DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama :
PENUNDAAN PELAYANAN No. RM :

Tgl. Lahir : Laki-laki Perempuan

Tgl : Jam :

Ruangan / Poliklinik : Dokter yang mengirim :

Jenis Pelayanan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Pasien Sendiri,
Keluarga,
Penanggungjawab Pasien

Nama : ..
Alamat : ..
No. Identitas : ..

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang penundaan pelayanan tersebut diatas
dikarenakan :
Kerusakan Alat
Kondisi Umum Pasien
Penundaan Penjadwalan
Pemadaman Instalasi Listrik

Maka dengan ini saya Setuju untuk dilakukannya Penundaan Pelayanan tersebut diatas dengan alternatif yang
diberikan sebagai berikut :
Dijadwalkan ulang dan menjadi prioritas
Jadwal yang akan datang : .
Dirujuk ke layanan kesehatan lain, ke .
Dikembalikan kepada dokter pengirim

Jakarta, Jam..
Menyetujui,
Pasien / Keluarga Pasien Mengetahui DPJP Pemberi Informasi

( . ) ( . ) ( . )

Rev.I/III/2014/RM-023i/RI