri dapat 1. Kaji skala nyeri 1. Mengetahui keadaan
berhubungan teratasi dengan dengan P, Q, R, S, nyeri pasien
dengan agen kriteria hasil: T.
cedera biologis - Nyeri berkurang 2. Ajarkan teknik 2. Mengurangi
- Wajah klien tidak relaksasi, dan ketegangan,
lagi lemas mengompres perasaan lebih
3. Anjurkan pasien nyaman
istirahat di tempat 3. Untuk mengurangi
tidur. indikasi nyeri
4. Atur posisi klien 4. Untuk mengurangi
senyaman nyeri
mungkin. 5. Untuk mengurangi
5. Kolaborasi tenaga nyeri
kesehatan lain
dengan pemberian
obat.
2 Ansietas NOC: rasa cemas 1. Gunakan 1. Untuk mengetahui
berhubungan dapat terkontrol identifikasi dan tingkat cemas pasien
dengan Penyakit dengan kriteria hasi: pendekatan
kritis, takut akan pasien kooperatif komprhensip
kecatatan / mampu 2. Jelaskan semua 2. Untuk mengurangi
kematian mengidentifikasi dan prosedur yang rasa cemas
perubahan peran mengendalikan cemas akan dilakukan
sosial dan dengan bahasa tubuh 3. Orientasikan 3. Untuk
ketidak yang tenang dan tanda kamar operasi dan menghilangkan rasa
mampuan yang vital normal team bedah cemas
permanen 4. Dampingi pasien 4. Agar merasa nyaman
selama dikamar
 operasi dan
ciptakan
kepercayaan yang
nyaman 5. Untuk
5. Kolaborasi menghilangkan rasa
pemberian sedatif cemas
terapi

3 Resiko injury Untuk mengontrol 1. Sediakan 1. Untuk meningkatkan

berhubungan resiko injury dengan lingkungan rasa nyaman pasien
dengan Tingkat kriteria hasil: nyaman aman
kesadaran pasien Pasien terbebas dari 2. Memasang side 2. Menghindari pasien
cedera pasien raill tempat tidur dari cedera
komunikatif dan 3. Hindari dari 3. Meminimalisir
kooperatif perabot yang resiko cedera
berbahaya
4. Lindungi arah 4. Meminimalisir
gerakan dan jangan resiko cedera
lawan gerakan
pasien
5. Rangsang pasien
untuk meningkat
kesadaran ke
compos mentis