S E BAKN Tgl.

26 APRIL 1983
No. 8/se/1983

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

SETWILDA TK.I/DINAS/DIREKTORAT/
LEMBAGA TK.I/KAB/KODYA DT.II
..

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. N ama :
2. NIP :
3. Pangkat/golongan ruang :
4. Jabatan :
5. Satuan organisasi :
6. Tanggal lahir :
7. Jenis kelamain :
8. Agama :
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTERI / SUAMI
TANDA
TANGGAL TANGGAL KET
No NAMA LAHIR PERKAWINAN
ALAMAT TANGAN
ISTERI/SUAMI
1 2 3 4 5 6 7

B. A N A K

JENIS TANGGAL
No NAMA NAMA IBU/AYAH KET
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6

Mengetahui Hormat saya,

Atasan Langsung,

(_________________________) (________________________)
NIP. NIP.