Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI No.77/V SENYERANG
KECAMATAN PENGABUAN
Alamat : Desa Mekar Jati, Parit 14 Sungai Nibung

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MURID


SD NEGERI No.77/V SENYERANG
KEC. PENGABUAN
TAHUN AJARAN 2015/2016

I. CALON MURID
Nama :.
Tempat & Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Asal Sekolah TK :
Tinggi Badan :
Berat Badan :

II. ORANG TUA/WALI MURID


a. AYAH
Nama :
Umur :
Agama :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

b. IBU
Nama :
Umur :
Agama :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

Catatan : Mekar Jati, Juli 2015


Lampirkan : Orang Tua/Wali
1. Akte Kelahiran
2. KK

Anda mungkin juga menyukai